李志榮 張霞

(酒泉市人民醫(yī)院，甘肅 酒泉 735000)

急性心肌梗死是心內(nèi)科的危重急癥，搶救治療需爭分奪秒，隨著各級胸痛中心的成立，急性心肌梗死的救治更加及時(shí)，挽救患者生命。急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)多由冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂導(dǎo)致血栓形成閉塞血管引起，國內(nèi)外指南均Ⅰ類推薦行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)治療開通閉塞血管為首選再灌注措施〔1〕，但由于我國國民經(jīng)濟(jì)差異、醫(yī)療資源分布不均、地域交通有限等特殊國情，所有患者接受急診PCI并不現(xiàn)實(shí)。由于心肌細(xì)胞壞死程度及范圍與冠狀動(dòng)脈閉塞時(shí)長密切相關(guān)，早期、積極、持續(xù)開通冠狀動(dòng)脈才是STEMI救治的關(guān)鍵〔2〕。溶栓治療方法相較下操作簡便，可在鄉(xiāng)村、急診室和120車上進(jìn)行〔3〕，在沒有條件行急診PCI的地區(qū)及基層醫(yī)院，可選擇靜脈溶栓治療的方式進(jìn)行再灌注治療。國內(nèi)專家建議溶栓治療后擇期行PCI治療〔4〕，目的是充分開通冠狀動(dòng)脈、恢復(fù)TIMI3級血流，目前臨床關(guān)于溶栓治療后擇期PCI與急診直接PCI治療效果的研究相對較少，且并無定論，故本研究觀察瑞替普酶溶栓后延遲PCI治療與直接PCI治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 對酒泉市人民醫(yī)院在2016年12月至2018年12月收治的行PCI治療的急性STEMI患者進(jìn)行回顧性分析，納入標(biāo)準(zhǔn)：①選取符合急性STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕且為Ⅰ型心肌梗死；②均有急診再灌注指征，包括符合溶栓或介入適應(yīng)證〔6〕；③60～80歲；④簽署知情同意書并能配合治療及隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有陳舊心肌梗死、心肌病、心力衰竭病史的患者；②有溶栓、介入治療禁忌證；③合并腫瘤、凝血功能障礙、其他系統(tǒng)衰竭的患者；④各種原因無法配合治療的患者；⑤其他不適合納入本研究的情況。本實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)已由醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)審核批準(zhǔn)，并與患者本人或其家屬簽署知情同意書。共納入患者359例，男232例，女127例，年齡60～80歲。根據(jù)再灌注方法不同分為溶栓后PCI組和直接PCI組，溶栓后PCI組162例，直接PCI組197例，兩組基線資料方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2治療方法 所有患者給予急診再灌注治療，手術(shù)及治療方案均由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的心內(nèi)科主任醫(yī)師制定并執(zhí)行。介入治療方法：患者經(jīng)綠色通道，給予阿司匹林(生產(chǎn)廠家：拜耳醫(yī)藥保健有限公司，生產(chǎn)批號：國藥準(zhǔn)字J20130078)300 mg po、替格瑞洛(生產(chǎn)廠家：AstraZeneca AB，生產(chǎn)批號：國藥準(zhǔn)字J20130020)180 mg po，常規(guī)備皮處理后經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈以行左右動(dòng)脈造影術(shù)，并對梗死相關(guān)動(dòng)脈行球囊擴(kuò)張術(shù)、支架置入術(shù)，以梗死相關(guān)動(dòng)脈血流恢復(fù)至TIMI3級定義為血管開通；溶栓治療方法：患者經(jīng)綠色通道，給予阿司匹林(生產(chǎn)廠家：拜耳醫(yī)藥保健有限公司，生產(chǎn)批號：國藥準(zhǔn)字J20130078)300 mg口服、氫氯吡格雷〔生產(chǎn)廠家：賽諾菲(杭州)制藥有限公司，生產(chǎn)批號：國藥準(zhǔn)字J20180029〕300 mg口服，瑞替普酶〔生產(chǎn)廠家：愛德藥業(yè)(北京)有限公司，生產(chǎn)批號：國藥準(zhǔn)字S20030095〕10 mIU靜脈滴注，30 min后重復(fù)給予上述劑量1次，以2 h內(nèi)胸痛基本緩解，ST段回落>50%，出現(xiàn)再灌注心律失常，酶峰提前至14 h內(nèi)定義為血管再通。根據(jù)患者情況使用雙聯(lián)抗血小板藥物、抗凝藥、他汀類、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑、鈣離子拮抗劑、硝酸酯類藥、利尿劑等。血管開通后每2 h抽取患者肘靜脈血，酶聯(lián)免疫法化驗(yàn)肌酸激酶(CK)、CK同工酶(CKMB)、肌鈣蛋白(cTN)I，并記錄峰值。

表1 兩組基線資料比較

1.3觀察指標(biāo)及療效評估 記錄患者臨床資料，包括性別、年齡、既往史、吸煙史、心肌酶、心臟超聲；記錄患者PCI情況，包括術(shù)前術(shù)后TIMI血流、梗死血管、支架數(shù)量、操作血管數(shù)量。記錄患者STEMI后隨訪期間心血管不良事件情況。心血管不良事件(MACE)定義為復(fù)發(fā)心絞痛、再發(fā)心肌梗死、心力衰竭、再住院、心血管死亡。記錄兩組患者治療期間出現(xiàn)不良反應(yīng)情況，主要評估出血(皮膚黏膜、消化道、腦血管)、心源性休克、死亡。

