李立新 陳貴發(fā) 張翠宏

(惠州市第三人民醫(yī)院老年病科，廣東 惠州 516000)

腦卒中是我國致殘率第一、致死率第二的高發(fā)疾病，也是世界范圍內(nèi)僅次于冠心病與癌癥的第3位死亡原因〔1〕。腦卒中后免疫功能抑制造成的感染是引發(fā)并發(fā)癥和死亡的主要原因之一，對(duì)預(yù)后、住院時(shí)間和醫(yī)療成本有重大影響〔2〕，因此運(yùn)用良好的指標(biāo)及檢測(cè)手段及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦卒中感染的高?；颊?，及時(shí)采取相應(yīng)措施防止感染的發(fā)生具有重要的臨床意義。心率變異性(HRV)是自主神經(jīng)系統(tǒng)功能檢測(cè)的最敏感手段，有文獻(xiàn)顯示HRV在腦卒中預(yù)測(cè)、并發(fā)癥及預(yù)后評(píng)估方面具有一定的實(shí)用價(jià)值〔3〕。目前，國內(nèi)外對(duì)HRV在預(yù)測(cè)腦卒中后發(fā)生亞急性感染的研究報(bào)道較少，本研究通過對(duì)腦卒中患者進(jìn)行24 h心電圖檢測(cè)，探究HRV中總功率(TP)、低頻功率(LF)、極低頻功率(VLF)、低頻功率與高頻功率的比值(LF/HF)、R-R間期的標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)等指標(biāo)在預(yù)測(cè)腦卒中后感染的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集惠州市第三人民醫(yī)院2017年9月至2018年6月收治的腦卒中患者75例，男38例，女37例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②入院時(shí)的美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)≥8分；③首次發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往腦卒中病史；②入院時(shí)已發(fā)生感染；③存在影響本研究結(jié)果的相關(guān)疾?。虎芑颊邿o法配合完成研究；⑤所需臨床資料不齊的患者。見表1。

表1 入組患者的一般臨床數(shù)據(jù)比較〔M(Q1,Q3)〕

WBC：白細(xì)胞；CRP：C反應(yīng)蛋白

依據(jù)患者終點(diǎn)事件發(fā)生情況分為感染組與未感染組，其中感染組共36例，男17例，女19例，年齡(62.72±6.86)歲；未感染組共39例，男21例，女18例，年齡(63.87±7.43)歲。本研究獲得患者的知情同意并且已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核。兩組梗死面積、糖尿病病史、NIHSS評(píng)分及A2DS2四個(gè)指標(biāo)存在差異(P<0.05)，其他指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2數(shù)據(jù)采集與處理 患者入院后第1天上午9∶00開始進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)，計(jì)算患者白天(13∶00～16∶00)與夜間(1∶00～4∶00)HRV指數(shù)，通過隨訪觀察患者入院后3～5 d內(nèi)發(fā)生感染情況。

1.3隨訪指標(biāo)的判定 隨訪3～5 d內(nèi)發(fā)生包括肺炎、尿路感染及未能確定部位的感染。①肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：胸部X線檢查顯示肺部浸潤(rùn)；痰培養(yǎng)陽性，WBC增多和CRP升高，至少有其中的1條。②尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：體溫>38.0℃；尿檢陽性。③連續(xù)兩次測(cè)定體溫>38.0℃，伴有WBC升高和血培養(yǎng)陽性。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)，χ2檢驗(yàn)。邏輯回歸模型評(píng)估指標(biāo)對(duì)感染的預(yù)測(cè)價(jià)值，受試者工作特征(ROC)曲線下面積(AUC)評(píng)估預(yù)測(cè)性能。

2 結(jié) 果

2.1HRV指標(biāo)預(yù)測(cè)感染 36例患者在腦卒中發(fā)病后第3～5天發(fā)生感染，其中26例患有肺炎，7例尿路感染，3例不明原因。兩組HRV指數(shù)及AUC值的對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)白天VLF差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，余指標(biāo)未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表2。

