李磊 費(fèi)建東 宋利琴 王韜 聶雙發(fā) 杜園 楊本鑫

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院胃腸外科，河北 張家口 075000)

胃癌是一種常見的腫瘤，根據(jù)2015年中國癌癥報道，我國胃癌發(fā)病率和死亡率位于第二位〔1〕。在我國超過四分之三的患者診斷時已是進(jìn)展期胃癌，即使在發(fā)達(dá)的日韓國家，早期胃癌的診斷率也相對較低。近年來國內(nèi)外研究表明輔助化療降低炎癥反應(yīng)，降低腫瘤標(biāo)志物水平，使患者從中獲益〔2～4〕。新輔助化療是在手術(shù)或放療治療前以殺滅看不見的轉(zhuǎn)移細(xì)胞、縮小癌灶為目的的藥物治療。新輔助化療(NC)在應(yīng)用于食管癌〔5〕、乳腺癌〔6〕的中療效顯著。早期胃癌患者常行手術(shù)切除；對于進(jìn)展期胃癌患者，治療以手術(shù)切除為主，近年來對NC在進(jìn)展期胃癌治療中的應(yīng)用也逐年增加〔7〕。而接受輔助化療后手術(shù)患者的近期療效、近期術(shù)后并發(fā)癥及不良反應(yīng)與直接腹腔鏡手術(shù)的患者的不同之處尚未確定。本研究旨在探討術(shù)前應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)、NC(替吉奧+奧沙利鉑)聯(lián)合腹腔鏡胃癌根治術(shù)的患者近期療效、近期術(shù)后并發(fā)癥及不良反應(yīng)。

1 對象與方法

1.1對象 2017年1月至2018年10月河北北學(xué)院附屬第一醫(yī)院住院的進(jìn)展期胃癌患者195例。根據(jù)患者及家屬是否愿意行術(shù)前腸內(nèi)營養(yǎng)和術(shù)前化療分為兩組，術(shù)前給予腸內(nèi)營養(yǎng)、NC后行腹腔鏡手術(shù)組為NC組91例，男60例，女31例，平均年齡(52.46±10.329)歲，直接行腹腔鏡手術(shù)組為對照組104例，男68例，女36例，平均年齡(52.30±10.287)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合胃癌〔8〕診斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前均經(jīng)胃鏡病理確診的患者；②腫瘤浸潤深度經(jīng)術(shù)前全腹胃鏡、全腹增強(qiáng)CT檢查為T2、T3、T4a，無遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移；③均接受腹腔鏡胃癌根治術(shù)；④未經(jīng)抗腫瘤治療的患者；⑤年齡≥18周歲；⑥知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有其他惡性腫瘤史；②有手術(shù)禁忌證；③不能耐受化療藥物者；④NC組未能完成2個周期化療者。兩組性別、年齡、病理類型、分化程度、腫瘤部位、腫瘤浸潤深度、差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

1.2方法 由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員對患者進(jìn)行問卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括性別、年齡、病理類型、分化程度、腫瘤部位、腫瘤浸潤深度R0切除率(術(shù)后病理標(biāo)本切緣無癌細(xì)胞殘留)。術(shù)后并發(fā)癥：傷口感染、肺部感染、腹腔感染、腸梗阻、吻合口瘺、腸瘺、尿路感染、胃動力障礙等。

1.3治療方案 對照組：給予腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療。NC組：術(shù)前給予整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(瑞素)500 ml，早中晚分三次口服；化療第1天給予130 mg/m2奧沙利鉑靜脈滴注2 h；第1～14天給予替吉奧膠囊40 mg/m2，分兩次口服，3 w為1個療程，術(shù)前共治療2個療程。腸內(nèi)營養(yǎng)和化療后行腹腔鏡胃癌根治術(shù)。術(shù)后所有患者行替吉奧+奧沙利鉑同方案化療6個周期。

1.4觀察指標(biāo) 根據(jù)實(shí)體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)(RECIST)(1.1版)〔9〕進(jìn)行評估，分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、疾病穩(wěn)定(SD)、疾病進(jìn)展(PD)。以CR+PR為有效率，以CR+PR+SD計算疾病控制率。