1.4隨訪 隨訪方式采用門診、電話、微信隨訪等方式結(jié)合；每月隨訪1次，記錄患者M(jìn)ACE發(fā)生情況。隨訪截至2019年5月。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)。Kaplan-Meier法繪制生存曲線，應(yīng)用Log-rank檢驗(yàn)比較組間差異。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)情況比較 兩組術(shù)后TIMI血流、置入支架數(shù)量、操作血管支數(shù)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，溶栓后PCI組術(shù)前TIMI血流3級比例顯著高于直接PCI組(P=0.014)。見表2。

2.2兩組心肌酶水平比較 兩組cTNI峰值、CK峰值、CKMB峰值間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 兩組手術(shù)情況比較〔n(%)〕

2.3兩組心功能比較 兩組治療前NT-proBNP 水平、LVEF及心腔大小間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，經(jīng)治療后兩組NT-proBNP水平及LVEF均較治療前顯著好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且治療后兩組間上述指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

2.4兩組不良反應(yīng)比較 兩組間不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表3 兩組心肌酶水平比較

表4 兩組心功能比較

表5 兩組治療期間不良反應(yīng)比較〔n(%)〕

2.5兩組隨訪結(jié)果 隨訪階段：溶栓后PCI組有17例失訪，直接PCI組有19例失訪。截止末次隨訪時(shí)間，溶栓后PCI組和直接PCI組MACE發(fā)生率分別為33.95%和34.01%，溶栓后PCI組與直接PCI組的MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Log rankχ2=0.778，P=0.378)。

3 討 論

瑞替普酶為新型溶栓劑，纖維蛋白特異性高，可快速作用于血栓、溶解纖維蛋白且半衰期長，靜脈推注即可起效〔7〕，臨床研究發(fā)現(xiàn)瑞替普酶再通率高于尿激酶等藥物的溶栓再通率〔8〕。但由于臨床存在溶栓失敗的情況，且有閉塞血管雖開通但無法達(dá)到血流TIMI3級的情況，指南建議行補(bǔ)救PCI或擇期PCI〔9〕，目的均為開通閉塞動(dòng)脈，挽救心肌。

本研究顯示溶栓患者在PCI術(shù)前血流達(dá)TIMI3級的比例顯著高于直接PCI組，提示瑞替普酶可達(dá)較好的溶栓效果，再通率較高，有研究〔10〕發(fā)現(xiàn)對于發(fā)病時(shí)間≤3 h的患者溶栓和直接PCI的效果無差別，進(jìn)一步證實(shí)溶栓后擇期PCI的可行性。而發(fā)病在3～12 h內(nèi)的患者同樣可由溶栓治療獲益、提高存活率〔11〕。在本研究中發(fā)現(xiàn)，兩組患者多為單一血管梗死，PCI治療多置入1～2枚支架，且有部分患者溶栓后造影未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重狹窄，不需行PCI治療，可減輕患者家庭及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)〔12〕。本研究提示兩組STEMI患者心肌損傷程度大致相當(dāng)。本研究進(jìn)一步通過測定NT-proBNP來評估患者心功能、LVEF可反映左室射血功能、心腔大小可反映患者心室重構(gòu)情況〔13〕，結(jié)果顯示兩組患者上述指標(biāo)均無差異，分析原因?yàn)槿芩ㄖ委熆稍谟邢薜尼t(yī)療條件下盡快開通閉塞的冠狀動(dòng)脈，恢復(fù)缺血心肌的供血，減少壞死心肌面積，聯(lián)合擇期PCI可通過球囊擴(kuò)張、支架置入等方式進(jìn)一步改善心肌供血，改善患者心功能、抑制心肌梗死后的心室重構(gòu)，減少心衰、心源性休克的發(fā)生。且有研究表明院前溶栓可減少STEMI患者院內(nèi)病死率〔14〕，縮短血管開通時(shí)間、增加治療獲益，進(jìn)一步減少急性心肌梗死的病死率和致殘率。

出血為溶栓治療最常見不良反應(yīng)〔15〕，溶栓治療后需持續(xù)應(yīng)用靜脈或皮下肝素增加患者出血風(fēng)險(xiǎn)，但PCI治療術(shù)中術(shù)后同樣需積極抗凝。本研究兩組均存在皮膚黏膜、消化道、腦出血情況，其中皮膚黏膜、消化道出血更為多見，均未引起患者死亡，患者出現(xiàn)腦出血比例較低，可能與患者存在潛在腦血管病變有關(guān)〔16〕。本研究結(jié)果顯示兩組發(fā)生MACE的比例均為35%以下，符合國內(nèi)外報(bào)道急性心肌梗死PCI治療后MACE事件發(fā)生情況〔17〕。本研究因資金及時(shí)間限制并未進(jìn)行長期心血管不良事件的隨訪觀察，仍具有一定局限性，有待于進(jìn)一步研究。

綜上所述，瑞替普酶聯(lián)合延遲PCI治療急性心肌梗死的臨床療效、安全性和近期預(yù)后與直接PCI相當(dāng)，是治療急性心肌梗死的有效措施，可作為直接PCI的重要補(bǔ)充治療。適用于無法開展急診PCI的基層醫(yī)院，可盡早、最大限度挽救患者心肌，同時(shí)符合我國經(jīng)濟(jì)醫(yī)療的基本國情。