印佳 季海明 呂遠(yuǎn)

(泰興市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225400)

高血壓腦出血為高血壓患者腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂，導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)內(nèi)產(chǎn)生血腫現(xiàn)象的一種常見自發(fā)性腦血管疾病，動脈硬化與高血壓為其病理基礎(chǔ)，具有致殘率及死亡率較高等特征，將對人類健康水平及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響〔1，2〕。微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)及小骨窗血腫清除術(shù)均為臨床治療該疾病患者的常見手段，但其術(shù)后仍可能存在再出血現(xiàn)象，將對手術(shù)療效產(chǎn)生嚴(yán)重影響，增加預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)〔3，4〕。本研究進(jìn)一步探討老年高血壓腦出血患者微創(chuàng)術(shù)后再出血的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2013年6月至2018年10月泰興市人民醫(yī)院接受微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)治療的164例老年高血壓腦出血患者的臨床資料，根據(jù)上述入選者術(shù)后有無再出血現(xiàn)象，將其進(jìn)一步劃分為再出血組(20例)與非再出血組(144例)。再出血組男12例，女8例；年齡61～82〔平均(71.73±3.29)〕歲；體重指數(shù)(BMI)18.1～24.7〔平均(21.44±1.13)〕kg/m2。非再出血組男86例，女58例；年齡61～81〔平均(72.06±3.18)〕歲；BMI 18.3～24.7〔平均(21.49±1.16)〕kg/m2。兩組性別、年齡及BMI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可對比性。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①與《中國高血壓防治指南(2010年修訂版)》〔5〕內(nèi)高血壓疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)符合者；②臨床資料與影像學(xué)資料均完整者；③格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分≥3分者；④年齡≥60周歲者；⑤出血量≥30 ml者(出血量=血腫高度×血腫最大層面短徑×血腫最大層面長徑×0.5)；⑥血壓水平≥140/90 mmHg者；⑦美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ級或者Ⅱ級者。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①血管淀粉樣變、動脈瘤、腦腫瘤及外傷等非高血壓性腦出血者；②凝血功能障礙者；③近6個(gè)月內(nèi)存在外傷史或手術(shù)史者；④嚴(yán)重器官衰竭者；⑤局部頭皮嚴(yán)重感染者；⑥表達(dá)障礙或精神疾病者；⑦單側(cè)瞳孔散大>3 h，雙側(cè)瞳孔散大者；⑧先天性心臟病者；⑨通過大量抗凝藥物治療者；⑩過敏體質(zhì)者；合并嚴(yán)重感染性疾病者。

1.3方法 ①微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)操作步驟：依據(jù)術(shù)前顱腦CT檢查結(jié)果，將患者血腫中心視作穿刺靶點(diǎn)，但需避開頭皮重要血管與腦功能區(qū)進(jìn)行定位穿刺。局部麻醉，常規(guī)備皮，經(jīng)顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針(YL-1型)進(jìn)行穿刺，經(jīng)側(cè)管將50.00%左右半固化血腫抽取，插入血腫粉碎針，于患者腫腔內(nèi)使用生理鹽水(含肝素)給予反復(fù)沖洗，使用尿激酶(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H44024032)促使血腫液化，于血腫腔內(nèi)將硅膠管置入，持續(xù)引流，夾管3～4 h后給予低位引流，而后依據(jù)患者血腫大小及殘留情況，沖洗血腫，術(shù)后引流3～5 d。②記錄兩組入選者一般資料，包括年齡、高血壓病程、收縮壓、舒張壓、入院時(shí)GCS評分、入院時(shí)腦出血血腫量、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間、是否合并糖尿病、術(shù)后是否躁動、是否徹底清除血腫、原發(fā)出血部位(丘腦、腦葉、基底節(jié))、是否存在腦疝、發(fā)病前是否服用阿司匹林、凝血機(jī)制。

1.4評價(jià)指標(biāo) 微創(chuàng)術(shù)后再出血評估方法：術(shù)后24 h內(nèi)，患者病情突然惡化，出現(xiàn)頭痛加重、突然偏癱加重、意識障礙加重、引流液變清或變淡后突然出現(xiàn)大量新鮮血液、瞳孔散大等情況，通過顱腦CT復(fù)查可見其原出血部位再現(xiàn)血腫，即可視作術(shù)后再出血；患者于術(shù)后24 h經(jīng)CT檢查顯示血腫消失，再次復(fù)查后，顱腦CT檢查顯示其原出血部位再現(xiàn)血腫，即可視作術(shù)后再出血；術(shù)后病情平穩(wěn)，無瞳孔變化及突發(fā)情況，經(jīng)第一次顱腦CT檢查顯示原出血部位血腫體積增大>50%，血腫量增大>20 ml，即可視作術(shù)后再出血。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)，危險(xiǎn)因素采用多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1血壓水平 再出血組收縮壓>200 mmHg、舒張壓>120 mmHg占比均明顯高于非再出血組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血壓水平對比〔n(%),mmHg〕

