白海亞 劉慧民 楊 萍 龔曉軍 姚東剛 盧俊陽(yáng)

(甘肅省婦幼保健院乳腺二科，蘭州 730050)

前哨淋巴結(jié)活檢(sentinel lymph node biopsy，SLNB)是評(píng)估腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的可靠方法[ 1，2]，可以明顯降低上肢淋巴水腫的發(fā)生概率。目前，常用的SLNB定位方法有染料法、核素法以及二者聯(lián)合的方法，各有優(yōu)缺點(diǎn)。一般認(rèn)為，兩者聯(lián)合的方法可以提高SLN的檢出率和準(zhǔn)確性，降低假陰性率[3，4]。染料示蹤劑方法簡(jiǎn)單、費(fèi)用低廉、安全性好，但與核素或染料與核素聯(lián)合方法相比，SLNB成功率較低，但核素存在核污染、核輻射等一系列問(wèn)題。吲哚菁綠(indocyanine green，ICG)熒光技術(shù)作為示蹤方法，在經(jīng)皮可視下準(zhǔn)確定位，行乳腺癌SLNB，集染料和核素的優(yōu)點(diǎn)于一身[5，6]。本研究將ICG、亞甲藍(lán)(methylene blue，MB)及二者聯(lián)合作為示蹤劑進(jìn)行對(duì)比，評(píng)價(jià)ICG熒光法定位行乳腺癌SLNB的價(jià)值，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)審批([2017]院倫審研第(17)號(hào))。所有患者同意行SLNB 并簽署知情同意書(shū)。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前診斷基于臨床檢查、鉬靶、超聲，單發(fā)病灶且最大直徑<5 cm；②無(wú)乳腺或腋窩手術(shù)史；③臨床腋窩淋巴結(jié)陰性；④病理學(xué)診斷，經(jīng)空芯針穿刺活檢或手術(shù)切除活檢病理診斷為原發(fā)性浸潤(rùn)性乳腺癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腋窩可觸及腫大淋巴結(jié)，腫瘤≥ 5 cm，多中心病灶或多病灶的乳腺癌；②有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③有腋窩手術(shù)史或放射治療史，妊娠或?qū)Φ膺^(guò)敏；④術(shù)前新輔助治療；⑤炎性乳腺癌。將2014年1月～2017年7月在我院乳腺科就診，以乳腺腫物為主要癥狀，無(wú)其他合并癥及既往史，空芯針穿刺活檢或手術(shù)切除活檢，病理診斷為原發(fā)性浸潤(rùn)性乳腺癌且臨床腋窩淋巴結(jié)陰性的原發(fā)性乳腺癌171例納入本研究。171例均為女性，年齡27～73歲。將入組患者按就診順序排序，同時(shí)設(shè)置長(zhǎng)度為9的區(qū)組(即每個(gè)區(qū)組內(nèi)包含9例)，共19個(gè)區(qū)組，每個(gè)區(qū)組內(nèi)的患者編號(hào)(1～9號(hào))，從隨機(jī)數(shù)字表中任選位置開(kāi)始，連續(xù)取9個(gè)隨機(jī)數(shù)給區(qū)組內(nèi)的每一個(gè)患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)大小將每個(gè)隨機(jī)數(shù)編上序號(hào)1～9，規(guī)定每個(gè)區(qū)組內(nèi)隨機(jī)數(shù)序號(hào)1～3的患者進(jìn)入ICG組，4～6的患者進(jìn)入聯(lián)合組，7～9的患者進(jìn)入MB組，然后再進(jìn)行下一區(qū)組分組，每組57例。3組年齡，腫瘤大小、部位、側(cè)別，組織學(xué)分級(jí)，腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)，ER狀態(tài)及HER-2差異無(wú)顯著性(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 ICG組前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node，SLN)定位 全身麻醉。在乳暈處皮內(nèi)、皮下組織及腫瘤處皮膚多點(diǎn)注入ICG共1 mg，局部按摩。關(guān)閉手術(shù)燈，開(kāi)啟近紅外光熒光探測(cè)器觀測(cè)，見(jiàn)ICG在淋巴管中向腋窩方向流動(dòng)(圖1)。在淋巴管顯影消失點(diǎn)遠(yuǎn)側(cè)2 cm左右，標(biāo)記為SLN的位置。在該處切開(kāi)皮膚及皮下，向四周分離皮瓣，切口長(zhǎng)約3 cm。再次探查SLN，熒光高亮處為SLN位置。通過(guò)熒光引導(dǎo)將整塊熒光高亮的組織予以切除(圖2、3)，分檢出SLN(圖4)送快速冰凍病理學(xué)檢查。并行Ⅰ、Ⅱ 水平腋窩淋巴結(jié)清掃(axillary lymph nodes dissection，ALND)。術(shù)后SLN及所有清掃的腋窩淋巴結(jié)均送石臘病理學(xué)檢查，以明確淋巴結(jié)狀態(tài)。

