金長(zhǎng)雨 高業(yè)蘭 洪靜芳

(安徽醫(yī)科大學(xué) 1護(hù)理學(xué)院，安徽 合肥 230000；2第一附屬醫(yī)院急癥ICU)

呼吸衰竭是呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)的危重癥，是指由于各種原因?qū)е碌姆尾客夂?或)換氣功能?chē)?yán)重障礙以至于難以進(jìn)行正常、有效的氣體交換的疾病，可導(dǎo)致缺氧，且多數(shù)患者可伴二氧化碳潴留，最終可引發(fā)一系列生理活動(dòng)和代謝紊亂。據(jù)統(tǒng)計(jì)〔1〕，呼吸衰竭的死亡率較高，約為5%，在我國(guó)城市居民死亡率中居第3位，而在農(nóng)村居民則位居首位。另有資料顯示〔2〕，呼吸衰竭患者多由于繼發(fā)多器官衰竭(MODS)死亡，在所有呼吸衰竭死亡患者中占比50%～80%，且死亡風(fēng)險(xiǎn)隨著衰竭器官個(gè)數(shù)增多而增加，可知呼吸衰竭患者繼發(fā)MODS和死亡的風(fēng)險(xiǎn)均較高，應(yīng)當(dāng)作為其臨床治療中關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題。近年來(lái)，老年呼吸衰竭的發(fā)生率隨著我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)的不斷加重而逐漸增加，而對(duì)老年呼吸衰竭繼發(fā)MODS的危險(xiǎn)因素進(jìn)行深入分析和探討有利于制定防控對(duì)策，降低死亡率〔3，4〕。鑒于此，本研究特對(duì)130例老年呼吸衰竭患者的臨床資料進(jìn)行回顧，利用Logistic回歸分析模型探討繼發(fā)MODS的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1臨床資料 經(jīng)過(guò)安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批后，對(duì)2016年2月至2018年2月收治的130例老年呼吸衰竭患者的臨床資料進(jìn)行回顧，納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《現(xiàn)代呼吸病學(xué)》中呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕，即呼吸困難、發(fā)紺、存在嚴(yán)重的低氧血癥，需輔助呼吸48 h以上，血氧分壓>60 mmHg，呼吸頻率>28次/min，均為老年患者，即年齡≥60歲，均有完整的臨床資料且接受跟蹤隨訪；排除標(biāo)準(zhǔn)：意外死亡者，伴有嚴(yán)重?zé)齻蚱渌?lèi)型創(chuàng)傷者，呼吸衰竭發(fā)生前即存在MODS者，腦血管意外、藥物中毒、肺梗死等引起的急性呼吸衰竭者。本組患者中男91例、女39例，年齡60～92歲，平均(70.5±5.9)歲，原發(fā)病類(lèi)型：肺炎26例、肺結(jié)核12例、哮喘32例、肺氣腫13例、慢性阻塞性肺疾病(COPD)47例，體重指數(shù)(BMI)：19.0～26.7 kg/m2，平均(22.5±1.2)kg/m2，合并高血壓34例，合并糖尿病22例，合并高脂血癥20例，合并慢性肝炎12例，營(yíng)養(yǎng)不良31例，免疫功能低下33例，有創(chuàng)機(jī)械通氣41例，急性生理學(xué)與慢性健康評(píng)分(APACHEⅡ)8～47分，平均(11.5±2.0)分，代謝性酸中毒57例，呼吸性酸中毒45例，利尿劑應(yīng)用96例。