表1 兩組一般因素比較〔n(%)〕

不良反應(yīng)觀察：美國國立癌癥研究所(NCI)2009年不良事件通用毒性評價標(biāo)準(zhǔn)(CTC)4.0版進(jìn)行分級，分為0～Ⅳ級〔10〕。不良反應(yīng)：血細(xì)胞減少包括血小板、白細(xì)胞、貧血、出血、感染；消化道反應(yīng)包括惡心、嘔吐、腹瀉；肝功能異常包括膽紅素升高、肝酶普升高；腎功能異常包括肌酐增高、蛋白尿、血尿；心功能異常包括心率異常、心肌缺血或梗死、高血壓、心包炎、低血壓；電解質(zhì)紊亂包括高血糖、低血糖、高鈣血癥、低鈣血癥、低鈉血癥、高鈉血癥、高鉀血癥、低鉀血癥；皮膚黏膜反應(yīng)包括口腔黏膜炎、脫發(fā)、皮膚過敏；神經(jīng)毒性反應(yīng)。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行χ2、t、Z檢驗。

2 結(jié) 果

2.1NC組和對照組療效評估 NC組完全緩解10例，部分緩解49例，疾病穩(wěn)定28例，疾病進(jìn)展4例，有效率64.83%(59/91)，疾病控制率95.60%(87/91)；對照組完全緩解4例，部分緩解34例，疾病穩(wěn)定57例，疾病進(jìn)展8例，有效率37.50%(39/104)，疾病控制率92.30%(96/104)，兩組治療療效差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2兩組手術(shù)情況和術(shù)后并發(fā)癥情況比較 術(shù)中先行腹腔鏡探查術(shù)，NC組發(fā)現(xiàn)腹腔鏡廣泛轉(zhuǎn)移者5例，手術(shù)組16例，此21例行開關(guān)術(shù)，其余行腹腔鏡胃癌根治術(shù)，兩組R0切除率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后并發(fā)癥傷口感染、肺部感染、腹腔感染、腸梗阻、吻合口瘺、腸瘺、吻合口梗阻、尿路感染、胃動力障礙比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3兩組化療后不良反應(yīng)比較 兩組在白細(xì)胞減少、血紅蛋白減少、血小板減少、惡心、嘔吐、腹瀉、肝功能損傷、腎功能損傷、食欲減退等不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。所有患者的并發(fā)癥經(jīng)對癥治療后有所改善。

表2 兩組手術(shù)情況和術(shù)后并發(fā)癥情況比較〔n(%)〕

表3 兩組各級不良反應(yīng)比較(n)

3 討 論

近年來，隨著對進(jìn)展期胃癌的深入研究，NC逐漸被應(yīng)用于臨床。臨床研究〔11〕表明術(shù)前化療比術(shù)后治療療效有一定優(yōu)勢，美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)〔9〕指南也推薦進(jìn)展期胃癌可行術(shù)前輔助化療。雖然關(guān)于NC聯(lián)合腹腔鏡治療進(jìn)展期胃癌的研究較多，但多報道在NC聯(lián)合腹腔鏡對進(jìn)展期胃癌的炎癥反應(yīng)、圍手術(shù)期觀察、術(shù)后生存率、無復(fù)發(fā)生存率，臨床有關(guān)NC聯(lián)合腹腔鏡治療進(jìn)展期胃癌患者近期療效、化療出現(xiàn)的不良反應(yīng)、臨床療效中尚未確定。

本研究結(jié)果與相關(guān)研究結(jié)果〔12〕一致?？赡茉驗榛诠δ芘c通路分析，NC組基因高表達(dá)于細(xì)胞因子相互作用及細(xì)胞毒性通路〔13〕。研究表明NC組緩解情況可能與免疫應(yīng)答有關(guān)〔13〕。本研究結(jié)果與相關(guān)研究一致〔14,15〕。術(shù)前化療可使大多數(shù)腫瘤瘤體變小，降低手術(shù)難度，使手術(shù)操作更加方便，提高R0切除率。

本研究與楊立平等〔16〕研究結(jié)果相同。而國外學(xué)者研究表明，圍術(shù)期的腸外營養(yǎng)可降低NC治療進(jìn)展期胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率〔17〕。本研究中NC組術(shù)前一直給予腸內(nèi)營養(yǎng)治療，但并發(fā)癥發(fā)病率兩組比較無差異，可能與納入的樣本量較少有關(guān)。本研究顯示兩組患者治療后不良反應(yīng)發(fā)生比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與以往研究結(jié)果一致〔18〕。本研究中未出現(xiàn)因化療而致死亡患者。

本研究仍存在不足，病例對照組選擇按著患者及家屬意愿，未做到隨機(jī)對照，需要進(jìn)一步完善。且未對患者的長期生存質(zhì)量、生存期和長期并發(fā)癥進(jìn)行隨訪，課題組將在下面的研究中進(jìn)行更深一步的研究。