湛又菁，馬會娟，田永鋒，王云，宋彩萍

(1.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌科，重慶 400037；2.陸軍軍醫(yī)大學(xué) 護(hù)理系，重慶400038；3.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科；4.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院 護(hù)理處)

新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)，以下簡稱“新冠肺炎”，是一種由新型冠狀病毒引起的急性感染性肺炎。流行病學(xué)分析[1-2]顯示，新冠肺炎患者一半患有慢性基礎(chǔ)疾病，主要是心血管和腦血管疾病以及糖尿病，且75%的死亡病例中均合并上述基礎(chǔ)疾病。據(jù)研究[3]報道，41例新冠肺炎患者中，合并糖尿病的患者占20%。當(dāng)糖尿病患者處于感染應(yīng)激狀態(tài)時，會導(dǎo)致胰島素分泌功能下降，糖代謝紊亂，使血糖升高，加重病情。同時糖尿病會引起內(nèi)皮功能障礙，導(dǎo)致感染時免疫反應(yīng)減弱，使新冠肺炎合并糖尿病較單純新冠肺炎患者更易發(fā)展為重癥患者，甚至死亡[4]。因此，建立科室糖尿病護(hù)理小組，對新冠肺炎合并糖尿病患者實施專業(yè)化護(hù)理，可促進(jìn)新冠肺炎糖尿病患者的康復(fù)，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

本組19例新冠肺炎合并糖尿病的患者，其中男11例、女8例；年齡51～68 歲；依據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案》 (試行第七版)中新冠肺炎臨床分型[5]，本組患者中，普通型7例(36.8%)、重型10例(52.6%)、危重型2例(10.5%)。糖尿病病程1周至12年，均為2型糖尿病，其中5例患者采用注射胰島素治療，其余患者均采用口服降糖藥控制血糖。2例患者伴有糖尿病周圍神經(jīng)病變、3例患者伴有高血壓、1例為腎移植術(shù)后、1例患者伴有腦梗塞后遺癥。

19例患者就診前均有不同程度的發(fā)熱、氣促、咳嗽、乏力等癥狀，最高體溫達(dá)40.1℃。有3例患者伴明顯肌肉酸痛癥狀，1例患者有腹瀉。均由外院轉(zhuǎn)入我科，入科時患者隨機血糖在10.2～23.5 mmol/L之間，體溫在36.6～39.5℃之間，血氧飽和度在87%～97%之間，有2例患者帶入無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸。胸部CT檢查：19例患者肺部均呈磨玻璃樣變，12例患者肺部炎性浸潤明顯。19例患者在飲食治療以及低流量、高流量、無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸等階梯式氧療的基礎(chǔ)上，給予抗病毒、控制血糖、口服中藥制劑等對癥治療，其中3例患者予輸注恢復(fù)期血漿治療。截至2020年4月13日，19例新冠肺炎合并糖尿病患者均已康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 建立糖尿病護(hù)理小組 由于臨床護(hù)理隊伍是由各大綜合醫(yī)院緊急抽組形成，以重癥監(jiān)護(hù)、感染科、呼吸內(nèi)科等專業(yè)為主，內(nèi)分泌科護(hù)士所占比例較少。作為非內(nèi)分泌?？乒ぷ鞯淖o(hù)理人員，往往缺乏系統(tǒng)的糖尿病?？浦R和技能，對新冠肺炎合并糖尿病患者進(jìn)行專業(yè)的血糖管理和糖尿病相關(guān)知識的宣教是一大挑戰(zhàn)。針對科室收治新冠肺炎合并糖尿病的情況，護(hù)理組迅速采取了以下措施：(1)由一名糖尿病?？谱o(hù)士擔(dān)任責(zé)任組長，牽頭成立新冠肺炎合并糖尿病患者的護(hù)理小組，組員為6名高年資護(hù)士，即稱為“糖尿病小組聯(lián)絡(luò)員”；(2)由內(nèi)分泌科醫(yī)生、糖尿病健康教育師、營養(yǎng)師，與糖尿病小組聯(lián)絡(luò)員共同組建“助力糖友”微信群，在微信群內(nèi)對小組聯(lián)絡(luò)員開展糖尿病專業(yè)知識培訓(xùn)以及定時推送疾病相關(guān)知識；(3)由糖尿病護(hù)理小組組長制定培訓(xùn)計劃，后方醫(yī)院內(nèi)分泌科醫(yī)生、糖尿病健康教育師、營養(yǎng)師擔(dān)任講師，連續(xù)1周每晚安排1次專題講座，共7次，講座內(nèi)容涉及糖尿病臨床表現(xiàn)、糖尿病飲食治療、糖尿病運動治療、低血糖等方面；(4)培訓(xùn)前后，結(jié)合培訓(xùn)內(nèi)容編制問卷對聯(lián)絡(luò)員進(jìn)行糖尿病相關(guān)知識考核，針對考核情況給予個性化指導(dǎo)，以確保聯(lián)絡(luò)員能為新冠肺炎合并糖尿病患者提供專業(yè)的護(hù)理。

