趙華棟 朱勇

(錦州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院，遼寧 錦州 121000)

老年患者肺功能代償能力較弱，在遭受手術(shù)創(chuàng)傷打擊后容易出現(xiàn)肺部并發(fā)癥，直接影響患者病情及預后。本研究探討早期給予老年腹部術(shù)后患者經(jīng)鼻高流量吸氧(HFNC)對呼吸衰竭、肺部感染及肺不張等術(shù)后肺部并發(fā)癥(PPC)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016～2018年錦州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院收治的老年術(shù)后患者80例，其中男53例，女27例，平均年齡(70.10±6.79)歲，28例有吸煙史。入選標準：(1)年齡>60歲，神志清楚，擇期手術(shù)，無過敏史；(2)術(shù)前胸部X線或CT檢查無肺部感染、肺不張及其他呼吸系統(tǒng)疾??；(3)入選患者均為術(shù)后意識轉(zhuǎn)清，自主呼吸恢復且已拔除氣管插管。排除標準：(1)術(shù)后氣管插管、氣管切開患者；(2)術(shù)前合并嚴重心肺功能不全者；(3)因失血或心力衰竭導致循環(huán)功能不穩(wěn)定患者。術(shù)后患者隨機分為對照組40例，試驗組40例，兩組術(shù)前均未使用抗生素，術(shù)后重要診療及護理措施無差異的患者，兩組性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、吸煙史、手術(shù)時間等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法 對照組采用常規(guī)鼻導管吸氧，起始氧流量為3～5 L/min，同時根據(jù)血氧飽和度(SpO2)進行調(diào)節(jié)，連續(xù)氧療3 d，試驗組采用HFNC進行吸氧，起始流量設(shè)置為10～20 L/min，氧濃度30%～40%，儀器由邁思公司生產(chǎn)的HUMID-BM高流量呼吸濕化治療儀，裝置由可精確調(diào)節(jié)氧流量及氧濃度的空氧混合器及專業(yè)溫化濕化器組成，并根據(jù)SpO2進行調(diào)節(jié)，連續(xù)氧療3 d，治療期間患者如出現(xiàn)呼吸衰竭〔吸氧狀態(tài)下動脈血氧分壓(PaO2)<60 mmHg，伴或不伴有動脈血二氧化碳分壓(PaCO2>50 mmHg〕，且呼吸頻率(RR)在30次/min以上，且通過增加氧濃度及吸痰治療均無改善，呼吸困難癥狀逐漸加重，立即給予氣管插管連接呼吸機輔助通氣治療。

1.3觀察指標 (1)記錄兩組患者在術(shù)后即刻、氧療8 h的RR、PaO2、PaCO2、氧合指數(shù)(OI)。(2)氧療8 h后評估患者咳痰難度：5分表示不能自行排痰，需要吸痰；4分表示霧化后能排出痰液；3分表示用力后能咳出；2分表示痰液容易咳出，1分表示排痰無困難。(3)記錄兩組患者在術(shù)后72 h治療期間氣管插管例數(shù)。(4)術(shù)后72 h后行床旁胸部X線或胸部CT檢查，記錄兩組患者肺部感染和肺不張發(fā)生例數(shù)。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)后即刻呼吸指標比較 術(shù)后即刻試驗組RR、PaO2、PaCO2、OI與對照組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

2.2兩組術(shù)后8 h呼吸指標及咳痰難度比較 試驗組RR、咳痰難度指標顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，試驗組PaO2、OI較對照組明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；試驗組PaCO2與對照組比較無明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。

2.3兩組氣管插管、肺部感染及肺不張發(fā)生率比較 試驗組氣管插管、肺部感染、肺不張的發(fā)生率均顯著低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

表2 兩組術(shù)后即刻及8 h呼吸指標及咳痰難度比較

表3 兩組PCC比較〔n(%),n=40〕

3 討 論

PPC使患者病死率升高，住院天數(shù)延長及費用增加〔1,2〕，是僅次于術(shù)后傷口感染的第二大常見的并發(fā)癥〔3〕,隨著人口老齡化的進展，接受手術(shù)治療的老年人也在增多，由于老年患者肺功能代償能力較弱，加之術(shù)后打擊及術(shù)后臥床限制活動，不能有效清除呼吸道分泌物等因素，導致老年患者術(shù)后更容易PPC，如何通過術(shù)后早期干預預防PPC發(fā)生，對于老年患者預后有重要意義。

HFNC作為一種相對較新的氧療方式，與傳統(tǒng)的氧療方式相比，能夠通過對管路內(nèi)流經(jīng)氣體進行加溫加濕，使氣道黏膜上的纖毛保持活躍運動，能更好促進氣道分泌物的排出，還可以節(jié)約人體對吸入外界干冷氣體進行加溫加濕所消耗的熱量〔4〕，HFNC提供的氣體流量可以超過絕大多數(shù)患者主動吸氣的峰流量水平，從而產(chǎn)生流量依賴性的持續(xù)氣道正壓，減少吸氣阻力和呼吸做功，通過含氧氣流的沖刷還可以減少生理死腔的發(fā)生，利于肺內(nèi)氣體交換。

Maggiore等〔5〕通過HFNC與文丘里面罩吸氧進行對比研究發(fā)現(xiàn)，HFNC能夠提供更高的SpO2，顯著提高OI，明顯降低再插管率，但是對PaCO2無明顯差異。Zhao等〔6〕通過對納入了3 459例呼吸衰竭病人的11項研究進行系統(tǒng)性回顧和薈萃分析發(fā)現(xiàn)，HFNC較傳統(tǒng)吸氧能夠減少氣管插管及機械通氣發(fā)生，本研究通過HFNC與傳統(tǒng)鼻導管比較得出類似結(jié)論，對于老年術(shù)后患者早期給予HFNC能夠提高OI，降低氣管插管率，但PaCO2較傳統(tǒng)鼻導管吸氧無明顯差異。林曉婷〔7〕對術(shù)后已經(jīng)出現(xiàn)呼吸功能衰竭患者給予HFNC與無創(chuàng)機械通氣對比發(fā)現(xiàn)，HFNC能夠降低患者呼吸頻率和PaCO2，提高患者SpO2和PaO2，但再插管率無差異，所以筆者認為由于老年術(shù)后患者易發(fā)生呼吸衰竭，所以在術(shù)后出現(xiàn)呼吸衰竭之前早期即給予HFNC治療干預來改善呼吸指標及降低氣管插管率更具有臨床意義。

本研究發(fā)現(xiàn)老年患者腹部術(shù)后早期給予HFNC能夠改善患者呼吸頻率、氧分壓及OI，促進痰液排出，有效避免再次氣管插管，可以有效降低肺部感染及肺不張發(fā)生率，對老年患者術(shù)后肺并發(fā)癥具有預防作用。