吳佳蕓,寧麗,湯阿毛
(1.浙江中醫(yī)藥大學 護理學院,浙江 杭州 310053;2.杭州市第一人民醫(yī)院 護理部,浙江 杭州 310006;3杭州市第一人民醫(yī)院 康復科)
據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟[1]報道,至2045年全球糖尿病患者將達到6.93億。糖尿病病程長,并發(fā)癥多,家庭負擔重,在發(fā)達國家有近2/3患者疾病管理不良,我國糖尿病控制狀況更不容樂觀[2]。隨著醫(yī)學模式的不斷發(fā)展,以患者為中心、傾聽患者聲音越來越受到國內外學者的重視。有研究[3-5]顯示,與醫(yī)護人員的評估結果相比,患者自我報告的結局更敏感、更具體。患者報告結局(patient reported outcomes,PROs)這一種新的評價方法,通過評估患者自我報告的與疾病及治療相關的癥狀負擔、心理感受、功能狀態(tài)及生活質量等結局指標,可全面了解患者健康水平[6]。應用PROs評估糖尿病患者的主觀感受,對于監(jiān)測血糖變化、了解患者心理負擔、評價治療效果以及控制并發(fā)癥等方面具有重要作用。因此,本文就國內外糖尿病PROs的臨床應用現(xiàn)狀進行總結,以期為今后開展相關研究提供參考和借鑒。
患者報告結局的研究起源于20世紀70年代,美國食品藥品監(jiān)督管理局(Food and Drug Administration,F(xiàn)DA)為了使術語規(guī)范化,將PROs界定為沒有經(jīng)過醫(yī)護人員或其他人的解釋,直接來自患者的有關健康狀態(tài)的任何方面的信息[7]。PROs可通過口述病史、問卷調查、討論等方式收集,以明確患者對治療和醫(yī)療照護的見解,提高患者就醫(yī)時與醫(yī)療機構全方位、綜合性的互動體驗[8]。2004年,美國國立衛(wèi)生研究院為了PROs理念的臨床落地開始研制患者報告結局信息系統(tǒng)(patient-reported outcomes measurement information system,PROMIS),通過收集各個領域的患者報告結局測量工具(patient-reported outcome measures,PROMs),制定簡短的表格和計算機化的適應性測試,協(xié)助醫(yī)護人員在不同疾病條件下進行比較,以提高測量精確度[9]。
2.1 癥狀負擔
2.1.1 糖尿病癥狀檢查表(diabetes symptom checklist-revised,DSC-R)[10]主要用于測量與2型糖尿病及其潛在并發(fā)癥相關的生理和心理癥狀的頻率和不適感。該量表包含6個維度即高血糖、低血糖、心血管、神經(jīng)病(疼痛和感覺障礙)、心理(疲勞和認知障礙)和眼科,共34個條目。按照5級評分法,從0分(一點也不)到4分(非常多),分數(shù)越高表明癥狀負擔越大和不適感越強。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.76~0.95。雖然該量表有助于了解疾病嚴重程度,可根據(jù)疾病負擔隨時間的變化來評估治療效果,但目前尚未有關于DSC-R的心理測量特性的應用,還需進一步驗證與補充。
2.1.2 糖尿病周圍神經(jīng)病理性疼痛影響量表(diabetic peripheral neuropathic pain impact,DPNPI) 由Brod 等[11]于2015年參照《美國FDA發(fā)布的基于患者報告結局評價方法指南》編制。該量表分為3個主要領域:生理/活動性、睡眠和日?;顒?,采用Likert 5級評分法,得分越低說明疼痛影響較少。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.91~0.96,重測信度為0.84~0.91。此外,由于DPNPI的每個領域都得到了驗證,因此,醫(yī)護人員可以獨立評估糖尿病周圍神經(jīng)病理性疼痛對生理/活動性、睡眠或日?;顒拥木唧w影響,滿足患者的個體需求。
2.2 心理感受
2.2.1 糖尿病困擾量表(diabetes distress scale,DDS) 該量表是由Polonsky等[12]研制的用于評估2型糖尿病患者心理痛苦的工具,包含情緒負擔、醫(yī)生相關痛苦、生活規(guī)律相關痛苦和人際關系相關痛苦4個子量表。所有問題都按6級評分法進行評估,從1分(沒有問題)到6分(非常嚴重問題)。根據(jù)量表平均分確定臨界點,很少或沒有痛苦(<2分)、中度痛苦(2~2.9分)和高度痛苦(≥3分),若存在中等以上的痛苦時,需引起臨床關注。楊青等[13]對DDS進行翻譯、文化調試和信效度檢驗,結果顯示,總量表和4個子量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.842~0.951,可用于我國2型糖尿病患者心理感受評估,并且建議當單個問題得分為2分時,可對此問題進一步探究并提供干預。
