吳素華，張 浩，郭曉東，冉 偉，劉成瑩

重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶 400010

食管胃靜脈曲張破裂出血往往發(fā)病迅猛，是肝硬化門靜脈高壓患者的主要死因之一。據(jù)報道，門靜脈高壓癥患者約50%會發(fā)生靜脈曲張破裂出血[1]，首次出血致死率可達20%～30%[2]，再次發(fā)生出血的致死率可達58%[3]。 采取何種措施及時有效地控制出血,成為臨床急診搶救的治療關鍵。目前臨床上普遍采用內(nèi)鏡下套扎、硬化劑注射及組織膠注射治療食管胃靜脈曲張破裂出血。

組織膠的特性是快速固化，因此可以應用于曲張靜脈的栓塞治療。傳統(tǒng)“三明治” 夾心方法中的預充介質為碘油及高滲葡萄糖，前者有致異位栓塞的風險，后者有造成堵針、阻塞孔道及滯針的弊端。本科室目前應用改良“三明治”夾心(聚桂醇-組織膠-聚桂醇)注射法治療胃靜脈曲張破裂出血，既增加了曲張靜脈完全閉塞的可能性[4]，又可減少組織膠的用量，降低異位栓塞的風險；同時可縮短組織膠注入時間，減少堵針情況的發(fā)生[5]，從而高效、高質量地完成治療過程，提高治療成功率，減少手術并發(fā)癥。使用的組織膠可選用貝朗膠、Glubran2外科膠、康派特國產(chǎn)膠，硬化劑為天宇公司生產(chǎn)的聚桂醇注射液，注射針為奧林巴斯23G注射針。而內(nèi)鏡下套扎治療主要用于食管靜脈曲張。本研究總結了2019年1月1日至2019年12月31日于本科室行胃鏡下治療的375例肝硬化伴食管胃靜脈曲張患者的護理體會?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月1日至2019年12月31日于本科室住院治療的患者375例,臨床證實為肝硬化伴食管胃靜脈曲張,排除內(nèi)鏡下治療禁忌證。曲張靜脈的記錄及分級標準、治療方法、療效判定標準均采用中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡學分會制定的“消化道靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案” 。其中男271例,女104例,年齡24～83歲,平均54.06歲 。乙型肝炎肝硬化307例，酒精性肝硬化65例，丙型肝炎肝硬化2例，原發(fā)性膽汁性肝硬化1例。375例患者中205例患者存在胃靜脈曲張。食管靜脈曲張分級重度(GⅢ,曲張靜脈D1.0或以上，串珠狀、結節(jié)狀或瘤狀)191例,食管靜脈曲張分級中度(GⅡ，曲張靜脈D1.0，迂曲隆起)172例。食管胃靜脈曲張(GOV)分為GOV1和GOV2型，Ⅰ級(小的或非融合的GOV,血管直徑<5 mm)7例,Ⅱ級(大的或融合的GOV,血管直徑≥5 mm)198例。采用單獨套扎術172例，采用連續(xù)套扎聯(lián)合改良“三明治”夾心組織膠注射法203例，375例患者均為擇期內(nèi)鏡下治療。

1.2方法

1.2.1治療方法的選擇 對單純食管靜脈曲張者，僅采用套扎方法治療。對于同時有食管胃靜脈曲張曲張者(GOV1、GOV2型)，采用先組織膠注射后套扎的治療方法。

1.2.2曲張靜脈套扎術 曲張靜脈套扎術的方法主要采用連續(xù)套扎方法,套扎6～12環(huán)。術后3～4周行第1次內(nèi)鏡復查,判斷療效。

1.2.3“三明治”夾心注射法 選擇23G注射針，根據(jù)靜脈的大小選擇針尖長度(6 mm和4 mm)，預先使用聚桂醇2～3 mL充滿注射針腔。待手術醫(yī)生在內(nèi)鏡下選擇好目標曲張靜脈注射點，用注射針刺入目標曲張靜脈后，快速地將組織膠(0.5～1.5 mL)連同預充的聚桂醇經(jīng)注射針推入治療的目標靜脈，再快速推入聚桂醇2～4 mL將組織膠全部注入曲張靜脈以封堵注射針眼。