1.2方法 MODS的判斷方法及分組：參照《多器官功能衰竭診斷中若干基本概念與診斷標(biāo)準(zhǔn)》判斷MODS的發(fā)生情況〔6〕，①心血管衰竭：出現(xiàn)心肌梗死，心源性休克，惡性心律失常，充血性心力衰竭及一過(guò)性心臟停搏等；②肝衰竭：出現(xiàn)黃疸，血清膽紅素>34.2 μmol/L，乳酸脫氫酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶均>正常值的2倍；③腎衰竭：血肌酐>177 μmol/L，尿素氮>10.7 mmol/L，并伴有高鉀血癥或少尿；④中樞神經(jīng)系統(tǒng)衰竭：腦疝形成或昏迷；⑤消化道系統(tǒng)衰竭：上消化道大出血；⑥腦衰竭：動(dòng)脈血氧分壓顯著升高，出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙；⑦凝血機(jī)制障礙：纖維蛋白原與血小板計(jì)數(shù)減少，并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血；⑧胰衰竭：Ranson評(píng)分≥3分，APACHEⅡ≥8分，計(jì)算機(jī)斷層掃描分級(jí)為D、E級(jí)。將發(fā)生2種或2種以上器官衰竭者記為MODS，并將發(fā)生者記為發(fā)生組，將未發(fā)生者記為未發(fā)生組。

危險(xiǎn)因素分析：總結(jié)可能的影響因素，包括性別(女=0，男=1)、年齡>80歲(否=0，是=1)、二氧化碳潴留(否=0，是=1)、肺間質(zhì)纖維化、原發(fā)病類(lèi)型(肺炎=0，肺結(jié)核=1，哮喘=2，肺氣腫=3，COPD=4)、吸煙指數(shù)>400支/年、BMI>25 kg/m2(否=0，是=1)、合并高血壓(否=0，是=1)、合并糖尿病(否=0，是=1)、合并高脂血癥(否=0，是=1)、合并慢性肝炎(否=0，是=1)、營(yíng)養(yǎng)不良(否=0，是=1)、免疫功能低下(否=0，是=1)、有創(chuàng)機(jī)械通氣(否=0，是=1)、氣候劇烈變化(否=0，是=1)、APACHEⅡ(否=0，是=1)>15分、代謝性酸中毒(否=0，是=1)、呼吸性酸中毒(否=0，是=1)、利尿劑應(yīng)用(否=0，是=1)〔7，8〕，進(jìn)行構(gòu)成比之間的差異性比較。將上述可能影響因素作為自變量，將老年呼吸衰竭患者是否繼發(fā)MODS作為因變量，進(jìn)行多因素分析。

1.3觀察指標(biāo) (1)統(tǒng)計(jì)MODS發(fā)生情況及發(fā)生率；(2)對(duì)比發(fā)生組和未發(fā)生組可能影響因素的構(gòu)成比；(3)觀察老年呼吸衰竭繼發(fā)MODS的可能因素、相對(duì)危險(xiǎn)度(OR)及95%可信區(qū)間(95%CI)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS25.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1MODS發(fā)生情況及發(fā)生率 患者出院后隨訪時(shí)間為6～30個(gè)月，平均(18.5±2.6)個(gè)月。共有22例發(fā)生MODS，發(fā)生率為16.92%(22/130)，其中3例(13.64%)心血管衰竭并肝衰竭、4例(18.18%)心血管衰竭并腎衰竭、8例(36.36%)肝衰竭并腎衰竭、2例(9.09%)肝衰竭并腎衰竭并消化道系統(tǒng)衰竭、2例(9.09%)肝衰竭并腦衰竭、1例(4.55%)腦衰竭并凝血機(jī)制障礙、1例肝衰竭并胰衰竭、1例(4.55%)中樞神經(jīng)系統(tǒng)衰竭并腦衰竭。

2.2可能影響因素構(gòu)成比對(duì)比 發(fā)生組和未發(fā)生組性別、原發(fā)病類(lèi)型分布及BMI>25 kg/m2、合并高脂血癥、氣候劇烈變化者構(gòu)成比對(duì)比均未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；發(fā)生組年齡>80歲、二氧化碳潴留、肺間質(zhì)纖維化、吸煙指數(shù)>400支/年、合并高血壓、合并糖尿病、合并慢性肝炎、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能低下、有創(chuàng)機(jī)械通氣、APACHEⅡ>15分、代謝性酸中毒、呼吸性酸中毒者構(gòu)成比均顯著高于未發(fā)生組(P<0.05)，利尿劑應(yīng)用構(gòu)成比顯著低于未發(fā)生組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組可能影響因素對(duì)比〔n(%)〕

