宋杰 曲桂玉 林云英 侯姍姍

(濰坊醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，山東 濰坊 261053)

結(jié)腸鏡檢查是腸道疾病發(fā)現(xiàn)和診斷的重要手段，也是診斷結(jié)腸惡性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)和最有效的篩查工具〔1,2〕。腸道清潔對結(jié)腸鏡檢查有至關(guān)重要的作用，腸道準(zhǔn)備不良可延長檢查時間、甚至降低腸道疾病的檢出率，延誤病情〔3,4〕。腸道準(zhǔn)備不良是指在進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查時，應(yīng)用波士頓腸道準(zhǔn)備評價量表(BBPS)，總分<6分或任一結(jié)腸段評分<2分，或應(yīng)用渥太華腸道準(zhǔn)備評價量表(OBPS)時，總分>6分〔5〕。老年人是結(jié)腸鏡檢查的主要人群，占結(jié)腸鏡檢查總?cè)藬?shù)的2/3，且有逐年上升的趨勢〔6,7〕。因老年人胃腸功能差、依從性差等原因，腸道準(zhǔn)備不良發(fā)生率較高。我國成年人在進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查時腸道準(zhǔn)備不良的發(fā)生率為24.6%〔8〕，然而以老年人為研究對象時發(fā)現(xiàn)，腸道準(zhǔn)備不良的發(fā)生率高達(dá)64.98%〔9〕。因此，急需知曉老年人腸道準(zhǔn)備不良的影響因素，采取干預(yù)措施來降低其發(fā)生率。目前，有不少關(guān)于老年人腸道準(zhǔn)備不良影響因素的研究，但其部分研究結(jié)果相悖且尚未發(fā)現(xiàn)做過Meta分析。本研究將對老年人腸道準(zhǔn)備不良的結(jié)果進(jìn)行薈萃分析，全面了解老年人腸道準(zhǔn)備不良的影響因素。

1 對象與方法

1.1檢索策略 使用計算機(jī)檢索中、外文數(shù)據(jù)庫，包括：PubMed、EMBASE、Cochrane 圖書館、Web of science、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、維普網(wǎng)(VIP)。檢索時間為建庫至2019年4月，語種無限制。英文檢索詞為：“bowel preparation”、“cleaning”，“colonoscopy”，“elderly”、“aged”，“risk factor”、“influence factor”；中文檢索詞：“腸道準(zhǔn)備”、“腸道清潔”，“結(jié)腸鏡”，“老年人”，“影響因素”、“相關(guān)因素”、“危險因素”。為防止遺漏，查閱所獲文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

1.2文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究人群為年齡≥60周歲的老年人；②納入按腸道準(zhǔn)備良好(或合格)與腸道準(zhǔn)備不良(或不合格)分組的分析不合格影響因素的文獻(xiàn)；③文獻(xiàn)中對腸道良好與不良有明確的定義；④文獻(xiàn)中給出了OR(95%CI)值或提供數(shù)據(jù)可以計算。排除標(biāo)準(zhǔn)：①文獻(xiàn)類型為綜述的；②數(shù)據(jù)不詳細(xì)、重復(fù)發(fā)表的；③文獻(xiàn)質(zhì)量較差的。

