楊芳

(武漢市第四醫(yī)院心內(nèi)二科，湖北 武漢 430033)

冠心病是臨床常見的心血管疾病之一，主要是因冠狀動脈粥樣硬化導(dǎo)致冠狀動脈狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧，進而誘發(fā)疾病〔1,2〕。隨著人們生活方式的改變及人口老齡化的加劇，冠心病患病率不斷地增加，臨床若不及時接受規(guī)范治療，可誘發(fā)心律失常的發(fā)生，從而增加疾病死亡率，危害患者生命安全〔3,4〕。因此臨床積極尋求導(dǎo)致冠心病患者并發(fā)心律失常的危險因素，并予以有效處理，對改善患者預(yù)后具有重要意義〔5〕。本研究探討老年冠心病患者并發(fā)心律失常的臨床特征及影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性收集武漢市第四醫(yī)院2016年10月至2018年11月收治的冠心病老年患者260例臨床資料，女54例，男206例；年齡61～86〔平均(72.68±4.11)〕歲。納入標(biāo)準(zhǔn):所有患者存在不同程度的心悸、胸悶、心前區(qū)疼痛，且經(jīng)冠狀動脈造影確診為冠心??；年齡≥60歲；臨床資料完整；無惡性腫瘤疾病；無腎、肝、肺等重要臟器器質(zhì)性損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并意識功能障礙、精神系統(tǒng)疾病；合并梅毒性主動脈炎、主動脈瓣狹窄、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等其他導(dǎo)致冠狀動脈狹窄的疾??；伴有血液系統(tǒng)疾??；伴有全身嚴(yán)重感染者；合并嚴(yán)重自身代謝性疾病、免疫性疾病。所有冠心病患者經(jīng)12 導(dǎo)聯(lián)心電圖、24 h心電圖檢查分為無心律失常組(n=195)和并發(fā)心律失常組(n=65)，并發(fā)心律失?；颊咧?例房室傳導(dǎo)阻滯，5例房顫，25例頻發(fā)室性期前收縮，14例短陣性室性心動過速，17例頻發(fā)房性期前收縮。

1.2方法 收集所有冠心病患者臨床資料，包括病程、性別、年齡、有無吸煙史、是否存在慢性阻塞性肺疾病、是否合并抑郁癥、是否存在糖尿病、冠心病類型、是否行冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)(PCI)或冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)、是否存在心臟擴大、是否存在高血壓，同時采取所有患者清晨空腹肘靜脈血3 ml，離心分離血漿、血清，采用全自動生化分析儀測定兩組血鉀、血漿腦鈉肽(BNP)，血鉀正常值為3.5～5.3 mmol/L，濃度<3.5 mmol/L為低血鉀癥；血漿BNP正常值為0～100 pg/ml。分析誘發(fā)老年冠心病患者并發(fā)心律失常的危險因素，并分析老年冠心病患者并發(fā)心律失常的臨床特征。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進行χ2、t檢驗，多因素分析采用Logistic回歸方法。

2 結(jié) 果

2.1冠心病并發(fā)心律失常的單因素分析 冠心病并發(fā)心律失常組患者年齡≥70歲、吸煙史、合并慢性阻塞性肺疾病、合并糖尿病、經(jīng)CABG治療、心肌梗死、合并心臟擴大、血鉀水平降低概率較非心律失常組明顯高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；冠心病并發(fā)心律失常組患者病程、性別、合并抑郁癥、合并高血壓、血漿BNP水平增高概率與非心律失常組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2冠心病并發(fā)心律失常的多因素分析 經(jīng)Logistic多因素分析，患者年齡≥70歲、有吸煙史、合并慢性阻塞性肺疾病、合并糖尿病、經(jīng)CABG治療、心肌梗死、合并心臟擴大、血鉀水平降低是誘發(fā)冠心病患者并發(fā)心律失常的危險因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表1 冠心病并發(fā)心律失常的單因素分析〔n(%)〕

表2 冠心病并發(fā)心律失常的Logistic多因素分析結(jié)果

2.3臨床特征 ①臨床多表現(xiàn)為活動耐量下降、胸悶、心悸、活動后胸悶、心前區(qū)疼痛等，且存在心臟擴大、血鉀水平降低；②心電圖顯示ST段呈下斜型或水平型下移0.05～0.15 mV，或T波雙向、低平、倒置；③患者多伴有慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等基礎(chǔ)病變；④多發(fā)高齡人群，且存在吸煙史。