2.2單因素分析 兩組年齡、入院時(shí)GCS評分、高血壓病程、合并糖尿病、術(shù)后躁動、徹底清除血腫、原發(fā)出血部位、腦疝、發(fā)病前服用阿司匹林占比對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；再出血組入院時(shí)腦出血血腫量(≥60 ml)、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間(<6 h)及凝血機(jī)制異常占比均明顯高于非再出血組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 老年高血壓腦出血患者微創(chuàng)術(shù)后再出血的單因素分析〔n(%)〕

2.3Logistic回歸分析 通過Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，收縮壓>200 mmHg、舒張壓>120 mmHg、入院時(shí)腦出血血腫量≥60 ml、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間<6 h及凝血機(jī)制異常為老年高血壓腦出血患者微創(chuàng)術(shù)后再出血的危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表3 老年高血壓腦出血患者微創(chuàng)術(shù)后再出血的多因素分析

3 討 論

高血壓腦出血為心血管內(nèi)科發(fā)病率較高的疾病之一，具有起病急驟、進(jìn)展較快及病情兇險(xiǎn)等特征，且與凝血機(jī)制障礙、腦血管炎出血、腦腫瘤卒中、動脈瘤破裂引起的出血存在一定差異性〔6，7〕。該疾病患者血壓突然升高或持續(xù)升高，可對心、腦、腎等重要器官造成損害，出現(xiàn)腎衰竭、心肌梗死及腦卒中等疾病，將對患者生活質(zhì)量及心理狀態(tài)產(chǎn)生嚴(yán)重影響〔8〕。開顱血腫清除術(shù)為既往臨床治療該高血壓腦出血患者的主要手段，但其需在全麻狀態(tài)下進(jìn)行，且失血量較多，手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)中清除血腫時(shí)極可能造成機(jī)體腦組織損傷，導(dǎo)致術(shù)后致死率及致殘率相對較高〔9〕。現(xiàn)階段，隨著微創(chuàng)技術(shù)及影像技術(shù)的不斷發(fā)展，促使微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)成為臨床治療該疾病患者的常見手段，其具有安全性高、操作簡單、腦損傷小及適應(yīng)性寬等特征，利于減輕手術(shù)操作對其生理狀態(tài)的干擾，便于老年患者接受〔10，11〕。但值得注意的是，高血壓腦出血術(shù)后再出血為術(shù)后常見并發(fā)癥，且其發(fā)生率可達(dá)2.00%～10.00%，影響手術(shù)治療效果與預(yù)后〔12，13〕。本研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)術(shù)后再出血率為12.16%(20/164)，究其原因可能與入選者年齡均≥60歲有關(guān)，其身體各項(xiàng)功能均逐漸減退，導(dǎo)致術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)較高。本研究通過Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，收縮壓>200 mmHg、舒張壓>120 mmHg、入院時(shí)腦出血血腫量≥60 ml、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間<6 h及凝血機(jī)制異常為老年高血壓腦出血患者微創(chuàng)術(shù)后再出血的危險(xiǎn)因素。分析其原因如下，機(jī)體腦血管特征同腦出血病理變化存在一定關(guān)聯(lián)，長期高血壓狀態(tài)可促使患者腦血管出現(xiàn)透明變性或者纖維素性壞死，致使血管壁彈力逐漸減弱，進(jìn)而破裂出血〔14，15〕。此外，持續(xù)高血壓狀態(tài)可促使機(jī)體血液持續(xù)通過血管破口進(jìn)一步外滲，對腦出血后止血操作極為不利，同時(shí)還易導(dǎo)致停止出血血管再一次出血〔16〕。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇可對患者術(shù)后再出血情況產(chǎn)生明顯影響，對于符合手術(shù)指征者而言，及早給予手術(shù)治療，可有效減輕機(jī)體神經(jīng)功能損傷，緩解顱內(nèi)高壓，但該疾病患者繼發(fā)出血多出現(xiàn)于發(fā)病6 h后，若在發(fā)病后6 h內(nèi)給予手術(shù)清除，很可能于血腫腔減壓后再發(fā)出血，致使術(shù)后安全性進(jìn)一步降低〔17，18〕。入院時(shí)腦出血血腫量越大，其對患者顱內(nèi)壓影響越明顯，且手術(shù)清除顱內(nèi)血腫后，可導(dǎo)致患者顱內(nèi)血壓出現(xiàn)明顯梯度變化，增加術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)〔19〕。凝血機(jī)制異常者同樣存在術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)，認(rèn)為凝血功能異常可導(dǎo)致術(shù)中止血困難，延長手術(shù)時(shí)間，增加預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)〔20〕。為此，臨床需積極糾正凝血功能，謹(jǐn)慎選擇手術(shù)治療方案。綜上所述，血壓水平、入院時(shí)腦出血血腫量、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間及凝血機(jī)制均為影響老年高血壓腦出血患者微創(chuàng)術(shù)后再出血的相關(guān)因素，臨床應(yīng)積極采取對應(yīng)干預(yù)措施，以減少預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)。