吳都 胡新央

(1浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 310009；2杭州市五云山療養(yǎng)院)

代謝綜合征(MS)是多種心血管疾病危險(xiǎn)因素在個(gè)體聚集的狀態(tài)〔1〕，研究發(fā)現(xiàn)，MS患者相對(duì)于非MS患者腦卒中等心腦血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)明顯增高〔2,3〕。MS各組分作為心血管病的危險(xiǎn)因子是引起早期動(dòng)脈硬化，推動(dòng)腦卒中進(jìn)展的重要因子，且獨(dú)立于其他危險(xiǎn)因素〔4〕。腦血管血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(CVHI)能夠較準(zhǔn)確地反映腦血管病變及功能異常，而CVHI積分基本上能反映各單一指標(biāo)的綜合變化程度〔5〕。CVHI積分在腦卒中高危人群篩檢、預(yù)防及干預(yù)效果評(píng)價(jià)研究中具有重要的應(yīng)用價(jià)值〔6〕。王賽英等〔7〕以肥胖、高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥作為危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)不同數(shù)量危險(xiǎn)因素暴露與腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)有密切相關(guān)。然而目前關(guān)于MS及代謝性因素的不同積聚形式對(duì)CVHI積分異常改變的影響尚未有報(bào)道，且中國(guó)腦卒中患者年輕化趨勢(shì)明顯，40～64歲勞動(dòng)力人群中腦卒中患者所占的比例逐年升高〔8〕。本研究旨在探討MS及不同積聚形式對(duì)CVHI積分異常的影響。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 收集2016年1月至2017年12月于杭州市五云山療養(yǎng)院體檢的客戶(hù)共3 074例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡30～65歲；②與本研究相關(guān)的數(shù)據(jù)、資料齊全者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有冠心病、腦卒中、結(jié)構(gòu)性心臟病(先天性、風(fēng)濕性、心肌病、心肌梗死等)、痛風(fēng)病史者；②既往有明確高血壓病、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥者及其他心血管疾病病史及用藥史者;③有嚴(yán)重肺、肝、腎功能不全者；④心電圖提示房顫者；⑤存在重大疾病、有嚴(yán)重聽(tīng)力或視力障礙，不能自主完成問(wèn)卷或體檢者。平均年齡(49.14±6.54)歲，男1 121例，女1 953例，其中MS 377例，CVHI積分<75分(異常組)353例，無(wú)任何代謝性因素974例，MS代謝性組分1個(gè)組分953例，2個(gè)組分650例，3個(gè)組分375例，≥4個(gè)組分122例。除吸煙、FPG外，兩組在性別、年齡、MS、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、腰圍(WC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、體重指數(shù)(BMI)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見(jiàn)表1。

1.2既往史采集 由五云山療養(yǎng)院內(nèi)科醫(yī)生在內(nèi)科體檢時(shí)對(duì)調(diào)查對(duì)象進(jìn)行既往史采集包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、腦卒中、房顫病史及其他心血管疾病病史及用藥史，相關(guān)疾病由2級(jí)甲等及以上醫(yī)院明確診斷。

1.3人體測(cè)量與代謝性指標(biāo)檢測(cè) 收集常見(jiàn)代謝性指標(biāo)：SBP、DBP、FPG、WC、TG、HDL-C、體重、身高。(1)人體測(cè)量：按照《中國(guó)高血壓防治指南》(2010版)〔9〕中血壓(BP)測(cè)量的方法測(cè)量SBP、DBP，按照世界衛(wèi)生組織(WHO)規(guī)定的方法在肋骨下緣與髂骨上緣連線中點(diǎn)處測(cè)量腰圍。(2)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：抽血前均禁食8～12 h，于體檢當(dāng)日上午7∶00～9∶00抽取空腹肘靜脈血5 ml，在室溫下按3 000 r/min離心10 min(離心機(jī)半徑17 cm)分離，并提取血清，用7180型自動(dòng)生化分析儀(日本日立公司)進(jìn)行FPG、TG、HDL-C生化指標(biāo)的檢測(cè)，操作過(guò)程由同一組專(zhuān)業(yè)檢驗(yàn)師完成。

