朱新慶 程林 盧英云 孫先義 楊健軍

(山東省立第三醫(yī)院急診科，山東 濟南 250031)

隨著近年來微栓子監(jiān)測、彌散加權(quán)磁共振、磁共振血管成像及經(jīng)顱彩色多普勒超聲等非侵入性的檢查技術(shù)的不斷發(fā)展，使顱內(nèi)動脈病變檢查成為可能，并且為檢查大腦中動脈狹窄或者閉塞及其引起缺血性腦卒中的可能發(fā)病機制提供研究〔1～3〕。在顱內(nèi)動脈中，大腦中動脈供血范圍最為廣泛，并且在缺血性腦卒中最常受累，因此近年來大腦中動脈狹窄或閉塞致缺血性腦卒中的檢出率不斷增加，但其預(yù)后較差，致殘率和致死率較高〔4,5〕。因此，為改善預(yù)后，本研究旨在探討老年大腦中動脈狹窄或閉塞致缺血性腦卒中預(yù)后的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 山東省立第三醫(yī)院于2015年1月至2018年1月接受診治的老年大腦中動脈狹窄或閉塞致缺血性腦卒中167例，依據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》〔6〕中相關(guān)診斷標準。納入標準：①符合缺血性腦卒中診斷標準，且經(jīng)頭部磁共振成像(MRI)和(或)CT、腦血管造影(DSA)檢查等檢查證實；②患者年齡≥65歲。排除標準：①臨床資料不完整；②出血性腦卒中；③MRI圖像有嚴重偽影或觀察欠佳。其中男104例，女63例；年齡65～79歲，平均(72.14±3.65)歲。

1.2方法 調(diào)查內(nèi)容包括性別(男性=0，女性=1)、發(fā)病至就診時間(>3 d=0，≤3 d=1)、吸煙史(是=0，否=1)、糖尿病史(是=0，否=1)、高血壓史(是=0，否=1)、腦卒中史(是=0，否=1)、大腦中動脈狹窄程度(輕～中度=0，重度～閉塞=1)。格評評分、美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分。

1.3觀察指標 ①觀察預(yù)后情況，隨訪12個月，采用改良Rankin評分評價預(yù)后，其中以改良Rankin評分0～2分為預(yù)后良好，以改良Rankin評分3～5分及死亡為預(yù)后不良；②采用單因素分析老年大腦中動脈狹窄或閉塞致缺血性腦卒中預(yù)后相關(guān)因素；③采用多因素分析老年大腦中動脈狹窄或閉塞致缺血性腦卒中預(yù)后危險因素。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0軟件行t、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1預(yù)后情況 根據(jù)改良Rankin評分分為預(yù)后良好組92例，預(yù)后不良組75例。

2.2單因素分析影響預(yù)后相關(guān)因素 兩組性別、發(fā)病至就診時間、吸煙史、糖尿病史、高血壓史比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；預(yù)后不良組腦卒中史明顯多于預(yù)后良好組，大腦中動脈狹窄程度重度～閉塞明顯多于預(yù)后良好組，GCS評分明顯低于預(yù)后良好組及NIHSS評分明顯高于預(yù)后良好組(均P<0.05)。見表1。

2.3多因素分析影響預(yù)后危險因素 將單因素分析具有統(tǒng)計學差異的納入多因素分析顯示，腦卒中史、大腦中動脈狹窄程度和NIHSS評分為影響老年大腦中動脈狹窄或閉塞致缺血性腦卒中危險因素。見表2。

表1 單因素分析影響預(yù)后相關(guān)因素(n)

表2 多因素分析影響預(yù)后危險因素

3 討 論

顱內(nèi)血管狹窄是缺血性腦血管病的重要發(fā)病原因之一，臨床調(diào)查顯示約10%缺血性腦卒中是顱內(nèi)動脈狹窄所致，尤其大腦中動脈狹窄發(fā)病率最高，并且約70%的顱內(nèi)病變都與其相關(guān)〔6，7〕。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，在臨床治療中，大腦中動脈的再發(fā)率在9%以上，使人類健康受到嚴重影響〔8〕。缺血性腦卒中具有高發(fā)病率、高病死率及高致殘率的特點，給社會、家庭及患者帶來沉重經(jīng)濟負擔。缺血性腦卒中患者多半高脂血癥、糖尿病及高血壓等危險因素，病變狹窄程度、病變部位及發(fā)病時間等均會影響預(yù)后。缺血性腦卒中的責任血管中最常見為大腦中動脈，大腦中動脈狹窄或者閉塞引起缺血性腦卒中臨床表現(xiàn)差異較大，并且預(yù)后不同〔9～11〕。因此，盡早診斷和預(yù)防老年大腦中動脈狹窄或閉塞致缺血性腦卒中預(yù)后具有重要意義，同時對治療方案的選擇具有重要意義〔12，13〕。

腦卒中是最重要的一種嚴重致殘疾病，既往存在腦卒中史生存的患者中至少50%留有不同程度的殘疾，且相關(guān)研究報道顯示既往有腦卒中史的容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)，因此認為腦卒中嚴重影響缺血性腦卒中預(yù)后〔14～16〕。現(xiàn)代醫(yī)學認為大腦中動脈狹窄或閉塞基本病理生理改變與血管內(nèi)皮功能紊亂或失調(diào)、斑塊脫落、血小板功能、凝血功能及脂代謝紊亂等相關(guān)，加之由于腦組織區(qū)域血液供應(yīng)障礙導致腦組織缺血缺氧性病變壞死而引起炎性反應(yīng)，激活中性粒細胞和巨噬細胞等炎癥細胞釋放細胞因子等化學介質(zhì)，可進一步促使血管內(nèi)皮細胞受損，刺激血小板附著和聚集，激活凝血反應(yīng)鏈，致使免疫功能失衡，加重大腦中動脈狹窄程度或者神經(jīng)損傷程度，誘發(fā)全身性微循環(huán)障礙，影響預(yù)后〔17〕。疾病的嚴重程度是重要的預(yù)測腦卒中因素，NIHSS評分主要是評價腦卒中嚴重程度的重要指標，并且為國內(nèi)外腦卒中預(yù)后模型和臨床試驗中最常用的一種殘疾評定量表。NIHSS評分越高，則說明殘疾程度越重。

綜上，老年大腦中動脈狹窄或閉塞致缺血性卒中預(yù)后影響因素中，腦卒中史、大腦中動脈狹窄程度和NIHSS評分為其危險因素，為改善預(yù)后，應(yīng)采取針對性預(yù)防措施。