魏秋亞 李?yuàn)檴?李曉軍 朱占弟 王 琛 樊 勇

(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院普外科，蘭州 730000)

近年來(lái)，腹腔鏡技術(shù)治療進(jìn)展期胃癌逐漸標(biāo)準(zhǔn)化，但是腹腔鏡全胃切除術(shù)后選取何種食管空腸吻合技術(shù)仍存在爭(zhēng)議[1，2]，最大的技術(shù)困難是如何在腹腔鏡下順利地完成食管空腸消化道重建。肥胖病人食管空腸吻合更加具有難度，肥胖胃癌患者行開(kāi)腹或腹腔鏡輔助行消化道重建時(shí)多采用食管空腸Roux-en-Y吻合，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，能有效防止反流性食管炎的發(fā)生，術(shù)后可以維持較好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。因食管位置高并較深、術(shù)野難以暴露等因素使吻合操作難度較大，尤其膈肌下空間狹小的肥胖病人進(jìn)行吻合操作的難度更是大大增加[3]。目前，臨床中常用的吻合器釘砧座置入方法有4種，分別是荷包法、經(jīng)口置入釘砧座裝置法、反穿刺法和 Overlap側(cè)側(cè)吻合法，本研究探討荷包法、經(jīng)口置入釘砧座裝置法的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

2015年1月～2018年1月我科28例肥胖患者成功完成腹腔鏡全胃根治術(shù)+D2淋巴結(jié)清掃+OrVil腔內(nèi)食管空腸Roux-en-Y吻合消化道重建(實(shí)驗(yàn)組)，在同期腹腔鏡全胃根治術(shù)+D2淋巴結(jié)清掃+開(kāi)腹輔助食管空腸Roux-en-Y吻合的肥胖患者中篩選出年齡、性別、BMI、ASA分級(jí)、病理分期、TNM分期、腫瘤大小及位置、合并癥等無(wú)明顯差異28例作為對(duì)照組。2組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，有可比性，見(jiàn)表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①BMI≥28.0[4]；②年齡 18～75歲，術(shù)前胃鏡、病理檢查及胸腹部增強(qiáng)CT檢查明確診斷為進(jìn)展期Siwert Ⅱ、Ⅲ型胃癌，性別不限；③ASA Ⅰ～Ⅲ級(jí)；④實(shí)驗(yàn)組腹部切口<6 cm；⑤術(shù)后病理證實(shí)未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且腫瘤未直接侵犯周?chē)K器；⑥術(shù)前通過(guò)我院消化道腫瘤多學(xué)科討論批準(zhǔn)手術(shù)；⑦術(shù)前合并心、腦、肺、肝、腎疾病或原發(fā)性高血壓、糖尿病等患者，專(zhuān)科會(huì)診可耐手術(shù)者。

表1 2組患者一般資料比較

心臟病(冠狀動(dòng)脈狹窄放置支架術(shù)后2例，竇性心動(dòng)過(guò)緩3例，完全性右束傳導(dǎo)阻滯1例，房室傳導(dǎo)阻滯2例)；腦血管疾病(腔隙性腦梗死2例，腦卒中后遺癥2例)

1.2 方法

2組患者手術(shù)過(guò)程中游離、腫瘤切除及淋巴結(jié)清掃(1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12組)等步驟相同。

