方靜 胡堅(jiān) 吳雅利 童敏 謝琦 宋慶 聶磊 何靜

(1江西省人民醫(yī)院老干科，江西 南昌 330000；2江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院)

二肽激肽酶(DPP)4是一種Ⅱ型跨膜糖蛋白，由766個氨基酸構(gòu)成，高度糖基化，具有酶活性，在二聚體結(jié)構(gòu)狀態(tài)下能促進(jìn)蛋白質(zhì)水解，另外，對免疫T細(xì)胞具有激活作用，可分化T細(xì)胞抗原，又稱為CD26或者腺嘌呤核苷脫氨基酶，在免疫調(diào)節(jié)、信號轉(zhuǎn)導(dǎo)、脂質(zhì)沉積和糖代謝方面都起到重要作用〔1〕，有研究表明DPP4能夠增強(qiáng)T細(xì)胞的活化和游走，增強(qiáng)細(xì)胞因子的分泌，激活細(xì)胞毒性T細(xì)胞。能夠增加單核細(xì)胞的抗原呈遞活性，促進(jìn)T細(xì)胞的增殖，這些活化的炎癥因子對冠狀動脈粥樣硬化的形成有促進(jìn)作用〔2〕。冠心病的主要病因是冠狀動脈粥樣硬化，引起動脈粥樣硬化主要的相關(guān)危險因素有：2型糖尿病、性別、過度肥胖、高脂血癥、高血壓、年齡、吸煙等，但有研究認(rèn)為動脈粥樣硬化的原因不能歸咎于某一個因素，應(yīng)該是多種因素綜合作用的結(jié)果，研究證實(shí)心外膜脂肪組織增厚也可能是心血管疾病發(fā)病獨(dú)立危險因素〔3～5〕。本研究旨在探討DPP4水平對心外膜脂肪組織的影響，并進(jìn)一步研究與冠狀動脈病變程度的關(guān)系。

1 對象和方法

1.1對象 采集2016年6月至2017年7月在江西省人民醫(yī)院就診的老年患者253例(年齡>65歲)。其中單純冠狀動脈組75例，冠狀動脈糖尿病組68例，對照組20例，單純糖尿病組90例。入選標(biāo)準(zhǔn)：初步診斷為冠心病，均同意行冠狀動脈造影檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他可能影響DPP4水平的疾病，如免疫性疾病及腫瘤、急性或慢性白血病、急性及慢性肝臟或腎臟功能不全、血紅蛋白偏低、感染、甲狀腺相關(guān)疾病、多發(fā)性骨髓瘤等。診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《內(nèi)科學(xué)》第八版〔6〕。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①對照組：冠狀動脈未見明顯狹窄；②單純冠狀動脈組：冠狀動脈造影左主干狹窄>30%或其他3支至少有1支冠狀動脈狹窄>50%；③冠狀動脈糖尿病組：冠狀動脈造影左主干狹窄>30%或其他3支至少有1支冠狀動脈狹窄>50%。并依據(jù)2014年美國糖尿病協(xié)會(ADA)〔7〕糖尿病診療指南確診為糖尿?。虎軉渭兲悄虿〗M：冠狀動脈造影未見狹窄，依據(jù)前述標(biāo)準(zhǔn)確診為糖尿病。

1.2試驗(yàn)方法 (1)對以上病例進(jìn)行DPP4、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、腫瘤壞死因子(TNF)-α、C反應(yīng)蛋白(CRP)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)檢測，采用全自動生化儀測定，由醫(yī)院檢驗(yàn)中心生化室完成。TNF-α試劑盒(濃縮型)購自武漢博士德生物技術(shù)有限公司。DPP4濃度測定采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)，試劑盒由Elabscience公司生產(chǎn)，操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。(2)測量心外膜脂肪組織厚度(EAT)：所有入選患者超聲心動圖檢查由同一位醫(yī)師操作，超聲檢查儀器為GE-ViViE9超聲儀，探頭頻率 3.5 MHz。研究對象取左側(cè)臥位，在胸骨旁左心室長軸檢查，以主動脈瓣環(huán)為定位標(biāo)識，顯示右心室游離壁前方的EAT，在舒張期末凍結(jié)圖像，垂直主動脈瓣環(huán)，測量右心室游離壁EAT，測量5個周期，取平均值。(3)SYNTAX積分的計算：入選患者按 Judkins 法行冠狀動脈造影，經(jīng)橈動脈穿刺。左冠狀動脈常規(guī)采用4個體位投照，右冠狀動脈采用2個體位投照，置入鞘管后補(bǔ)充普通肝素，選取5F Tenumo共用型選影導(dǎo)管(TIG)行左、右冠狀動脈造影，使用碘克沙醇(320)作為造影劑，造影由同一介入團(tuán)隊(duì)獨(dú)立完成分析，造影結(jié)果的判定采用2001年美國心臟病協(xié)會/美國心臟協(xié)會(ACC/AHA)心血管疾病診斷治療指南〔8〕，根據(jù) Syntax 評分細(xì)則單獨(dú)計算每一根狹窄超過管徑 50%且管徑為 1.5 mm以上血管的分?jǐn)?shù)，每個病變積分相加計算SYNTAX評分〔9〕。由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的介入心臟病醫(yī)師負(fù)責(zé)計算SYNTAX評分，當(dāng)分?jǐn)?shù)不同時，第3位介入心臟病學(xué)醫(yī)師應(yīng)參與SYNTAX分?jǐn)?shù)的計算。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS22.0軟件進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)、單因素方差分析、Pearson直線相關(guān)性分析、t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1各組主要指標(biāo)比較 各組年齡、性別和體重指數(shù)(BMI)、LDL-C、HDL-C差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；各組糖化血紅蛋白(HbA1c)、DPP4濃度、SYNTAX積分、TNF-α、TC、CRP、TG、EAT水平差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2冠狀動脈造影圖像 圖1可見患者右冠狀動脈出現(xiàn)充盈缺損，提示可能存在右冠狀動脈局部堵塞。