2.2 對患者實施精細(xì)化護(hù)理

2.2.1 病情監(jiān)護(hù)重點

2.2.1.1 呼吸功能監(jiān)護(hù) 觀察患者呼吸的節(jié)律、頻率、血氧飽和度的波動，有無氣促、胸悶、呼吸困難等癥狀，12例新冠肺炎合并糖尿病重型及危重型患者采用心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測。患者在靜息狀態(tài)下指氧飽和度下降(指氧飽和度≤93%)、呼吸頻率≥ 24 次/min，是病情加重的明顯指標(biāo)，要高度警惕，尤其是出現(xiàn)胸悶、呼吸困難等癥狀時，應(yīng)根據(jù)病情采取階梯式氧療策略。有3例新冠肺炎合并糖尿病患者入院后均采用面罩氧療，效果不良后出現(xiàn)呼吸困難，指氧飽和度下降，經(jīng)鼻高流量氧療治療2 h后，有2例患者呼吸困難癥狀緩解，指氧飽和度上升至 94%～98%，提示經(jīng)鼻高流量氧療治療有效。另1例患者呼吸困難癥狀進(jìn)行一步加重，復(fù)查血氣分析，氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<150 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，給予采用無創(chuàng)呼吸機輔助治療。治療過程中，保持呼吸機管路通暢，妥善固定面罩，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰，每日動態(tài)監(jiān)測動脈血氣分析，根據(jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)。此患者經(jīng)無創(chuàng)呼吸機治療后5 d，脫機測試一次性通過(脫機指標(biāo)：PaO2/FiO2≥200)，再次經(jīng)面罩氧療2 d，改為低流量鼻導(dǎo)管吸氧，鞏固3 d后，停止吸氧。

2.2.1.2 體溫監(jiān)護(hù) 觀察患者體溫變化，根據(jù)體溫情況及時退熱治療。體溫在37.4～38.5℃之間，予物理降溫，體溫監(jiān)測為4次/d；體溫高于38.5℃時，予藥物降溫，30 min復(fù)測體溫，體溫監(jiān)測6次/d。在護(hù)理過程中要鼓勵患者多飲水，保證每日飲水量達(dá)2500～3000 ml；加強口腔護(hù)理，2～3次/d，口唇干裂者可涂潤唇膏。