實(shí)驗(yàn)組在食管空腸吻合時(shí)采用OrVil腔內(nèi)行食管空腸Roux-en-Y吻合進(jìn)行消化道重建。巡回護(hù)士將OrVil裝置經(jīng)口放入，將引導(dǎo)胃管緩慢送到食管下端并到達(dá)食管切緣，主刀醫(yī)生用超聲刀銳性切開(kāi)食管切緣正中暴露OrVil的引導(dǎo)胃管，用腸鉗將OrVil 引導(dǎo)胃管從食管殘端的小孔內(nèi)拉出，直到食管切緣的小孔卡住釘砧頭，然后剪斷OrVil與引導(dǎo)胃管之間的連接線(xiàn)，確定屈氏韌帶，遠(yuǎn)端25 cm處直線(xiàn)切割閉合器離斷空腸，殘端包埋，結(jié)腸前上提遠(yuǎn)端。取上腹正中切口，長(zhǎng)約4 cm，放置切口保護(hù)器，外套裝7號(hào)手套，于手套拇指剪切口進(jìn)管狀吻合器，重新建立氣腹，在腹腔鏡下距離斷端15 cm腸壁切口置入管狀吻合器，距離殘端5 cm自小腸對(duì)系膜緣穿出，與食管殘端的釘砧頭對(duì)合并擰緊進(jìn)行食管空腸端側(cè)吻合。食管空腸吻合口遠(yuǎn)端40 cm處與近端空腸以直線(xiàn)切割閉合器行側(cè)側(cè)吻合。

對(duì)照組采用開(kāi)腹輔助行食管空腸Roux-en-Y吻合進(jìn)行消化道重建。取上腹正中切口，長(zhǎng)約10 cm，荷包鉗夾閉食管下端，離斷食管，穿刺留置荷包線(xiàn)，食管腔內(nèi)放置25 mm管狀吻合器抵釘座，收緊荷包線(xiàn)。確定屈氏韌帶，遠(yuǎn)端25 cm處直線(xiàn)切割閉合器離斷空腸，殘端包埋，結(jié)腸前上提遠(yuǎn)端，距離斷端15 cm腸壁切口置入管狀吻合器，距離殘端5 cm自小腸對(duì)系膜緣穿出，與食管殘端的抵釘座對(duì)合并擰緊進(jìn)行食管空腸端側(cè)吻合。食管空腸吻合口遠(yuǎn)端40 cm處與近端空腸以直線(xiàn)切割閉合器行側(cè)側(cè)吻合。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

①術(shù)中指標(biāo)：淋巴結(jié)清掃數(shù)目、消化道重建時(shí)間(實(shí)驗(yàn)組：放置OrVil裝置入口開(kāi)始，經(jīng)過(guò)尋找空腸備用、取上腹部切口、重新建立氣腹、食管空腸吻合、腸腸側(cè)側(cè)吻合等步驟完成消化道重建工作；對(duì)照組：游離完整的胃至食管胃結(jié)合部后取上腹部切口開(kāi)始，經(jīng)過(guò)荷包鉗夾閉食管、離斷食管、取下標(biāo)本、尋找空腸行食管空腸吻合、腸腸側(cè)側(cè)吻合等步驟完成消化道重建工作)、食管空腸吻合時(shí)間(實(shí)驗(yàn)組：OrVil裝置放置時(shí)間+尋找空腸并離斷+食管空腸器械吻合時(shí)間；對(duì)照組：荷包鉗夾閉食管并離斷時(shí)間+抵釘座放置及固定時(shí)間+尋找空腸并離斷+食管空腸器械吻合時(shí)間)、切口長(zhǎng)度、術(shù)中冰凍切緣陽(yáng)性率。②術(shù)后指標(biāo)：術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間(術(shù)后麻醉清醒后進(jìn)行疼痛評(píng)分，疼痛評(píng)分≥4分給予鎮(zhèn)痛干預(yù)，直至連續(xù)評(píng)分3次<4分)、進(jìn)流質(zhì)飲食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、并發(fā)癥(吻合口漏、吻合口狹窄、吻合口出血、肺部感染、切口感染)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組消化道重建時(shí)間、食管空腸吻合時(shí)間、切口長(zhǎng)度明顯短于對(duì)照組(P<0.05)，2組術(shù)中冰凍切緣陽(yáng)性率、淋巴結(jié)清掃數(shù)目無(wú)明顯差異(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)中情況比較