1.2.4療效判斷標準 顯效:食管靜脈曲張GⅢ變?yōu)?GⅡ以下,同時紅色征消失;有效:食管靜脈曲張 GⅢ變?yōu)?GⅡ以下或僅紅色征消失。顯效:胃靜脈曲張團狀或結節(jié)狀變?yōu)樗鳡畈⒖s小>50%或消失;有效:胃靜脈曲張有所縮小,但不足50%[6]。

2 結 果

375例患者經(jīng)內(nèi)鏡下治療后,第1次復查提示顯效者34例，有效者271例，有效率81.3%(305/375)。本組病例出現(xiàn)的并發(fā)癥有胸痛121例(32.3%)、發(fā)熱19例(5.1%)，術后2周內(nèi)再出血6例(1.6%)，無穿孔、肝性腦病及異位栓塞發(fā)生。

3 討 論

3.1術前準備

3.1.1患者準備 術前護士向患者及家屬介紹內(nèi)鏡下手術治療方法及注意事項，幫助患者調整好心態(tài)，緩解患者及家屬緊張焦慮情緒?；颊咝g前禁食、禁飲8 h，完善血常規(guī)、血糖、凝血功能、肝功能、腎功能、心電圖檢查等術前檢查，完善門靜脈CT血管成像(CTV)檢查重點了解有無分流道情況。術前常規(guī)備血以預防術中及術后出血。術前留置靜脈通道，并給予吸氧及連接心電監(jiān)護。更重要的是，配合內(nèi)鏡手術醫(yī)生判斷胃底靜脈曲張程度、范圍、胃內(nèi)血管來源支，確定注射位點和組織膠用量。

3.1.2物品準備 主要物品：治療用胃鏡、內(nèi)鏡下專用一次性組織膠注射針(23G)、注射器、醫(yī)用組織膠、紗布、組織膠、聚桂醇等。

3.2術中配合

3.2.1注射前準備 首先檢測注射針管腔內(nèi)充滿液體的確切量(一般為2 mL)，用注射器抽取聚桂醇2～3 mL，將其中一支注入注射針管腔內(nèi)將其充滿，另一支備用。根據(jù)組織膠的用量(每支0.5 mL)，本科常用量為0.5～1.5 mL，用2 mL注射器抽取并連接充滿聚桂醇的注射針。

3.2.2注射過程中醫(yī)護配合 注射過程中護理配合需注意以下幾點：(1)預先注入注射針的聚桂醇須看到針尖處有液體滴出，確保注射針管腔內(nèi)充滿液體。(2)注射針在內(nèi)鏡手術醫(yī)生的操作下到達目標曲張靜脈注射點后，需先調整合適注射角度并做試刺動作。注射路徑滿意后，立即出針并快速、均勻地推入組織膠，推完組織膠后快速更換備好的聚桂醇注射器，將注射針內(nèi)組織膠全都推入目標靜脈。(3)由于組織膠易凝固，注射全過程不超過20 s。注射完成后立即報告醫(yī)生，迅速退出注射針針尖，以免使血管內(nèi)固化物與注射針一起拔出(即“滯針”)，再次發(fā)生出血[7]。(4)最后注入備好的聚桂醇時需提醒醫(yī)生，緩慢退針，邊退邊推注，確保最后進入靜脈的組織膠封閉針眼。

3.3術后護理

3.3.1常規(guī)護理 囑患者臥床休息 24 h，根據(jù)內(nèi)鏡手術醫(yī)生醫(yī)囑，告知患者禁食、禁飲12～36 h，后續(xù)按照流質-半流質-常規(guī)飲食的原則，逐漸過渡到肝病患者適合的飲食，忌油炸辛辣、粗纖維食物攝入。