2.2.1.3 血糖監(jiān)護(hù) 糖尿病患者感染新型冠狀病毒時，機體處于應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致血糖波動變大，因此血糖監(jiān)測對新冠肺炎合并糖尿病患者治療護(hù)理極為最重要。具體措施包括以下幾點：(1)設(shè)定血糖控制目標(biāo)。65歲以下的普通型新冠肺炎患者，血糖控制目標(biāo)為：空腹血糖6.1～7.8 mmol/L，餐后2 h血糖7.8～10.0 mmol/L；年齡大于65歲、重型或危重新冠肺炎患者，血糖控制標(biāo)準(zhǔn)相對較寬松，空腹血糖7.8～10.0 mmol/L，餐后2 h血糖7.8～13.9 mmol/L。(2)結(jié)合患者情況制定個性化的監(jiān)測方案。住院糖尿病合并新冠肺炎患者常規(guī)血糖監(jiān)測頻次為6次/d(三餐前及三餐后2 h血糖)，血糖達(dá)標(biāo)后予測血糖4次/d(空腹及三餐后2 h)；靜脈輸注胰島素的患者測血糖1次/h，停止胰島素靜脈輸注后改為6次/d；夜間易發(fā)低血糖的患者，加測夜間0點鐘血糖。此外，還應(yīng)及時處理高血糖及低血糖；對血糖超過18 mmol/L患者，及時遵醫(yī)囑予胰島素靜脈滴注，保持血糖下降速度每小時3.9～6.1 mmol/L，防止血糖下降過快導(dǎo)致腦水腫，當(dāng)血糖降到10 mmol/L時改為皮下注射胰島素；對夜間低血糖患者，根據(jù)睡前血糖指導(dǎo)患者補充食物，以預(yù)防夜間低血糖的發(fā)生。

2.2.2 營養(yǎng)支持 飲食治療是糖尿病治療的基礎(chǔ)，也是糖尿病治療過程中最重要的環(huán)節(jié)，而新冠肺炎患者需要攝入足夠的熱量和營養(yǎng)，以提高機體的免疫力。對于新冠肺炎合并糖尿病患者，理想的飲食是既要保證足夠的熱量和營養(yǎng)，又不會引起血糖過高。具體措施：(1)由于醫(yī)院是緊急建設(shè)的新冠肺炎?？漆t(yī)院，未設(shè)立營養(yǎng)科，糖尿病護(hù)理小組組長主動與醫(yī)院保障部門溝通，為新冠肺炎合并糖尿病患者制定糖尿病營養(yǎng)餐，指導(dǎo)配餐人員配餐時注意三大營養(yǎng)素(碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì))的熱量占比，增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和膳食纖維的攝入量，減少食物中糖、鹽和脂肪的含量；(2)送餐時注意定時定量，并特意為糖尿病患者配送低升糖指數(shù)食物，如將早餐中粥換成牛奶，在中餐、晚餐米飯中加入玉米粒等粗糧以減少對餐后血糖的影響；(3)食欲不佳患者放寬飲食限制，根據(jù)患者的喜好配送飲食，采用胰島素控制餐后血糖；(4)重癥且不能進(jìn)食的患者，予胃管注射營養(yǎng)液行腸內(nèi)營養(yǎng)，從而保證機體所需的熱量。定期收集患者的意見，與餐飲保障部門負(fù)責(zé)人溝通，以優(yōu)化糖尿病營養(yǎng)餐。

2.2.3 活動指導(dǎo) 病情穩(wěn)定的患者可以進(jìn)行適當(dāng)運動，這不僅有利于增加肌肉組織對胰島素的敏感性，從而降低血糖，同時有利于促進(jìn)肺功能的恢復(fù)。根據(jù)患者情況循序漸進(jìn)指導(dǎo)患者進(jìn)行床旁站立、原地踏步、四肢伸展等運動訓(xùn)練，運動時間為三餐后1 h，運動時長以患者感覺疲勞為度，最長不超過40 min。長期臥床患者，予協(xié)助床上肢體功能鍛煉和呼吸訓(xùn)練，如縮唇呼吸、腹式呼吸等，每天上、下午各1次，20～30 min/次，以促進(jìn)四肢血液循環(huán)和改善肺部通氣功能。