圖1 ICG在淋巴管向腋窩流動(dòng) 圖2、3 整塊切除熒光高亮的組織 圖4 分檢出SLN

1.2.2 MB組SLN定位 全身麻醉。在乳暈皮下及腫瘤腺體表面處注射1%亞甲藍(lán)2 ml，局部按摩，10～15 min后再行腋窩皮膚皮下切開(kāi)，向四周分離皮瓣，探查切取藍(lán)染的SLN，送病理檢查。然后行腋窩Ⅰ、Ⅱ水平淋巴結(jié)清掃。術(shù)后SLN及所有清掃的腋窩淋巴結(jié)均送病理學(xué)檢查。

1.2.3 聯(lián)合組ICG和MB雙示蹤法定位SLN 全身麻醉。在乳暈處皮內(nèi)及皮下組織多點(diǎn)注入ICG 1 mg后，在乳暈皮下相同部位及腫瘤腺體表面或瘤體活檢后殘腔周圍注射1% MB 2 ml，局部按摩，近紅外光熒光探測(cè)器觀察淋巴管顯影情況并體表定位SLN的部位。在該處切開(kāi)皮膚及皮下，向四周分離皮瓣，探尋切取熒光高亮處熒光顯影的SLN或者藍(lán)染顯影SLN或者熒光及藍(lán)染雙重顯影SLN，送病理檢查。然后行腋窩Ⅰ、Ⅱ水平淋巴結(jié)清掃。術(shù)后SLN及所有清掃的腋窩淋巴結(jié)均送病理學(xué)檢查。

1.3 診斷

術(shù)中冷凍切片明確是否存在SLN轉(zhuǎn)移，包括SLN在內(nèi)所有腋窩淋巴結(jié)均行石蠟病理切片，最終的病理診斷以術(shù)后切片為依據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 檢出率和檢出數(shù)目

159例成功檢出SLN共 501枚，平均3.2枚/例，檢出成功率93.0%(159/171)。ICG組55例檢出SLN 191枚，平均3.5枚/例，轉(zhuǎn)移25例。聯(lián)合組56例檢出SLN 186枚，平均3.3枚/例，轉(zhuǎn)移21例；SLN中熒光顯影184枚，同時(shí)藍(lán)染131枚，僅顯示熒光未顯示藍(lán)染53枚。MB組48例檢出SLN 124枚，平均2.6枚/例，轉(zhuǎn)移18例。ICG組(P=0.000)與聯(lián)合組(P=0.001)檢出SLN明顯多于MB組，ICG組與聯(lián)合組無(wú)顯著性差異(P=0.484)，見(jiàn)表2。

SLN檢出率ICG組96.5%(55/57)、聯(lián)合組98.2%(56/57)、MB組84.2%(48/57)，ICG組與聯(lián)合組比較差異無(wú)顯著性(P=1.000)，MB組與ICG組(P=0.026)及聯(lián)合組(P=0.020)比較差異有顯著性(表2)。

2.2 準(zhǔn)確率與假陰性率

ICG組55例檢出SLN，SLN陽(yáng)性25例，SLN陰性30例中病理證實(shí)SLN陽(yáng)性1例，準(zhǔn)確率ICG組98.2%(54/55)，假陰性率3.8%(1/26)，見(jiàn)表3。聯(lián)合組56例檢出SLN，SLN陽(yáng)性21例，陰性35例中病理證實(shí)1例SLN陽(yáng)性，準(zhǔn)確率98.2%(55/56)，假陰性率4.5%(1/22)，見(jiàn)表4。MB組48例檢出SLN，SLN陽(yáng)性18例，陰性30例中病理證實(shí)SLN陽(yáng)性3例，準(zhǔn)確率93.8%(45/48)，假陰性率14.3%(3/21)，見(jiàn)表5。3組SLN檢出準(zhǔn)確率、假陰性率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組SLN檢出情況比較

表3 ICG 組SLN檢出的病理情況

表4 聯(lián)合組SLN檢出的病理情況

表5 MB組SLN檢出的病理情況

2.3 未能檢出SLN的病理特征

3組共12例未能檢出SLN(10例切取活檢，2例經(jīng)空芯針穿刺活檢)，病理均為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌；腫瘤部位9例在外上，2例在外側(cè)，1例在上側(cè)。病理分級(jí)為2～3級(jí)，10例伴脈管浸潤(rùn)。

3 討論

乳腺癌腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀態(tài)是判斷預(yù)后和制定術(shù)后綜合治療方案的重要依據(jù)。目前，越來(lái)越多的臨床研究證實(shí)對(duì)于臨床腋窩淋巴結(jié)陰性的患者，SLNB為最佳選擇。近年來(lái)研究[6～10]結(jié)果顯示，SLNB預(yù)測(cè)乳腺癌腋窩淋巴結(jié)是否有癌轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性已達(dá)95%～98%[7，8]，可以替代傳統(tǒng)ALND，避免相關(guān)并發(fā)癥?！度橄侔㏒LNB臨床指南》推薦將SLNB除炎性乳腺癌、穿刺證實(shí)腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性、新輔助治療后腋窩淋巴結(jié)仍為陽(yáng)性以外的所有臨床腋窩淋巴結(jié)陰性乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[2]。如何提高SLN的檢出率，降低假陰性率，準(zhǔn)確定位SLN 將是關(guān)鍵[11]。