表1 研究對(duì)象基本特征

1.4腦血管功能檢測(cè) 檢測(cè)儀器為上海神州高特醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的GT-3000型腦血管功能檢測(cè)儀。測(cè)項(xiàng)目包括左右側(cè)頸動(dòng)脈平均血流量，最大、最小及平均流速，外周阻力，特性阻抗，脈搏波波速，動(dòng)態(tài)阻力，臨界壓，舒張壓與臨界壓的差值，分析檢測(cè)所得左右兩側(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)10對(duì),共計(jì)20項(xiàng)。根據(jù)檢測(cè)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果用統(tǒng)一的積分方法予以評(píng)分，理想狀態(tài)的總分為100分，依據(jù)各檢測(cè)指標(biāo)權(quán)重,以偏離同性別和同一年齡組正常值的幅度進(jìn)行扣分,最低分值為0 分，積分<75分為異常。

1.5MS診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用2005年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)制定的MS診斷標(biāo)準(zhǔn)〔10〕，即中心性肥胖腰圍男性≥90 cm；女性≥80 cm，同時(shí)具備下述兩項(xiàng)或以上者:(1)TG水平>1.7 mmol/L；(2)SBP≥130 mmHg；或DBP≥85 mmHg；(3)FPG≥5.6 mmol/L；(4)HDL-C男性<1.03 mmol/L，女<1.29 mmol/L。其中MS代謝性因素按個(gè)數(shù)進(jìn)行分組，即0個(gè)組分，1個(gè)組分、2個(gè)組分、3個(gè)組分、≥4個(gè)組分。

1.6統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、方差分析，Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1MS代謝性組分個(gè)數(shù)與CVHI積分值的關(guān)系 按MS中的組分個(gè)數(shù)進(jìn)行分組，即0個(gè)，1個(gè)，2個(gè)，3個(gè)， ≥4個(gè)。與CVHI積分值進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，隨著MS代謝性組分個(gè)數(shù)的增加，CVHI積分值逐漸降低〔0個(gè)組分(91.07±10.95)分、1個(gè)組分(89.15±12.28)分、2個(gè)組分(86.65±14.5)分、3個(gè)組分(83.56±14.60)分、≥4個(gè)組分(80.84±15.19)分，F(xiàn)=38.722，P<0.001〕，提示MS組分個(gè)數(shù)對(duì)CVHI積分變化有不同程度影響。

2.2MS及代謝性組分個(gè)數(shù)與CVHI積分的關(guān)系 以CVHI積分異常率(<75分)作為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的年齡、性別、BP、HDL-C、TG、WC、BMI、MS代謝性組分個(gè)數(shù)引入二元Logistic回歸模型，篩選危險(xiǎn)因素。結(jié)果顯示有MS者CVHI積分異常的相對(duì)危險(xiǎn)是無(wú)MS者的2.442倍(P<0.001)。并且隨著MS代謝性組分個(gè)數(shù)的增加，OR值相應(yīng)增加(均P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 MS及代謝性組分個(gè)數(shù)與CVHI積分的關(guān)系

2.3MS組分組合形式與CVHI積分的關(guān)系 以CVHI積分異常率作為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素引入二元Logistic回歸模型，篩選危險(xiǎn)因素，分析結(jié)果提示31種MS代謝性組分組合形式中有10種組分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果顯示：1個(gè)組分時(shí)，BP、WC對(duì)CVHI積分異常有顯著影響(P均<0.01)。2個(gè)組分中有3種組合對(duì)CVHI積分有顯著影響，其中影響最大的組合是BP+WC(P<0.001)，影響相對(duì)較小的組合是WC+TG(P<0.001)。3個(gè)組分中有3種組合對(duì)CVHI有顯著影響，其中影響最大的組合BP+WC+TG(P<0.001)，影響相對(duì)較小的組合是BP+TG+HDL-C(P=0.013)；≥4個(gè)組分中有2種組合對(duì)CVHI有顯著影響，其中影響最大的是BP+WC+TG+HDL-C(P<0.001)。三種組分中均包括BP+WC。見(jiàn)表3。