2.2.2 糖尿病問題領域問卷(problem areas in diabetes,PAID) 該量表是由Polonsky等[14]研制,旨在作為糖尿病臨床和研究的篩選措施以幫助醫(yī)護人員識別患有高危糖尿病相關痛苦的患者,并圍繞特定問題領域制定干預措施。該量表共包含20個條目,每個條目從0分(無問題)到4分(嚴重問題)不等,分數(shù)越高表示糖尿病困擾越大,總分≥40表示嚴重的糖尿病困擾。該量表的Cronbach’s α系數(shù)≥0.93。此外,有研究者通過比較發(fā)現(xiàn)PAID更關注情感、飲食和糖尿病并發(fā)癥問題,而DDS更關注治療相關痛苦[15]。
2.3 生活質量
2.3.1 糖尿病依賴性生活質量量表(audit of diabetes dependent QOL,ADDQOL) 該量表是為響應英國國家醫(yī)療服務體系白皮書“為患者服務”的宗旨而開發(fā)的,共包含19個條目(總體生活質量評價2個、糖尿病及其治療對患者生活質量的影響17個),涉及家庭生活、社會關系、工作、心理及性生活等多個方面,該量表的Cronbach ’s α系數(shù)為0.85[16]??椎だ虻萚17]對ADDQOL進行翻譯、修訂和信效度分析,將原量表7級評分調整為5級評分,并將量表分為5個維度(運動與休閑、情感、心理感受、家庭生活和飲食),該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.941,能很好地在國內應用。Speight等[18]在ADDQOL的基礎上形成了可用于測量老年人生活質量的ADDQOL-Senior量表,刪除2個條目,同時把“工作生活”換成“精神、宗教生活”。McMillan等[19]在ADDQOL的基礎上,增添了6個條目,形成了青少年專用的 ADDQOL-teen量表。以上量表均有良好的信效度,但目前只有ADDQOL被翻譯成中文版本。
2.3.2 糖尿病生活質量量表(diabetes quality of life,DQOL) 該量表是由糖尿病控制和并發(fā)癥試驗研究小組[20]為了測量1型糖尿病患者日常生活負擔而開發(fā)的,是糖尿病領域中應用最廣泛的生活質量測量工具。該量表包括4個子量表(治療滿意度、糖尿病影響、對糖尿病的擔憂以及社會和職業(yè)的憂慮)和46個條目。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.66~0.92,重測信度為0.78~0.92。丁元林等[21]對DQOL進行漢化和修訂研制出中文版糖尿病生活質量問卷,具有較好的信效度,但個別維度內部一致性較差,若要推廣使用還需進一步探究。
2.4 功能狀態(tài) 糖尿病-39(diabetes-39,D-39)是由Boyer等[22]在查閱大量文獻、與患者和衛(wèi)生專業(yè)人員進行訪談的基礎上研制的用于評估糖尿病患者生理、心理、社會和功能的測量工具。該量表由6個維度,即活動能力、糖尿病控制、焦慮和擔憂、社會和個人負擔和性功能,共39個條目組成,采用7級評分法進行評估,從1分“完全不受影響”到7分“嚴重受影響”,得分越高反映疾病對社會生活和功能狀態(tài)影響越大。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.81~0.93。D-39不僅能解釋對于所有類型糖尿病患者都重要的問題,而且能識別患者對于某些方面無法滿足的需求,使治療途徑更具個性化。
3.1 作為癥狀評估的臨床護理常規(guī) 將PROs納入護理常規(guī),有助于醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)和識別治療過程中容易被忽視的問題。如Khunti等[23]使用自我評估問卷和患者日記追蹤收集低血糖發(fā)作后的自我報告結局,其中包括患者的行為和活動變化。結果發(fā)現(xiàn),在已知的低血糖相關癥狀基礎上,探索識別了糖尿病患者對于低血糖發(fā)作的恐懼;患者往往通過減少胰島素注射,增加攝入量以及加強血糖監(jiān)測來改善低血糖癥狀,這可能會導致患者或醫(yī)療系統(tǒng)的成本增加并阻礙良好的血糖控制,而這一點往往被醫(yī)護人員所忽視。Secnik等[10]將DSC-R作為評價工具探索并收集艾塞那肽治療后的患者報告結局,結果顯示,該藥物雖能減少疲勞和低血糖等癥狀,但胃腸道副作用較多,如惡心、嘔吐等,這給臨床醫(yī)生和患者本身在治療方案的決策上提供了一定參考。綜上所述,PROs可通過篩選和識別糖尿病癥狀、監(jiān)測血糖變化,幫助醫(yī)護人員制訂對糖尿病患者包括癥狀和心理社會的全面干預措施,實現(xiàn)以人為本的護理。