1.3文獻(xiàn)數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評價 利用E-study軟件對檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行篩查。資料數(shù)據(jù)提取內(nèi)容如下：作者姓名、發(fā)表時間、國家、腸道準(zhǔn)備評價標(biāo)準(zhǔn)、樣本含量、影響因素及其OR(95%CI) 值等。納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評估將依照紐卡斯?fàn)?渥太華量表(NOS)來評分〔10〕。此量表包括三大塊8個條目對文獻(xiàn)進(jìn)行評價，總分為9分，得分0～3分、4～6分、7～9分分別判定為低、中、高質(zhì)量。上述操作由2名研究員獨立完成，互相核對，如有分歧將進(jìn)行討論。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 采用RevMan5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，效應(yīng)量選用腸道準(zhǔn)備不良影響因素OR值及95%CI進(jìn)行描述。通過I2統(tǒng)計量評估各效應(yīng)量的異質(zhì)性，若I2>50%，則有異質(zhì)性，選用隨機(jī)效應(yīng)模型，反之則選用固定效應(yīng)模型。運用Z檢驗對合并的效應(yīng)量及95%CI進(jìn)行檢驗，若P<0.05，則合并效應(yīng)量有統(tǒng)計學(xué)意義。納入文獻(xiàn)的敏感性分析將通過剔除對合并結(jié)果影響大的文獻(xiàn)、比較兩種效應(yīng)模型結(jié)果的一致性這兩種方法進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.1納入文獻(xiàn)的基本特征 共檢索出相關(guān)文獻(xiàn)432篇，根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入相關(guān)文獻(xiàn)7篇，若有2篇及以上文獻(xiàn)提及同一個影響因素，則提取該因素，經(jīng)分析提取9個影響因素：年齡、體重指數(shù)(BMI)、糖尿病、飲食類型、腹部手術(shù)、末次排便性狀、便秘、服藥準(zhǔn)確、活動。7篇文獻(xiàn)的質(zhì)量評估結(jié)果顯示，6篇為高等質(zhì)量文獻(xiàn)，1篇為中等質(zhì)量文獻(xiàn)。見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本情況

2.2Meta分析 BMI<30 kg/m2，這個影響因素不存在異質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；腹部手術(shù)、末次排黃水便、便秘，這3個影響因素存在異質(zhì)性，選用隨機(jī)效應(yīng)模型，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；服藥準(zhǔn)確、活動、飲食類型(素食)這3個為保護(hù)因素，存在異質(zhì)性，選用隨機(jī)效應(yīng)模型，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。納入的影響因素年齡、糖尿病分析表明在腸道準(zhǔn)備良好與不良組中<65歲組、<75歲組、有糖尿病史所占比例的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3敏感性分析 對納入分析的9個因素分別采用固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型來進(jìn)行分析，通過觀察兩種模型數(shù)據(jù)差異的大小，判斷結(jié)果是否可靠。結(jié)果顯示2種模型合并的OR值及95%CI結(jié)果接近，表明本研究Meta分析具有穩(wěn)定性。見表3。對存在異質(zhì)性的影響因素作排除分析，剔除對合并結(jié)果影響大的文獻(xiàn)。末次排黃水便、飲食類型由于納入文獻(xiàn)只有2篇，故不作排除分析，分析后發(fā)現(xiàn)各影響因素排除前后結(jié)果相近，提示結(jié)果穩(wěn)定。見表4。