表3 代謝性分組合形式與CVHI積分的關(guān)系

1)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的組分未列出，故例數(shù)不足

3 討 論

2006～2016年，全球因心腦血管疾病造成的死亡人數(shù)增加14.5%，中國(guó)是全球腦卒中危險(xiǎn)因素暴露水平較高的國(guó)家之一，約94%的腦卒中負(fù)擔(dān)由可控性危險(xiǎn)因素造成〔11〕。因此將腦卒中防治關(guān)口前移，篩查高風(fēng)險(xiǎn)人群，對(duì)危險(xiǎn)因素暴露進(jìn)行早期干預(yù)顯得尤為重要。CVHI積分<75分作為腦卒中預(yù)警的良好指標(biāo)，該指標(biāo)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)無(wú)創(chuàng)腦血管功能檢測(cè)獲得，便于進(jìn)行人群篩查，在實(shí)際工作中應(yīng)用具有可行性〔12〕。故本研究選擇CVHI積分作為腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的觀察指標(biāo)。當(dāng)前我國(guó)勞動(dòng)人群代謝性因素暴露呈現(xiàn)多個(gè)因素共存現(xiàn)象，本研究與同類(lèi)研究〔13〕結(jié)論較為一致。

本研究提示了MS人群較非MS人群更易出現(xiàn)腦血管受損，腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加。劉亞星等〔14〕對(duì)某市多家社區(qū)醫(yī)院隨機(jī)抽樣調(diào)查表明MS患者較非MS者腦卒中的患病率增加2.53倍。一項(xiàng)關(guān)于MS與急性腦血管病的關(guān)系研究結(jié)果表明腦梗死患者M(jìn)S發(fā)病率顯著高于非急性腦血管病者，Logistic回歸分析顯示MS是腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔15〕。

本研究結(jié)果提示MS組分個(gè)數(shù)對(duì)CVHI積分變化有不同程度影響。Kazlauskien等〔16〕對(duì)MS患者進(jìn)行10年追蹤，發(fā)現(xiàn)MS患者腦卒中發(fā)病率是非MS者2.05倍，且隨著MS代謝性因素的增加，腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增大。這表明由MS導(dǎo)致的心血管疾病發(fā)病率及死亡率顯著大于單純高血壓或高脂肪或糖代謝紊亂等〔17〕,中心性肥胖、高血壓、高血糖及高血脂等代謝性組分不同程度的疊加暴露和聚集，可能會(huì)進(jìn)一步加重腦血管形態(tài)、結(jié)構(gòu)、功能的損傷，使得腦卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。

本研究提示不同代謝性異常組分的積聚形式對(duì)CVHI異常改變的影響不同，同時(shí)高血壓合并WC異常對(duì)CVHI的損害遠(yuǎn)大于單一疾病〔18〕。這可能是因?yàn)殡S著B(niǎo)P的升高，血管壁機(jī)械切應(yīng)力作用逐漸增加，加重對(duì)動(dòng)脈壁和內(nèi)皮細(xì)胞的損害，可直接引起動(dòng)脈壁彈力層損傷，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成，從而增加腦卒中等心腦血管疾病的罹患風(fēng)險(xiǎn)〔19，20〕。中心性肥胖亦可引起胰島素抵抗和糖脂代謝異常，從而導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙〔21〕。因此高血壓與中心性肥胖的交互作用會(huì)進(jìn)一步加重CVHI異常，增加心腦血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，MS、MS代謝性組分積聚程度與CVHI積分異常密切相關(guān)，同一個(gè)個(gè)體往往是多種代謝性因素共存，不同代謝性因素、不同數(shù)目代謝性因素積聚及積聚組合形式對(duì)CVHI積分的影響不同和腦卒中的未來(lái)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)不同，這提示了CVHI積分作為代謝性危險(xiǎn)因素暴露與腦血管事件發(fā)生之間的“中間表型”是評(píng)價(jià)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的良好指標(biāo)〔22〕。因此在制定腦卒中風(fēng)險(xiǎn)人群干預(yù)策略時(shí)，不但要重視MS的診治，還要關(guān)注這部分雖然未達(dá)到MS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但已符合至少M(fèi)S一條及以上標(biāo)準(zhǔn)的人群，進(jìn)行強(qiáng)化生活方式干預(yù)，減少其代謝性因素暴露的個(gè)數(shù)，從而降低整體心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。WC是診斷MS的先決條件，同時(shí)WC合并BP異常較MS其他組分與腦卒中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的關(guān)聯(lián)性更強(qiáng)，提示W(wǎng)C和BP可作為腦卒中風(fēng)險(xiǎn)人群優(yōu)先干預(yù)因素。此外30～65歲人群為我國(guó)主要?jiǎng)趧?dòng)群體，引導(dǎo)的這部分人群建立良好生活方式，減少代謝性因素的積聚，是本研究的現(xiàn)實(shí)意義。