表2 兩組患者HRV指數(shù)及AUC值的對(duì)比〔M(Q1,Q3)〕

mHR：平均心率；LFnorm：標(biāo)化的LF功率；RMSSD：相鄰心跳間期之差的方根值

2.2Logistic回歸模型分析VLF與感染的關(guān)系 Logistic回歸模型分析顯示VLF與感染風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)(OR<1)，入院時(shí)白天VLF、糖尿病及NIHSS調(diào)整的模型AUC值為0.73(交叉驗(yàn)證AUC=0.69)。見表3。

表3 Logistic回歸模型分析VLF與感染的關(guān)系

1)根據(jù)NIHSS和糖尿病進(jìn)行調(diào)整；2)根據(jù)A2DS2調(diào)整

2.3VLF在預(yù)測(cè)膿毒血癥及全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)中的價(jià)值 膿毒血癥患者4例，SIRS患者5例。兩種并發(fā)癥的發(fā)生與否和夜間VLF具有一定的相關(guān)性(P<0.05)。見表4。

表4 VLF在預(yù)測(cè)膿毒血癥及SIRS中的價(jià)值〔M(Q1，Q3〕

3 討 論

目前我國每年新發(fā)腦卒中約有200萬例，而且還在以每年8.7%的速率迅速增長(zhǎng)〔4〕，腦卒中后免疫抑制增加了對(duì)感染的易感性，同時(shí)患者受到年齡等因素的影響，大都身體素質(zhì)較差、抵抗能力較弱，加上病后長(zhǎng)期臥床，免疫功能降低〔5〕，感染成為常見的并發(fā)癥，臨床實(shí)踐已經(jīng)證實(shí)，腦卒中后感染會(huì)帶來更高的致殘率和死亡率。因此，腦卒中的預(yù)后很大一部分取決于腦卒中后感染的早期診斷和及時(shí)有效的抗生素治療〔6〕。

HRV是一種衡量自主神經(jīng)功能穩(wěn)定性的無創(chuàng)性指標(biāo)。目前，免疫應(yīng)答的調(diào)節(jié)與HRV指數(shù)的關(guān)聯(lián)及發(fā)生機(jī)制尚不完全清楚。然而，一些研究報(bào)告顯示，HRV指數(shù)在預(yù)測(cè)感染和膿毒血癥等發(fā)面具有一定的參考價(jià)值〔7，8〕，這些研究證實(shí)了HRV指數(shù)反映的自主神經(jīng)功能與急性疾病感染發(fā)展相關(guān)的免疫系統(tǒng)功能之間具有一定的聯(lián)系。

合并糖尿病的腦卒中患者病情更加復(fù)雜，更易引起腦卒中患者急性期神經(jīng)功能惡化〔9〕，引發(fā)相關(guān)的感染發(fā)生。梗死灶面積與NIHSS評(píng)分與腦卒中的嚴(yán)重程度直接相關(guān)，面積越大、NIHSS評(píng)分越高，患者身體狀態(tài)及免疫能力越差。本研究顯示，A2DS2是腦卒中后患者發(fā)生感染的有力指標(biāo)。A2DS2評(píng)分量表已成為臨床上評(píng)估腦卒中后預(yù)測(cè)呼吸道感染的有效指標(biāo)，具有良好的應(yīng)用前景〔10〕。

本研究說明VLF在預(yù)測(cè)腦卒中后感染具有一定的價(jià)值。為進(jìn)一步驗(yàn)證VLF的適用性時(shí)發(fā)現(xiàn)VLF預(yù)測(cè)腦卒中后腦梗死的性能比A2DS2更高。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)肺炎和尿路感染等局部感染的發(fā)生僅與白天的VLF降低具有一定的相關(guān)性，而SIRS和膿毒癥在內(nèi)的全身性感染則夜間的VLF降低有關(guān)。由于本研究樣本量較少，該結(jié)論尚需更大樣本量的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。

綜上，本研究證實(shí)了HRV在預(yù)測(cè)腦卒中后感染中的應(yīng)用價(jià)值，腦卒中患者入院后立即進(jìn)行24 h心電圖監(jiān)測(cè)，分析降低的VLF對(duì)腦卒中后感染的早期預(yù)測(cè)及早期的臨床干預(yù)治療具有很好的實(shí)用價(jià)值。