3 討 論

心律失常是冠心病患者常見的并發(fā)癥之一，臨床發(fā)病機制尚未完全闡明，主要認(rèn)為因冠狀動脈血流中斷引起心肌缺氧缺血，導(dǎo)致心肌細(xì)胞除極化、復(fù)極化及電信號傳導(dǎo)異常，從而誘發(fā)各種心律失常發(fā)生，研究指出，心律失常是導(dǎo)致冠心病患者死亡的重要因素，因此臨床積極預(yù)測誘發(fā)心律失常發(fā)生的危險因素并予以規(guī)范處理，對改善冠心病患者預(yù)后具有重要意義〔6，7〕。

本研究結(jié)果顯示，年齡≥70歲、有吸煙史、合并慢性阻塞性肺疾病、合并糖尿病、經(jīng)CABG術(shù)治療、心肌梗死、合并心臟擴大、血鉀水平降低是誘發(fā)冠心病患者并發(fā)癥心律失常的危險因素。分析原因在于，隨著患者年齡的增加，患者血管壁彈性呈退行性降低，加之冠心病病理基礎(chǔ)的作用，易導(dǎo)致心臟缺氧、缺血，從而降低心肌組織順應(yīng)性，從而提升心腔內(nèi)容量，使心腔內(nèi)壓力增高，進而誘發(fā)心律失?！?，9〕。吸煙是誘發(fā)心血管疾病重要因素，吸煙可增加體內(nèi)游離自由基水平，損傷內(nèi)皮功能，同時可促進動脈粥樣硬化發(fā)展，增強血小板活性及提升纖維蛋白水平，從而增加血栓形成風(fēng)險；且煙草中尼古丁可作用于心臟離子通道，可縮短動作電位時程，使心肌細(xì)胞除極化，進而誘發(fā)心律失?！?0，11〕。冠心病患者合并慢性阻塞性肺疾病可增加心律失常發(fā)生風(fēng)險，其原因在于，慢性阻塞性肺疾病可導(dǎo)致患者體內(nèi)水電解質(zhì)及酸堿失衡、機體出現(xiàn)感染、低氧血癥等，從而易導(dǎo)致心臟出現(xiàn)器質(zhì)性損害，導(dǎo)致心肌代謝障礙，進而誘發(fā)心律失?！?2～14〕。糖尿病患者多存在糖脂代謝紊亂，而長時間的糖脂代謝紊亂可損傷血管內(nèi)皮，易誘發(fā)血管病變，從而加重心臟自主神經(jīng)功能紊亂，進而易誘發(fā)各種心律失常發(fā)生。急性心肌梗死患者更易發(fā)生心律失常，其原因在于因急性心肌梗死發(fā)生后，跨壁復(fù)極離散度異常增大，易出現(xiàn)異位興奮灶或微折返激動灶，從而降低患者室顫閾值，從而誘發(fā)各種心律失常發(fā)生〔15，16〕。冠心病患者臨床治療方式與心律失常的發(fā)生有密切聯(lián)系，臨床治療冠心病發(fā)生較多，包括藥物治療，如抗凝、抗血小板、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、他汀類調(diào)脂治療藥物等，也包括介入治療，如PCI、CABG，但患者經(jīng)藥物治療不理想后，臨床多采用介入治療，其中采用CABG治療后患者易發(fā)生心律失常，可能因術(shù)中短暫心肌缺血缺氧、術(shù)后循環(huán)血量降低、缺血再灌注損傷及手術(shù)本身損傷等因素有關(guān)。血鉀水平降低是誘發(fā)心律失常重要危險因素，因鉀離子是細(xì)胞內(nèi)主要陽離子，在維持動作、靜息電位的發(fā)生、發(fā)展中具有重要作用，冠心病發(fā)生后，可引起應(yīng)激反應(yīng)，激活機體交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)活性，增加兒茶酚胺合成和釋放，從而升高Na+泵活性，促使K+內(nèi)流，降低細(xì)胞外血鉀水平；同時因交感神經(jīng)活性增高，可增加腎小管保鈉排鉀作用，導(dǎo)致K+大量排泄，從而導(dǎo)致梗死病灶內(nèi)形成局部高鉀環(huán)境，與病灶邊緣低血鉀環(huán)境形成電傳導(dǎo)梯度，增加折返發(fā)生率，從而易誘發(fā)心律失?！?7，18〕。