2.3Logistic回歸分析 年齡>80歲、二氧化碳潴留、肺間質(zhì)纖維化、吸煙指數(shù)>400支/年、合并高血壓、合并糖尿病、合并慢性肝炎、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能低下、有創(chuàng)機(jī)械通氣、APACHEⅡ>15分、代謝性酸中毒、呼吸性酸中毒均為老年呼吸衰竭繼發(fā)MODS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，利尿劑應(yīng)用是其保護(hù)因素，見(jiàn)表2。

表2 Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

呼吸衰竭的發(fā)生原因多種多樣，常見(jiàn)的有支氣管炎癥、肺炎、肺氣腫、肺結(jié)核、外傷等，危害嚴(yán)重，死亡率高。呼吸衰竭包括兩種類(lèi)型，常伴有呼吸困難、急促、發(fā)紺、精神神經(jīng)癥狀，被認(rèn)為是呼吸內(nèi)科的危重癥〔9～11〕。有研究顯示〔12〕，呼吸衰竭的預(yù)后效果差、死亡率高，均與MODS的發(fā)生存在緊密的關(guān)系，且MODS的發(fā)生是呼吸衰竭患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此控制MODS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是改善此類(lèi)患者預(yù)后效果、降低其死亡率的重要措施。本次研究中顯示，本組130例老年呼吸衰竭患者中MODS的發(fā)生率為16.92%，也證實(shí)老年呼吸衰竭患者中MODS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，危害嚴(yán)重，表明對(duì)此類(lèi)患者繼發(fā)MODS的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析和探討具有其重要性和必要性。

年齡>80歲者身體功能較差，且大多合并有基礎(chǔ)疾病，自身代謝和機(jī)體抵抗力均較差，肝腎等重要臟器功能減弱，再加上呼吸衰竭對(duì)機(jī)體血氧供應(yīng)的損害，使得機(jī)體器官功能受損的風(fēng)險(xiǎn)增加〔13〕；二氧化碳潴留可增加酸中毒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而酸中毒會(huì)誘發(fā)水電解質(zhì)紊亂、循環(huán)系統(tǒng)受損、臟器結(jié)構(gòu)破壞等，增加MODS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；肺間質(zhì)纖維化屬于炎癥性疾病，不僅累及肺間質(zhì)，還會(huì)累及肺泡上皮細(xì)胞、肺血管等，增加機(jī)體促炎癥因子水平的合成和釋放，使得重要臟器受累，增加MODS的發(fā)生概率〔14，15〕，關(guān)于肺間質(zhì)纖維化會(huì)增加MODS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)這一結(jié)論在既往譚清武等〔16〕的研究中也得到證實(shí)(OR=6.701)，但是在此研究中所選取的對(duì)象并非老年呼吸衰竭，而是肺部感染的離退休干部，推測(cè)肺間質(zhì)纖維化可通過(guò)加重炎癥反應(yīng)累及重要臟器，增加MODS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；吸煙越多對(duì)機(jī)體的危害越大，煙霧中含有的焦油、尼古丁等有害成分不僅可引發(fā)腦血管病，還可增加肝臟負(fù)擔(dān)，損傷肝臟結(jié)構(gòu)及功能，可誘發(fā)MODS；合并高血壓/合并糖尿病的患者由于血壓/血糖長(zhǎng)期處于較高水平使得腎臟、心血管系統(tǒng)、腦血管等均可受累，因而MODS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高；合并慢性肝炎者在呼吸衰竭、血氧供應(yīng)不足狀態(tài)下使得肝功能損傷進(jìn)一步加重，可增加肝衰竭和MODS的發(fā)生率〔17〕；營(yíng)養(yǎng)不良患者的抵抗力較差，與有創(chuàng)機(jī)械通氣、免疫功能低下的患者相同，發(fā)生院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)均較高，可誘發(fā)膿毒癥，進(jìn)而增加MODS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；APACHEⅡ>15分意味著患者病情較重，生理學(xué)狀態(tài)較差，整體功能衰退嚴(yán)重〔18〕，則MODS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，既往朱偉棟等〔19〕關(guān)于伴有肺部感染的COPD合并呼吸衰竭患者并發(fā)MODS的危險(xiǎn)因素分析結(jié)果顯示，APACHEⅡ>15分是其重要的危險(xiǎn)因素(OR=3.502)，與本研究結(jié)果相符，分析其中原因?yàn)椋篈PACHEⅡ包括急性生理狀況、慢性健康狀況和年齡3部分，能夠較好地反映患者的生理學(xué)功能，且對(duì)MODS的發(fā)生有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值；代謝性酸中毒、呼吸性酸中毒患者酸堿失衡概率高且程度嚴(yán)重，對(duì)重要臟器的功能可造成嚴(yán)重?fù)p害，因而也可增加MODS的發(fā)生概率。此外，本研究還顯示利尿劑應(yīng)用是老年呼吸衰竭繼發(fā)MODS的保護(hù)因素，分析其中原因?yàn)椋豪騽┑膽?yīng)用能夠減輕水鈉潴留，減輕腎臟、心臟負(fù)擔(dān)，因而能夠降低MODS的發(fā)生概率。

