李云 夏秀麗 徐超 王軍民 梅鵬飛

(1邯鄲市中心醫(yī)院消化內科,河北 邯鄲 056000；2河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院消化內科；3九江學院附屬醫(yī)院消化內科)

胃腸道惡性腫瘤〔1〕病變部位多發(fā)于黏膜層或黏膜下層，且早癌及癌前病變患者多數(shù)無特殊不適。外科手術治療是首選治療方案，但因術后對機體創(chuàng)傷大，恢復較慢，相對而言，微創(chuàng)手術有其突出的優(yōu)點〔2〕。內鏡黏膜下剝離術(ESD)是目前臨床常用的治療方法。但是，對消化道大面積淺表病變及間質瘤的內鏡下治療方法面臨挑戰(zhàn)，因為病變面積大，如何快速又完整地切除成了新的難題。內鏡下經(jīng)多隧道黏膜下剝離術(ESMTD)是在ESD的基礎上發(fā)展來的一項新的技術，在完成大量內鏡微創(chuàng)手術的基礎上，對大面積淺表病變采用多隧道黏膜下剝離術進行治療〔3〕。本研究比較ESMTD和ESD治療消化道早癌及癌前病變的療效及安全性，探討ESMTD和ESD在消化道早癌及癌前病變的治療價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2018年1月于邯鄲市中心醫(yī)院收住院的消化道早癌及癌前病變患者140例。依據(jù)手術方式不同，分為ESMTD組(38例)和ESD組(102例)。兩組在性別、年齡、病灶直徑、病灶部位方面差異沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有臨床可比性。見表1。

表1 兩組基數(shù)資料比較

1.2納入和排除標準 納入標準：(1)患者均由胃鏡、結腸鏡及病理活檢確診為消化道早癌或癌前病變；(2)病變環(huán)周程度≥1/3 w、直徑>2.0 cm；(3)通過染色+放大及超聲內鏡檢查確定浸潤深度〔局限于固有膜表層(m1)、固有膜中層(m2)、固有膜深層或黏膜肌層(m3)或浸潤黏膜下層上1/3(sm1)且臨床無血管或淋巴管轉移征象〕；(4)無其他惡性腫瘤；(5)患者或家屬知情同意。排除標準：(1)合并其他腫瘤；(2)肝臟、心腦腎等嚴重疾患不能耐受檢查和手術治療；(3)遠處及淋巴結轉移；(4)凝血功能異常。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬簽署相關知情同意書。

1.3治療方法

1.3.1主要器械 器械采用電子胃鏡(Olympus GIF-XQ260J)、超聲探頭(UM-3R，頻率為20 MHz)、NM-200L-0421型注射針、Kd-620LR型Hook刀、FD.IU-l型熱活檢鉗、Hx-610·135型止血夾、ERBE-200型高頻電切裝置、APC 300型氬離子凝固器、D-201-11804型透明帽等。

1.3.2術前和術后 患者均由熟練的?？漆t(yī)生操作。術前經(jīng)過普通胃鏡、病理活檢、盧戈液染色等檢查診斷；超聲內鏡提示是否所有病灶局限于黏膜層；術前CT及超聲胃鏡檢查是否見淋巴結轉移。患者術前均禁食、禁水8 h，取左側臥位，以予麻醉、吸氧、心電監(jiān)護等支持。

1.3.3方法 ESD組：在病灶邊緣使用Hook刀進行電凝標記，于病灶標記點外側進行多點黏膜下注射(亞甲藍+腎上腺素+氯化鈉注射液)，將病灶抬起，使之與肌層分離，確定剝離范圍。沿標記點或標記點外側緣應用Hook刀切開病變周圍部分黏膜，用電刀于病灶下方對黏膜下層進行剝離，取出切除病灶。術后常規(guī)頭高腳低位、禁食24～48 h、抑酸、止血、抗感染、補液等治療。

ESMTD組：①標記肛側和口側；②在肛側進行黏膜下注射，沿肛側標記自黏膜至黏膜下進行環(huán)周切開；③在口側進行黏膜下注射，沿口側標記自黏膜至黏膜下進行間斷切開以形成隧道開口；④建立多個隧道至肛側環(huán)周切口，切開隧道間隔；⑤移除口側隧道間相連的黏膜。術后處理同ESD組。

1.4觀察指標 觀察兩組患者術后病灶整塊切除率、根治性切除率、操作時間、住院時間；術后并發(fā)癥：術中出血、遲發(fā)性出血、穿孔等；隨訪3、6、12個月的復發(fā)率及生活質量核心30問卷調查(QLQ-C30)量表評分，評分越高，表示生活質量越好。疼痛程度〔4〕：采用視覺模擬評分(VAS)評估所有患者術后的疼痛程度，總分為0～10分。0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。依據(jù)分數(shù)不同可分為4級：①無疼痛，0～2分；②輕度疼痛：3～5分，可以忍受；③中度疼痛：6～8分，尚可忍受；④重度疼痛：9～10分，不能忍受。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行χ2檢驗、t檢驗。

2 結 果

2.1兩組術后整塊切除率、根治性切除率、操作時間及住院時間比較 ESMTD組術后在整塊切除率、根治性切除率明顯高于ESD組，在操作時間、住院時間明顯少于ESD組(P<0.05)，見表2。

2.2兩組術后并發(fā)癥比較 ESMTD組術后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于ESD組(P<0.05)，見表3。