3.2 作為治療效果的評價指標 將患者報告結局與臨床醫(yī)務人員報告資料、生理實驗室指標和護理人員報告資料結合起來形成健康命運共同體,是完善臨床療效評價方案的關鍵。如Nefs等[24]將PROs作為評價指標,比較自我血糖監(jiān)測和實時連續(xù)血糖監(jiān)測對1型糖尿病患者控制低血糖發(fā)生的效果,結果顯示,實時連續(xù)血糖監(jiān)測明顯減少嚴重低血糖的發(fā)生,同時改善糖尿病患者特有的困擾和擔憂。Laurenzi等[25]研究碳水化合物攝入量的監(jiān)測對血糖控制和生活質量的影響,要求1型糖尿病患者對社會生活、心理困擾、活動障礙和飲食限制進行自我報告,協(xié)助醫(yī)護人員區(qū)分具有同等療效的治療方案以及制定更高療效的決策。以上研究肯定了PROs在糖尿病治療中的重要作用,通過評價治療與干預效果,確定最優(yōu)的治療方案,使目標治療途徑更具標準化和個性化。
3.3 制定臨床決策 隨著精準醫(yī)療計劃的啟動,患者報告結局的重要性越來越明顯,以目標為導向的護理,成為制定臨床決策的依據(jù)。如Parchman等[26]將糖尿病共享決策工具集成了PROMs,以此來了解病人的意愿、需求和偏好,從而協(xié)助他們做出個體化的控制目標及治療方案。Gray等[27]在加拿大多倫多的健康小組內研制出PROs移動應用程序,并成功將其融入個人電子健康系統(tǒng),醫(yī)護人員及初級保健提供者可根據(jù)患者在家的記錄跟蹤健康目標進展情況以及為患者制定飲食和運動計劃,改善患者的自我管理,實現(xiàn)醫(yī)患信息共享。Haugstvedt等[28]要求糖尿病患者在診所訪問前完成PAID問卷,當總分≥30時由糖尿病??谱o士會診并提供干預措施,而分數(shù)較低的患者則接受糖尿病護士的定期隨訪,她們往往使用溝通技巧(如積極傾聽、提出開放性問題、回應、總結和就采取的目標和行動達成共識)與患者一起回顧PAID評分并討論所報告的問題領域和困擾,以促進健康行為的改變以及協(xié)助患者做出最佳的決策??傮w而言,利用患者的聲音,不僅可以更好地關注糖尿病患者的個人需求和見解,為治療提供決策支持,而且可以幫助醫(yī)護人員確定醫(yī)療資源利用的優(yōu)先級以獲得最佳的公共健康利益。
4.1 擴充結局評價的內容 PROs是一個龐大的系統(tǒng),已有研究[29]證明,只有通過患者報告才能測量的結構包括日常功能、抑郁、癥狀困擾、治療負擔等。盡管患者報告結局應用領域廣泛,但范圍單一,國內對糖尿病患者的評價仍局限于生活質量以及滿意度,對護理質量、療效、依從性、心理負擔等研究不多。雖然患者報告結局適用于所有患者,但疾病特異性PROMs的缺乏使得針對特定疾病的特定癥狀(如糖尿病并發(fā)癥)的評估不夠完善。因此,建議擴充糖尿病相關結局評價指標,完善糖尿病患者報告結局評價體系,有助于個體資源量化、健康決策支持和分層需求管理。
4.2 謹慎設計和使用PROMs 通過使用PROMs改善糖尿病護理已有數(shù)十年的歷史,并且在文獻中已報道多種經(jīng)驗證的糖尿病PROMs,但對于將哪種PROMs用作臨床實踐的標準部分尚無共識[30]。有研究[31]顯示,雖然對糖尿病患者抑郁癥篩查可改善結局并降低護理成本,但由于假陽性和過度病理化可能導致無意的負面后果,這說明僅靠測量抑郁癥本身并不能保證更好的護理效果。因此,在PROMs的設計中,糖尿病患者是確保PROMs能夠反映和捕捉實際健康狀況的關鍵,他們能根據(jù)自己的特定需求及偏好為PROMs的制定提供見解,從而提高PROMs評估的準確性。
4.3 研制適合我國的患者報告結局評價體系 我國PROs研究尚處于摸索階段,且國內自行設計的糖尿病PROs量表偏重中醫(yī)領域,西醫(yī)較少。對我國糖尿病PROs研究發(fā)現(xiàn),在疾病治療過程中采取的醫(yī)療決策主要依賴于醫(yī)護人員的專業(yè)判斷,后期的療效評估則基于相關的實驗室指標如糖化血紅蛋白和血糖,且目前國內醫(yī)療資源的緊缺以及有限時間的問診及隨訪,使患者的主觀感受常常被忽視。因此,開發(fā)適合我國國情的患者報告結局評價體系有助于了解糖尿病患者需要的治療方案,期望的療效,滿足患者對醫(yī)療服務多樣化和個性化的需求。
4.4 發(fā)揮我國糖尿病??谱o士在患者報告結局評價中的作用 在為糖尿病患者做健康評估時,糖尿病??谱o士需要負責了解患者在治療方面的需求、清楚患者價值觀與偏好、掌握患者疾病進展情況、培養(yǎng)患者與醫(yī)護人員進行有效溝通的能力以及監(jiān)測和促進疾病自我管理。我國在這方面還有很多不足,建議將PROs相關理論的介紹納入糖尿病??谱o士培訓課程,加強糖尿病??谱o士對PROMs的科學使用及結局數(shù)據(jù)的解釋能力,從而獲得高質量的PROs,這不僅能為醫(yī)護人員提供準確的患者信息以指導決策制定,還能推動未來糖尿病領域各項研究的發(fā)展,為糖尿病患者創(chuàng)造更大的福利。