表1 各組主要指標(biāo)比較

與對照組比較：1)P<0.05；與單純冠狀動脈組比較：2)P<0.05；與冠狀動脈糖尿病組比較：3)P<0.05

圖1 冠狀動脈造影

2.3DPP4水平與SYNTAX積分及EAT的關(guān)系 DPP4 的水平與 SYNTAX 積分及EAT均呈正相關(guān)(r=0.779、0.704;均P=0.000)。

3 討 論

脂類代謝異常是形成冠狀動脈粥樣硬化的重要危險因素之一。動物實(shí)驗(yàn)〔10〕結(jié)果表明，長期給予實(shí)驗(yàn)動物DPP4抑制劑，可能會引起TG、LDL-C等血脂異常,DPP4可調(diào)節(jié)類固醇相關(guān)代謝酶Sc4mol、Hsdl7b2和Cyp51的表達(dá)，提示DPP4的變化影響TC的代謝，DPP4缺乏或抑制都可能引起血脂異常。通過對DPP4敲基因大鼠與野生型大鼠相比，發(fā)現(xiàn)敲基因大鼠TC和TG水平是野生型大鼠的1.7和3.0倍〔11〕。有實(shí)驗(yàn)證實(shí)，DPP4抑制劑在常規(guī)治療量下能夠降低血清生化中TG水平，其作用與其他降糖藥物二甲雙胍、噻唑烷-N類類似，可降低TC水平，且DPP4抑制劑維格列汀與西格列汀相比，能夠更大程度地降低TG和TC水平〔12〕。本研究結(jié)果提示DPP4可能會引起TC、TG異常，與前述實(shí)驗(yàn)結(jié)果相符，但同時各組間HDL-C、LDL-C無統(tǒng)計學(xué)意義，說明DPP4對脂類代謝的影響并不簡單，可能有多種機(jī)制存在，需要更多實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證。

心外膜脂肪組織是一種主要集中在冠狀動脈的內(nèi)臟脂肪組織，主要位于心房、心室及室間溝表面，并沿著冠狀動脈的主要分支分布，占心臟總表面積的 80%。有研究〔13〕發(fā)現(xiàn)亞臨床冠狀動脈粥樣硬化、代謝綜合征、心室舒張功能障礙與EAT之間存在顯著相關(guān)性，這些都是冠狀動脈粥樣硬化的危險因素；有研究〔14〕也得出結(jié)論，隨著EAT增加，冠狀動脈鈣化越大，并且他們的研究結(jié)果顯示EAT與冠狀動脈閉塞呈正相關(guān)；另外，EAT也可能通過旁分泌的途徑影響鄰近的冠狀動脈，從而導(dǎo)致動脈粥樣硬化斑塊的形成。這些研究結(jié)果都證實(shí)EAT是冠狀動脈粥樣硬化的潛在危險因素。

本研究結(jié)果提示EAT與冠狀動脈粥樣斑塊的形成和發(fā)展有關(guān)，其中冠狀動脈糖尿病組的EAT厚度最高，提示糖尿病病人冠狀動脈粥樣硬化風(fēng)險較高；同時，各組血清中 DPP4 的水平與EAT 呈正相關(guān)，提示DPP4可能通過對脂類代謝的影響進(jìn)而促進(jìn)了EAT的形成，人體內(nèi)DPP4的水平升高會增加脂類物質(zhì)的蓄積，影響脂類代謝，形成內(nèi)臟脂肪組織。

CRP是由肝細(xì)胞分泌的一種急性期反應(yīng)蛋白，它參與急性和慢性炎癥過程，對機(jī)體各器官產(chǎn)生不同的影響。目前研究發(fā)現(xiàn)慢性炎癥會促進(jìn)動脈粥樣硬化、心血管疾病和2型糖尿病的發(fā)展，血漿中CRP增加與動脈粥樣硬化風(fēng)險相關(guān)〔15〕。本研究結(jié)果證明CRP對冠狀動脈病變及2型糖尿病有促進(jìn)發(fā)展的作用。DDP4與CRP及白細(xì)胞介素(IL)-1β水平相關(guān)，能促進(jìn)免疫應(yīng)答過程，并且有研究〔16～18〕發(fā)現(xiàn)高氧化應(yīng)激水平也可能與DDP4的高水平有關(guān)；Matsubara等〔19〕實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，給予患者DDP4抑制劑能顯著降低小鼠主動脈組織中IL-6、IL-1-β、TNF-α、人單核細(xì)胞趨化蛋白(MCP)-1、血管細(xì)胞黏附分子(VCAM)-1和細(xì)胞間黏附分子(ICAM)-1的表達(dá)，改善內(nèi)皮功能，減少動脈粥樣硬化病變，這些都是冠狀動脈病變的炎癥機(jī)制〔16～19〕。在本研究中DPP4在單純冠心病組、冠狀動脈糖尿病組中的濃度水平要顯著高于對照組，并與SYNTAX評分呈正相關(guān)，可以認(rèn)為這與DPP4水平升高，促進(jìn)炎癥反應(yīng)，進(jìn)而帶來的心血管損傷有關(guān)。綜上，DPP4水平的變化可影響機(jī)體內(nèi)脂類代謝及心外膜脂肪組織的形成，進(jìn)而促進(jìn)冠狀動脈病變，因此血清 DPP4 濃度水平有可能成為評估冠心病患者冠狀動脈病變嚴(yán)重程度新的預(yù)測標(biāo)志物，并為尋找有效治療手段提供科學(xué)依據(jù)。