2.3兩組術后疼痛程度比較 ESMTD組術后疼痛程度顯著低于ESD組(χ2=17.708，P=0.001)，見表4。

2.4兩組術后疼痛程度比較 ESMTD組和ESD組在術后3個月均無復發(fā)病例，ESMTD組在術后6、12個月均復發(fā)1例(2.63%)，與ESD組〔3例(2.94%)、7例(6.86)〕比較差異沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.5兩組QLQ-C30生活質量評分比較 ESMTD組術后3、6、12個月QLQ-C30生活質量評分均顯著高于ESD組(P<0.05)，見表5。

表2 兩組術后整塊切除率、根治性切除率、操作時間及住院時間比較

表3 兩組術后并發(fā)癥比較〔n(%)〕

表4 兩組術后疼痛程度比較〔n(%)〕

表5 兩組QLQ-C30評分比較分)

3 討 論

隨著消化道早期癌內鏡診斷技術的不斷進步，消化道早期癌的檢出率明顯提高，外科手術曾被認為是治療消化道早期癌的標準方法〔5〕。外科手術雖然可以完全切除病灶，但存在創(chuàng)傷大、恢復慢、并發(fā)癥發(fā)生率高等缺點，而內鏡治療創(chuàng)傷小，既能保證腫瘤完全切除，又能最大限度地保留正常組織及其功能，并發(fā)癥發(fā)生率低，患者術后生活質量明顯提高〔6，7〕。消化道早期癌選擇內鏡治療已為越來越多的醫(yī)生所接受。近年來逐漸在各大醫(yī)院普及，并在基層醫(yī)院推廣。

ESD是利用各種電刀對直徑超過2 cm的病變進行黏膜下剝離的內鏡微創(chuàng)技術〔8〕，是近幾年來發(fā)展的內鏡下治療手術方式，主要運用于消化道癌前病變的微創(chuàng)治療，并在消化道黏膜下腫瘤的治療中具有較高的臨床應用價值〔9〕。1998年Hosokawa等〔10〕首次報道對直徑在1～2 cm的早期胃癌采用IT刀進行完整切除，并取得較好效果。ESD于2006年開始在我國應用于臨床，開始是適用于消化道早期癌癥和癌前病變〔11〕。隨著ESD技術水平的不斷發(fā)展，目前能夠對直徑大于2 cm的黏膜層、黏膜下層及黏膜下固有肌層以上的胃腸道病變進行整塊切除〔12〕。目前ESD主要通過內鏡檢查確定病灶范圍，染色標記，最終進行剝離。與傳統(tǒng)外科手術相比，具有同等的治療效果，且具有，創(chuàng)傷小、出血量小、術后恢復時間短、費用低等特點〔13，14〕。有研究部顯示，與內鏡黏膜切除術相比，采用ESD能明顯減少術后穿孔和出血發(fā)生率，且腫瘤復發(fā)率低〔15〕。王保健等〔16〕研究亦顯示，對于消化道神經(jīng)內分泌腫瘤治療，ESD有助于提高腫物徹底清除效果。

盡管ESD是目前臨床公認的治療消化道早癌最常用、有效的治療方式，但術后切除黏膜的收縮卷曲造成可視化不良，并且對于大面積的病變，已剝離的病變組織堵塞在食道，阻礙手術視野，增加手術操作困難，引起出血、穿孔等手術風險增加，手術時間延長，于是內鏡黏膜下隧道技術應運而生〔17，18〕。內鏡下經(jīng)隧道黏膜剝離技術(ESTD)是在ESD的基礎上發(fā)展而來，是一種在消化道黏膜層和固有肌層間建立管狀隧道，通過隧道在黏膜層，固有肌層或漿膜層及漿膜層外的體腔進行的診療操作〔19，20〕。將經(jīng)典的ESD術式的平面環(huán)形剝離，改為縱向剝離及側向環(huán)形剝離操作，更好地利用了隧道的優(yōu)勢，最大限度地增加了內鏡直視下操作，ESMTD延續(xù)了單隧道黏膜下剝離術時間短，剝離長度不受限制等方面的優(yōu)勢，同時較大地提高了剝離安全性〔21，22〕。

ESMTD應用在消化道大面積早癌及癌前病變中，在行上、下緣環(huán)切后，為不破壞腫瘤結構，從上緣黏膜下開始剝離，建立一條黏膜與固有肌層之間的通道，直達下緣開口，逐步切除病變，可以整體切除病變，得到完整的病變標本，可以準確地評估患者治療效果及轉歸〔23〕。再者，ESMTD更易與透明帽相合且透明帽更易頂起隧道間隔，并使得黏膜間隔的切開更快速且不會對固有肌層造成嚴重損傷。更易接近黏膜肌層并更徹底地切開黏膜下層，可減少腫瘤轉移和原位復發(fā)的概率〔24，25〕。楊文娟〔26〕研究采用內鏡下隧道技術治療食管固有肌層腫物可以完好保存食管黏膜層，可以減少全層切除伴有的感染等其他并發(fā)癥。本研究結果顯示ESMTD在臨床療效和安全性方面明顯優(yōu)于ESD。

綜上所述，ESMTD和ESD治療消化道早癌及癌前病變療效顯著，ESMTD在術后病灶整塊切除率、根治性切除率、操作時間、住院時間、并發(fā)癥、疼痛程度及復發(fā)率、QLQ-C30生活質量評分方面明顯優(yōu)于ESD，安全性較好。