評論者：孫艷武（福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院結直腸外科，福建福州，350001；E-mail：sunyanwu83@sina.com）DOI:10.19668/j.cnki.issn1674-0491.2020.05.023

［文獻來源］CALMELS M,COLLARD M K,CAZELLES A,et al.Local excision after neoadjuvant chemoradiotherapy versus total mesorectal excision:a case-matched study in 110 selected high-risk patients with rectal cancer[J].Colorectal Dis,2020.doi:10.1111/codi.15323.

背景：本研究是一項長達十年的研究經(jīng)驗總結，研究對象是局部進展期（T3～T4和/或N+）中低位直腸癌新輔助放化療（radiochemotherapy，CRT）后擬診完全或近完全緩解后的患者，比較了經(jīng)過選擇的前述患者中的高危病例（老年患者和/或有嚴重的合并癥和/或腹會陰聯(lián)合切除的適應證）行局部切除術（local excision，LE）以保留器官與行全直腸系膜切除術（total mesorectal excision，TME）的療效。

方法：將39例CRT后擬診為完全或近完全緩解并行LE的直腸癌患者，按BMI、性別、腫瘤部位、ypTNM分期為參考因素與71例行TME的患者進行配對。比較兩組的手術、腫瘤學和功能學方面的結果。

結果：LE組中，72%（28/39）的患者術后病理學結果為ypT0、ypTis或ypT1N0R0。總體并發(fā)癥方面，LE組發(fā)生率低于TME組【26%（10/39）vs.65%（46/71），P=0.001】。兩組嚴重并發(fā)癥（Clavien-Dindo≥3級）發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義【LE組3%（1/39），TME組4%（3/71），P=1.000】。平均隨訪（63±4）個月（56～70個月），LE組與TME組的局部復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義【5%（2/39）vs.3%（2/71），P=0.601】。LE組6%（2/34）的患者需行永久性造口，TME組為12%（8/68），兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.489）。LE組嚴重低位前切除綜合征發(fā)生率為22%（5/23），TME組為33%（11/33），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P=0.042）。

結論：LE術后推測CRT后可能獲得腫瘤完全緩解的概率為72%。在高?；颊咧?，LE是TME的安全替代方案，具有更好的功能學結局和相近的長期腫瘤學預后。

【評論】TME仍然被認為是中低位直腸癌nCRT后手術治療的金標準。對直腸癌新輔助放化療后實施器官保留策略（包括等待觀察[1]或局部切除[2]），目前仍頗具爭議。在該病例對照研究中，局部切除組與TME組在嚴重的術后并發(fā)癥發(fā)生率、永久性造口率和長期腫瘤學預后方面比較差異均無統(tǒng)計學意義。此外，局部切除組總體并發(fā)癥發(fā)生率較低，術后肛門功能恢復較好。目前對直腸癌新輔助放化療后實施器官保留策略尚存在一些問題值得商榷。首先，術前精準選擇施行局部切除的合適病例至關重要。只有提高術前預測ypT0-Tis或ypT1的準確率，實施器官保留策略才能最大程度保留器官功能，并使患者獲益優(yōu)于TME。該研究中所有病例在CRT后經(jīng)過全面的臨床評估和二次MRI評估，基于局部切除術后的病理結果（ypT0-Tis-T1）推測，二次評估中可能獲得腫瘤完全緩解的概率為72%。其次，實施器官保留策略的另一個關鍵在于術前有效預測ycN0分期[3]。局部切除既切除了放化療后的局部殘留病灶，又能夠通過yT分期的再評估來提高對ypN分期的預測效能。評論者所在團隊的一項前期研究還通過加入PET/CT結合MRI來進一步提高ycN0評估的特異性[4]。再者，患者拒絕補救性TME的可能性較高，且補救性TME術后并發(fā)癥發(fā)生率很高[5-6]。該研究認為，nCRT后的局部切除僅適用于擬診完全或近完全緩解和存在嚴重合并癥（包括老年患者），或腹會陰聯(lián)合切除需行永久性造口，或難以進行完全或次全內括約肌切除的患者。評論者認為，需十分謹慎實施局部切除的器官保留策略，且關鍵在于評估患者原發(fā)病灶和區(qū)域淋巴結有無癌細胞殘留，準確篩選新輔助放化療后完全緩解患者，同時也需要結合患者的肛門功能及是否有強烈的保肛意愿[3-4]。