2.4發(fā)表性偏倚 本研究各影響因素均不存在發(fā)表偏倚。見表5。

表3 敏感性分析

表4 老年人結(jié)腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備不良影響因素的排除分析

表5 發(fā)表性偏倚Begg檢驗結(jié)果

3 討 論

有研究〔9，11，13〕表明，高齡是結(jié)腸鏡檢查時腸道準(zhǔn)備不足的獨立危險因素，但是在本研究中，分別以65歲與75歲為分界線分組研究，結(jié)果顯示各組之間結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)差異，此研究結(jié)果與Kim〔17〕一致。這可能是因為與其他人群相比，老年人更容易發(fā)生腸蠕動減慢、依從性差、對指導(dǎo)認(rèn)識不足等因素，所以腸道準(zhǔn)備不良的發(fā)生率較高〔18〕。Kumar等〔19〕為高齡是否是腸道準(zhǔn)備不足的影響因素提出了新的視角，研究者以日常生活活動與行走兩項來評估功能狀態(tài)，結(jié)果顯示日常生活活動困難與行走困難為腸道準(zhǔn)備不足的影響因素，且一項關(guān)于結(jié)腸鏡檢查前運動方案的隨機(jī)對照實驗表明適度活動可以提高腸道準(zhǔn)備質(zhì)量〔20〕，這與本研究結(jié)果一致?；顒硬槐慊虿蛔銓绊懳改c活動，從而減少消化腺的分泌，影響了消化系統(tǒng)的功能，同時也會影響在腸道準(zhǔn)備過程中水的攝入量。而攝入充足的水又是腸道準(zhǔn)備良好的一個保障。在腸道準(zhǔn)備過程中水和瀉藥攝入的不準(zhǔn)確是腸道準(zhǔn)備不良的影響因素，這與Romero等〔21,22〕研究結(jié)論一致。同時，我們應(yīng)該探尋老年人服藥不準(zhǔn)確的原因，可以通過制定相應(yīng)干預(yù)措施來提高腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量。飲食類型為素食的老年人在腸道準(zhǔn)備不良的發(fā)生率明顯低于飲食類型為肉食的老年人，這主要是因為攝入纖維含量較高的食物可以促進(jìn)胃腸蠕動，加快排便速度，減少食物殘渣在腸腔的停留，促進(jìn)腸道清潔。此研究結(jié)果與羅文〔23〕相同。除平時的飲食類型與腸道準(zhǔn)備不良有關(guān)外，在檢查前2 d進(jìn)食低殘留食物與腸道準(zhǔn)備質(zhì)量也有很大的關(guān)系，因納入研究的文章中尚未提到低殘留飲食是腸道準(zhǔn)備的影響因素，所以本研究未對低殘留飲食是否是腸道準(zhǔn)備不良的影響飲食進(jìn)行研究。研究表明〔1,24〕低殘留飲食可以改善腸道清潔。因此，在老年人進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查前應(yīng)該建議其使用低殘留飲食，例如用成品勻漿膳混懸液進(jìn)行飲食準(zhǔn)備，減少腸道食物殘留〔25〕。BMI≥30 kg/m2是腸道準(zhǔn)備不良的影響因素，此結(jié)果與Fayad等〔26,27〕一致。這可能因為肥胖人群存在結(jié)腸運輸延遲及分泌較少的5-羥色胺，從而影響腸道的清潔情況〔28〕。便秘是腸道準(zhǔn)備不足的影響因素，有研究表明，便秘的人群在腸道準(zhǔn)備不良的發(fā)生率比非便秘的人群高2～3倍〔29〕，此結(jié)論與本研究一致。除便秘外，末次排便性狀也將影響腸道準(zhǔn)備的情況，經(jīng)過meta分析得出，末次排黃水便是老年人進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查時腸道準(zhǔn)備不良的影響因素，這一結(jié)果與徐夢輝等〔30,31〕研究結(jié)果一致。因此，老年人在進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查前需詢問并確認(rèn)末次排便的性狀，如果糞便是黃色或者有殘渣時應(yīng)取消結(jié)腸鏡檢查或增加藥量促進(jìn)糞便排出。本研究顯示腹部手術(shù)是腸道準(zhǔn)備不良的影響因素，這可能與術(shù)后腸粘連及腸腔狹窄從而影響腸道排空，引起腸道清潔下降。這一結(jié)果與Cheng等〔30〕結(jié)果不一致，可能是與選取樣本不統(tǒng)一有關(guān)，在本研究納入的文獻(xiàn)中，腹部手術(shù)特指胃/腸道的手術(shù)。研究表明，膽囊切除術(shù)、輸卵管結(jié)扎術(shù)等與老年人結(jié)腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備不良關(guān)系不明顯〔13,32〕。糖尿病不是老年人結(jié)腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備不良的影響因素，這與Serper等〔33〕研究結(jié)果不一致。雖然已有研究證明糖尿病會影響腸蠕動，導(dǎo)致腸道準(zhǔn)備不良，但是此類研究多在西方國家進(jìn)行調(diào)查。由于東西方飲食類型不同等原因，最近的一項meta分析顯示，糖尿病在亞洲人群中并不是影響因素〔2〕。其機(jī)制尚不清楚，所以糖尿病與腸道準(zhǔn)備不良是否真正有關(guān)仍然需要進(jìn)一步的探討。

本研究仍有以下不足。首先，僅針對納入文獻(xiàn)的部分影響因素進(jìn)行合并，由于部分影響因素，例如“護(hù)士巡視次數(shù)”、“社會支持”、“服用三環(huán)類抗抑郁藥物”，僅有一篇文獻(xiàn)提到，無法進(jìn)行分析。其次，納入文獻(xiàn)腸道準(zhǔn)備評價量表應(yīng)用并不統(tǒng)一，可能造成偏倚。最后，本研究沒有納入尚未發(fā)表的文獻(xiàn)，可能存在發(fā)表性偏倚。