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、進(jìn)流質(zhì)飲食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥4例(吻合口漏1例、吻合口出血1例、肺部感染2例)，對(duì)照組9例(吻合口漏2例、吻合口狹窄1例、吻合口出血3例、肺部感染2例、切口感染1例)，2組比較無(wú)明顯差異(P>0.05)。吻合口漏3例聯(lián)合胸外科醫(yī)師進(jìn)行“三管治療”，即應(yīng)用胃腸減壓管、腹腔或胸腔引流管及空腸營(yíng)養(yǎng)管對(duì)漏口內(nèi)外進(jìn)行引流輔助腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療等，其中1例因感染縱隔腔轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科治療，感染控制后轉(zhuǎn)回我科，3例經(jīng)治療均達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。4例吻合口出血均以消化道出血癥狀為主，急診內(nèi)鏡檢查示2例吻合口部小血管殘端出血，內(nèi)鏡下鈦夾夾閉治療，2例吻合口部一處滲血，腎上腺素2 ml黏膜下注射止血。1例恢復(fù)流質(zhì)飲食后，進(jìn)食后出現(xiàn)嚴(yán)重反流、嘔吐等癥狀，上消化道造影顯示吻合口狹窄，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)及進(jìn)食后充分活動(dòng)，癥狀減輕，并經(jīng)口飲食可達(dá)營(yíng)養(yǎng)需求，建議擇期處理吻合口狹窄，患者恢復(fù)達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)。4例肺部感染經(jīng)抗感染治療后治愈。1例術(shù)后第5天出現(xiàn)切口處滲液，留取滲液送細(xì)菌及真菌培養(yǎng)(培養(yǎng)結(jié)果為大腸桿菌感染)并剪開(kāi)縫線(xiàn)充分引流，定期清潔換藥，術(shù)后2周切口生長(zhǎng)出新鮮肉芽組織，重新縫合出院，1周后切口愈合較好，拆線(xiàn)。

表3 2組術(shù)后情況比較

*Fisher精確檢驗(yàn)

3 討論

1994年Kitano等[5]首次報(bào)道完成早期胃癌的腹腔鏡根治術(shù)。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷提高及器械的不斷更新，腹腔鏡技術(shù)治療早期胃癌擴(kuò)展到進(jìn)展期胃癌，由腹腔鏡輔助手術(shù)擴(kuò)展到全腹腔鏡手術(shù)等，腹腔鏡手術(shù)幾乎擴(kuò)展到腹部外科的每個(gè)角落[6]。近年來(lái)，隨著人們生活水平的提高，肥胖人口所占比例在我國(guó)逐年增長(zhǎng)，對(duì)肥胖胃癌患者的手術(shù)治療也逐漸增多。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療肥胖胃癌時(shí)，由于肥胖病人腹壁脂肪肥厚，腹腔空間較小且腹腔內(nèi)布滿(mǎn)發(fā)育良好的大網(wǎng)膜及脂肪組織，造成手術(shù)空間狹小、暴露困難，特別是賁門(mén)癌患者行全胃切除術(shù)時(shí)，游離標(biāo)本及消化道重建操作難度都大大的增加；同時(shí)肥胖病人的血管周?chē)径逊e較多，組織較脆，術(shù)中暴露時(shí)反復(fù)牽拉組織，易扯斷組織和血管，導(dǎo)致出血量增多，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也大大增加，進(jìn)而導(dǎo)致臨床效果不理想[7]。黃昌明等[8～10]研究證實(shí)腹腔鏡手術(shù)治療肥胖胃癌安全、高效，但在食管空腸吻合技術(shù)方面仍存在技術(shù)難點(diǎn)及爭(zhēng)議。