結(jié)合上述結(jié)果，提出老年呼吸衰竭繼發(fā)MODS的針對(duì)性預(yù)防策略：將年齡>80歲、APACHEⅡ>15分者作為重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象，加強(qiáng)重要臟器的保護(hù)性治療，積極控制病情；對(duì)于二氧化碳潴留者給予吸氧支持治療，同時(shí)應(yīng)用促排痰、擴(kuò)張支氣管等綜合療法；對(duì)于肺間質(zhì)纖維化者積極尋找病因，并采用秋水仙堿等實(shí)施抗纖維化治療；對(duì)于吸煙指數(shù)>400支/年者加強(qiáng)健康指導(dǎo)和監(jiān)督，要求戒煙；對(duì)于合并高血壓/糖尿病者積極給予降壓/降糖治療，將血壓和血糖控制在生理活動(dòng)允許的范圍內(nèi)；對(duì)于合并慢性肝炎者積極給予對(duì)癥支持治療，同時(shí)給予保肝藥物以改善其功能；對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良者積極補(bǔ)充蛋白質(zhì)，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，必要時(shí)實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持療法；對(duì)于免疫功能低下者給予免疫功能增強(qiáng)劑，同時(shí)注意預(yù)防院內(nèi)感染，加強(qiáng)膿毒癥和MODS的防控；對(duì)于有創(chuàng)機(jī)械通氣者做好呼吸道管理和院內(nèi)感染的防控；對(duì)于代謝性酸中毒者積極穩(wěn)定水電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒；對(duì)于呼吸性酸中毒者積極給予氧療，同時(shí)控制呼吸衰竭病情，加強(qiáng)氣道管理，控制MODS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。綜上所述，老年呼吸衰竭繼發(fā)MODS的風(fēng)險(xiǎn)較高，且影響因素較多，年齡>80歲、二氧化碳潴留、肺間質(zhì)纖維化、吸煙指數(shù)>400支/年、合并高血壓、合并糖尿病、合并慢性肝炎、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能低下、有創(chuàng)機(jī)械通氣、APACHEⅡ>15分、代謝性酸中毒、呼吸性酸中毒均可增加其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而利尿劑應(yīng)用可降低MODS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，需要結(jié)合上述分析和預(yù)防策略加強(qiáng)對(duì)MODS的防控。