2.2.4 健康宣教 健康教育是糖尿病治療“五駕馬車”之一，也是糖尿病治療的基礎(chǔ)，可提高患者治療的依從性，有效控制病情[6]。為新冠肺炎合并糖尿病患者建立“糖友之家”微信群，調(diào)動后方力量，通過后方醫(yī)院內(nèi)分泌科醫(yī)生、糖尿病專科護(hù)士與前線糖尿病小組聯(lián)絡(luò)員共同協(xié)作，為患者開展健康知識宣教。宣教的方式包括線上答疑、推送糖尿病及新冠肺炎相關(guān)知識，并在微信群開展糖尿病相關(guān)知識專題講座每周2次。通過聯(lián)合開展線上健康宣教，提高了新冠肺炎患者對糖尿病知識的知曉率及自我管理能力。因多數(shù)患者來自基層社區(qū)，對糖尿病相關(guān)知識缺乏，通過“糖友之家”微信群將患者的糖尿病管理延伸至出院后延續(xù)護(hù)理，目前網(wǎng)上健康宣教與患者提問互動持續(xù)進(jìn)行，有助于對新冠肺炎康復(fù)患者進(jìn)行長期血糖管理。

2.2.5 嚴(yán)格隔離防護(hù) 糖尿病患者抵抗力弱，感染新型冠狀病毒后病情進(jìn)一步加重，尤其在部分危重患者使用激素治療期間，極為容易發(fā)生二次感染合并癥，因此對患者必須實行嚴(yán)格隔離防護(hù)。病室24 h等離子空氣消毒，物體表面采用含氯消毒液擦拭或噴灑。每日為患者配發(fā)醫(yī)用外科口罩，向其講解手衛(wèi)生及佩戴口罩的重要性，并監(jiān)督執(zhí)行。

2.2.6 心理護(hù)理 糖尿病患者由于長期用藥、控制飲食、并發(fā)癥的困擾等，容易產(chǎn)生一些不良心理，加上又遭受新型冠狀病毒的感染，更容易產(chǎn)生焦慮、恐懼、抑郁等情緒。需注意的是情緒波動可影響血糖水平[7]。其中1例患者因丈夫感染新型冠狀病毒剛離世，對生活極度絕望，不愿意配合醫(yī)護(hù)人員治療，餐后2 h血糖高達(dá)22.1 mmol/L，糖尿病聯(lián)絡(luò)員了解到該患者的情況后，加強與其溝通交流，給予關(guān)懷和安慰，提供幫助和照顧，鼓勵患者說出內(nèi)心的感受，并耐心傾聽。1周后，患者情緒開始轉(zhuǎn)變，愿意配合治療。此時糖尿病聯(lián)絡(luò)員再主動向患者講解新型冠狀病毒肺炎和糖尿病的相關(guān)知識，講解治療成功的案例，讓患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，2周后患者血糖控制逐漸達(dá)標(biāo)，22 d后患者康復(fù)出院。

3 體會

19例新冠肺炎患者在住院期間均未出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖、糖尿病酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥。出院前患者血糖控制均已達(dá)標(biāo)，達(dá)標(biāo)時間最短為5 d，最長為11 d?；颊咦≡禾鞌?shù)最短10 d，最長21 d。出院后17例患者依然活躍在“糖友之家”微信群中，同醫(yī)護(hù)人員探討糖尿病相關(guān)問題，13例患者能嚴(yán)格按照血糖監(jiān)測要求定時監(jiān)測血糖，每周將血糖結(jié)果傳到“糖友之家”微信群，以便糖尿病小組聯(lián)絡(luò)員了解其血糖控制情況，聯(lián)絡(luò)員再根據(jù)情況給予相應(yīng)的指導(dǎo)。通過成立糖尿病護(hù)理小組，對新冠肺炎合并糖尿病患者實施精細(xì)化護(hù)理，在護(hù)理過程中，病情觀察是重點，尤其要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)呼吸及血糖的變化；營養(yǎng)支持很關(guān)鍵，既要保證營養(yǎng)以增強抵抗力又不引起血糖過高；健康宣教是基礎(chǔ)，以提高患者對治療的依從性；根據(jù)患者的身體情況制定活動計劃，以促進(jìn)身體機能的恢復(fù)；加強心理護(hù)理，以減少不良情緒對疾病的影響。通過對新冠肺炎合并糖尿病患者實施精細(xì)化護(hù)理以及綜合管理，促進(jìn)患者康復(fù)，收到良好效果，可望為以后的護(hù)理工作提供借鑒。