近年來(lái)，ICG引導(dǎo)的乳腺癌SLN定位活檢報(bào)道較多[9，10,12～14]。ICG 發(fā)出的熒光可以穿透皮膚在體外被探測(cè)到，能達(dá)到體表準(zhǔn)確定位的目的，明顯優(yōu)于染料法，提高檢出準(zhǔn)確率，降低假陰性率。本研究結(jié)果顯示，含有ICG的示蹤劑比單純MB染料示蹤劑SLN結(jié)檢出率明顯提高(P<0.05)，單用MB法有可能會(huì)使部分SLN漏檢[7]。原因是MB染料法術(shù)中無(wú)法在皮膚表面看到藍(lán)染的淋巴管及淋巴結(jié)，術(shù)中準(zhǔn)確定位SLN存在問(wèn)題，主要依賴于術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)定位，因此，檢出率較低。ICG能夠通過(guò)近紅外光檢測(cè)設(shè)備使SLN在體表皮膚顯影，因此，觀察更仔細(xì)，能夠準(zhǔn)確在體表定位，從而提高檢測(cè)率。聯(lián)合組中熒光顯影SLN明顯多于藍(lán)染SLN，也說(shuō)明ICG熒光定位優(yōu)于MB染料定位。ICG示蹤劑與MB染料聯(lián)用，最大的益處是部分提高術(shù)中辨別淋巴結(jié)的可視性，有利于淋巴結(jié)的檢出。但與ICG組比較，聯(lián)合組并沒(méi)更進(jìn)一步提高SLN檢出率。在手術(shù)操作規(guī)范下，切取所有的SLN，可以盡量避免陽(yáng)性SLN的漏檢，可能會(huì)降低結(jié)果的假陰性率，提高檢出準(zhǔn)確率。本研究中， ICG組(P=0.000)與聯(lián)合組(P=0.001)SLN切取數(shù)目明顯多于MB組，但I(xiàn)CG組與聯(lián)合組無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.484)。所以我們認(rèn)為ICG作為示蹤劑具有明顯優(yōu)勢(shì)，且不需要聯(lián)用MB。本研究中，較高的SLN檢出數(shù)目并沒(méi)有帶來(lái)更為理想的檢出準(zhǔn)確率與假陰性率，ICG組與聯(lián)合組均優(yōu)于MB組，但是差異并無(wú)顯著性，原因可能是樣本量較少導(dǎo)致，后期我們將繼續(xù)對(duì)此作進(jìn)一步研究。

本研究3組中有12例未能檢出SLN，分析原因有術(shù)前活檢方法的問(wèn)題，也與腫瘤部位、病理分級(jí)、脈管有無(wú)浸潤(rùn)以及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。12例中10例行切取活檢，2例行經(jīng)空芯針穿刺活檢，病理特征均為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，病理分級(jí)為2～3級(jí)，10例伴有脈管浸潤(rùn)，腫瘤部位9例在外上，2例在外側(cè)，1例在上側(cè)。病理分級(jí)越高，脈管浸潤(rùn)越多，更可能發(fā)生癌細(xì)胞堵塞淋巴管，導(dǎo)致SLN檢出的失敗[6]。切取活檢會(huì)阻斷淋巴導(dǎo)管回流，尤其是乳腺外上象限的腫瘤的切取活檢，更容易損傷淋巴管，導(dǎo)致顯影失敗。肥胖、BMI以及示蹤劑的量和注射方法都可能影響SLN的檢出[15～19]。

我們?cè)谑中g(shù)過(guò)程中體會(huì)ICG熒光法SLN定位具有明顯優(yōu)勢(shì)，可動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)觀察淋巴結(jié)引流方向，能在皮膚表面準(zhǔn)確定位，選擇皮膚切口位置，縮短探測(cè)淋巴結(jié)的距離，減少組織損傷。切開(kāi)皮膚，向四周分離皮瓣后，拉鉤牽開(kāi)皮膚，借助近紅外熒光顯像探頭，很容易探查到發(fā)亮的淋巴管和淋巴結(jié)團(tuán)塊，可在不開(kāi)手術(shù)燈的情況下完成切檢。與MB定位相比，切口小，分離皮瓣范圍小，手術(shù)時(shí)間短。ICG無(wú)放射污染風(fēng)險(xiǎn)，不受醫(yī)院核醫(yī)學(xué)資質(zhì)所限，有利于在基層單位廣泛開(kāi)展SLNB。盡管ICG熒光法SLN定位有許多優(yōu)勢(shì)，但對(duì)于術(shù)前切取活檢或反復(fù)穿刺局部出血水腫，尤其是腫瘤在外上象限的患者，肥胖患者，可導(dǎo)致探測(cè)失敗。因此，在排除這些相關(guān)影響失敗的因素后，可單獨(dú)使用ICG熒光法定位，操作簡(jiǎn)單、安全、有效，即可達(dá)到理想的SLN檢出率，而不需要聯(lián)合MB。