2015年釘砧頭系統(tǒng)(OrVil)應(yīng)用于腹腔鏡下全胃切除術(shù)取得較好的療效。經(jīng)口置入釘砧頭系統(tǒng)是一體化的經(jīng)口釘砧頭放置裝置，前段為引導(dǎo)胃管，與后段釘砧頭的中心桿用線(xiàn)相連，經(jīng)口置入后剪斷連接線(xiàn)即可直接發(fā)揮釘砧頭的作用，且無(wú)須進(jìn)行食管斷端的荷包縫合，從而為在腹腔鏡下完成食管空腸吻合找到一種簡(jiǎn)便的方式。本研究實(shí)驗(yàn)組消化道重建時(shí)間、食管空腸吻合時(shí)間、切口長(zhǎng)度明顯短于對(duì)照組(P<0.05)，證實(shí)經(jīng)口OrVil 釘砧輸送系統(tǒng)來(lái)完成腹腔鏡胃癌根治胃腸道重建在技術(shù)上是安全可行的，且完成食管空腸吻合的時(shí)間短，與傳統(tǒng)荷包鉗方法具有優(yōu)勢(shì)：第一，腹腔鏡下采用 OrVil行食管空腸吻合需要的切口遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于傳統(tǒng)方法；第二，腹腔鏡下吻合可獲得較好的視野，較大的空間。腹腔鏡獨(dú)特的視角和照明，具有比開(kāi)腹更寬闊的視野；腹腔鏡手術(shù)能克服雙手所造成的手術(shù)空間占用；此外，氣腹能夠產(chǎn)生更大的手術(shù)空間，克服手術(shù)空間狹小的限制，有利于手術(shù)操作。第三，腹腔鏡下吻合避免傳統(tǒng)手術(shù)進(jìn)行食管內(nèi)抵釘座包埋、食管空腸吻合等操作時(shí)對(duì)食管殘端反復(fù)牽拉暴露，進(jìn)而減少患者術(shù)食管空腸吻合口并發(fā)癥的發(fā)生；此外，也避免傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)切口腹壁反復(fù)牽拉暴露，降低患者切口部位疼痛感覺(jué)，使患者能夠早期下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)等。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、進(jìn)流質(zhì)飲食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)，進(jìn)一步證明腹腔鏡下吻合的優(yōu)勢(shì)。

結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及參照相關(guān)文獻(xiàn)[11，12]總結(jié)以下幾點(diǎn)，第一：經(jīng)口輸送釘砧頭的護(hù)理人員要有相應(yīng)的培訓(xùn)經(jīng)歷，且最好由同一護(hù)理人員來(lái)進(jìn)行此操作，必要時(shí)可涂抹石蠟油潤(rùn)滑；第二：放置釘砧頭系統(tǒng)裝置前，確定釘砧頭與引導(dǎo)胃管之間的連線(xiàn)結(jié)實(shí)、牢靠，以防止輸送過(guò)程連線(xiàn)斷開(kāi)導(dǎo)致釘砧頭卡在咽部或食管內(nèi)，必要時(shí)可用4號(hào)絲線(xiàn)額外加固；第三：管狀吻合器與釘砧頭對(duì)合并擰緊后要進(jìn)行大約30 s的壓榨，一定確保為原位吻合，避免撕裂、損傷吻合口，從而減少患者吻合口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生；第四：放置切口保護(hù)器時(shí)，將切口保護(hù)器完全展開(kāi)并反向折疊，將7號(hào)手套套疊在切口保護(hù)器的橡膠圈上并折疊1圈，從而避免手套泄氣造成氣腹壓力不夠，影響手術(shù)視野。

綜上所述，腹腔鏡全胃切除術(shù)后消化道重建采用OrVil在腔內(nèi)進(jìn)行食管空腸吻合操作全程可在視野內(nèi)完成，熟練固定的操作步驟后可縮短吻合所用時(shí)間，此外，患者腹部切口小、疼痛時(shí)間短等加速患者下床活動(dòng)的過(guò)程，促進(jìn)患者胃腸道功能較早的恢復(fù)、較早的進(jìn)食，整體加快患者康復(fù)的過(guò)程。可見(jiàn)，腹腔鏡全胃切除術(shù)后消化道重建采用OrVil在腔內(nèi)進(jìn)行食管空腸吻合具有較好的可行性，但是在經(jīng)口輸送釘砧頭的過(guò)程中要選擇有足夠經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員完成，若發(fā)生釘砧座與硬質(zhì)食管連線(xiàn)脫開(kāi)，釘砧座滯留在胸段食管的情況會(huì)大大影響手術(shù)的進(jìn)程及患者安全。