3.3.2術后觀察 連接心電監(jiān)護儀，保留靜脈通道，每30 min觀察其神志、生命體征、肢端溫度。術后需立刻告知患者及家屬，術后常出現(xiàn)胸骨后疼痛、惡心等不適，避免出現(xiàn)劇烈嘔吐。若患者術后出現(xiàn)胸痛，立即予曲馬多10 mg肌內(nèi)注射；若出現(xiàn)惡心，則給予肌內(nèi)注射胃復安；若出現(xiàn)發(fā)熱或術后感染，及時輸注抗菌藥物并對癥處理。若出現(xiàn)嘔血、解黑便，應立即告知醫(yī)生并積極配合醫(yī)生予以相關治療(包括輸血、補液、止血、抑制胃酸等)；如患者出現(xiàn)血壓下降、面色蒼白、出冷汗、脈搏細數(shù)等休克表現(xiàn)，應立即搶救，必要時再次內(nèi)鏡干預。

3.4出院指導

3.4.1告知患者及家屬飲食上宜選擇清淡易消化的食物，忌刺激性食物及粗纖維食物攝入，戒煙、酒；指導患者及家屬學會早期識別出血征象，定期門診復查。特別強調要按時再入院進行第2次復查治療的意義和時間(術后1、3、6個月及12個月)。

3.4.2納入慢病管理隨訪 針對此類慢性疾病，科學規(guī)范的管理可以幫助患者樹立信任和提高治療依從性。本科室借助微信等通訊平臺，收集、歸類患者信息，建立便于交流聯(lián)系、醫(yī)護患聯(lián)動的管理方式，可以提高患者就診的便捷性，更好地對患者進行健康指導，并告知相關的醫(yī)療衛(wèi)生知識。

3.5小結 對于肝硬化伴食管胃靜脈曲張的患者，往往由于本身慢性疾病基礎、長期營養(yǎng)狀況差導致自身情況較差，難以耐受外科手術治療。盡管外科手術可有效控制門靜脈高壓性出血，但由于手術本身創(chuàng)傷以及術后肝功能衰竭、肝性腦病等并發(fā)癥，目前大多已被藥物、內(nèi)鏡和介入治療所取代[8]。內(nèi)鏡下組織膠注射治療，有其獨特的優(yōu)勢：借助胃鏡直視治療部位，可實現(xiàn)對目標曲張靜脈準確掌控的目的；改良后的“三明治”夾心注射法安全性及成功率較高，同時治療過程中造成的創(chuàng)傷小，治療效果顯著，可有效治療曲張靜脈破裂出血及達到預防出血的目的；治療費用較外科手術低，減少了患者的經(jīng)濟壓力，使更多的肝硬化胃靜脈曲張患者選擇內(nèi)鏡下治療。

目前，本院常規(guī)采用的是“聚桂醇-組織膠-聚桂醇”三明治夾心注射法，因聚桂醇不易與組織膠混合，可有效將組織膠在注射針管內(nèi)阻隔開來，使醫(yī)用組織膠夾在聚桂醇中間可有效地將醫(yī)用膠全部注入靜脈內(nèi)并封堵針眼。同時聚桂醇等硬化劑可損傷血管內(nèi)皮，促進血栓形成及組織纖維化，加快組織壞死，經(jīng)3～4周時間靜脈逐漸閉塞，而起到止血效果，能有效消除及預防靜脈曲張[9-10]。細致而完善的圍術期護理是保證手術成功的重要因素：術前除了準備相關物品外，還需要通過心理疏導緩解患者的緊張情緒；術中護士需與醫(yī)生密切配合，調整到最佳注射角度，避免空氣栓塞，注射完畢后注射針不宜自內(nèi)鏡鉗道直接拔出，應同內(nèi)鏡一起退出后將注射針前端剪斷后拔出注射針；術后需密切觀察患者生命體征，并通過心理疏導緩解患者及家屬的焦慮情緒。術后疼痛為最常見的術后表現(xiàn)，若患者出現(xiàn)明顯疼痛，應及時給予陣痛處理。

綜上所述，內(nèi)鏡下食管胃曲張靜脈治療為手術風險較大的內(nèi)鏡手術之一，改良“三明治”夾心組織膠注射術可增加曲張靜脈栓塞成功率，降低異位栓塞的可能，減少治療費用。細致而全面的圍術期護理不僅保證手術順利，還能夠提高患者生活質量。手術過程復雜，難度大，需要醫(yī)護密切配合。為提升助手護士的操作水平，建議施行助手護士考核。