石 琴，盧曉娟

（廣東省珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院放射科，廣東 珠海 519000）

子宮內(nèi)膜癌是女性生殖系統(tǒng)高發(fā)惡性腫瘤之一，多見(jiàn)于絕經(jīng)期女性，但近年來(lái)呈年輕化趨勢(shì)。研究［1］證實(shí)，肌層浸潤(rùn)深度是子宮內(nèi)膜癌預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，直接影響治療方案的選擇。宮腔鏡下子宮內(nèi)膜活檢是目前常用的方法，但其為有創(chuàng)性檢查，且約24%的患者術(shù)后病理分級(jí)、肌層浸潤(rùn)深度可能出現(xiàn)低估［2］。MRI 對(duì)子宮內(nèi)膜癌的術(shù)前分期具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，尤其是DWI 可通過(guò)ADC 鑒別子宮內(nèi)膜病變性質(zhì)，但其對(duì)腫瘤肌層浸潤(rùn)深度的診斷尚缺乏足夠證據(jù)［3-4］。本文擬探討子宮內(nèi)膜癌的ADC 值與肌層浸潤(rùn)深度的相關(guān)性，為術(shù)前預(yù)判腫瘤生物學(xué)特征提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016 年1 月至2019 年6 月我院收治的40 例子宮內(nèi)膜癌患者，年齡44～75 歲，平均（51.5±4.6）歲；絕經(jīng)后31 例，絕經(jīng)前9 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為子宮內(nèi)膜癌，術(shù)前1 周內(nèi)行常規(guī)MRI 及DWI 檢查，圖像質(zhì)量良好；②檢查前未行穿刺活檢，以及放化療、內(nèi)分泌治療等；③病灶最大徑線可滿足ADC 值穩(wěn)定測(cè)量。排除標(biāo)準(zhǔn)：①子宮手術(shù)史；②MRI 檢查禁忌證，盆腔金屬偽影干擾；③其他婦科腫瘤或合并嚴(yán)重心肝腎功能障礙者。按照國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）病理分期［5］，即根據(jù)肌層浸潤(rùn)深度分為無(wú)或淺肌層浸潤(rùn)組（肌層浸潤(rùn)程度＜50%）22 例，深肌層浸潤(rùn)組（肌層浸潤(rùn)程度≥50%）18例；病灶最大徑1.1～9.5 cm，平均（4.3±1.3）cm。所有患者檢查前均簽署知情同意書(shū)。

1.2 儀器與方法 使用GE 1.5 T Signa HDxMR 檢查儀和盆腔相控陣線圈?；颊邫z查前禁食4～6 h，取仰臥位，雙手舉過(guò)頭。掃描序列：①矢狀面T2WI TR 4 000 ms，TE 102 ms，層厚5 mm，層距1 mm，F(xiàn)OV 260 mm×260 mm，矩陣384×256，NEX 4。②橫斷面T1WI TR 525 ms，TE 16 ms，層厚6 mm，層距1 mm，F(xiàn)OV 240 mm×240 mm，矩陣256×256，NEX 2。③橫斷面T2WI TR 3 800 ms，TE 85 ms，層厚6 mm，層距1 mm，F(xiàn)OV 240 mm×240 mm，矩陣256×256，NEX 4。④軸位DWI，采集單次激發(fā)平面回波成像（SE-EPI）技術(shù)，b 值取0 和1 000 s/mm2，TR/TE 5 700 ms/78 ms，F(xiàn)OV 330 mm×330 mm，NEX 4，層厚6 mm，矩陣130×128。

1.3 圖像分析 采用GE ADW 4.4 自帶軟件自動(dòng)生成ADC 圖，在腫瘤實(shí)性部分選取ROI 測(cè)量ADC 值，盡量避開(kāi)出血、囊變、壞死及鄰近子宮肌層，每個(gè)病灶至少測(cè)量3 個(gè)ADC 值，取平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s 表示，比較行t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料表示為頻數(shù)，比較行χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MRI 表現(xiàn) 40 例中，18 例病灶侵犯深肌層，子宮內(nèi)膜明顯增厚，呈菜花樣不規(guī)則狀突向腔內(nèi)，T1WI呈等信號(hào)，T2WI 呈高信號(hào)，DWI 呈高信號(hào)，結(jié)合帶中斷、模糊，腫瘤浸潤(rùn)深度≥1/2 肌層（圖1a，1b）。22 例病灶局限于內(nèi)膜或淺肌層侵犯，其中累及子宮內(nèi)膜5例，表現(xiàn)為內(nèi)膜稍增厚，呈局灶性異常信號(hào)，T1WI呈等信號(hào)，T2WI 呈高信號(hào)，彌散后未達(dá)肌層；17 例侵犯淺肌層（＜1/2 肌層），結(jié)合帶部分中斷、模糊（圖2a，2b）。

2.2 MRI、MRI 聯(lián)合DWI 與病理診斷肌層浸潤(rùn)情況比較（表1）DWI 聯(lián)合常規(guī)MRI 診斷深肌層浸潤(rùn)深度的準(zhǔn)確率為95.0%（38/40），常規(guī)MRI 為80.0%（32/40），兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.16，P＜0.05）。

表1 常規(guī)MRI、常規(guī)MRI 聯(lián)合DWI 與病理診斷肌層浸潤(rùn)情況比較 例

2.3 不同浸潤(rùn)深度子宮內(nèi)膜癌的ADC 值比較 深肌層浸潤(rùn)組ADC 值為（0.78±0.37）×103mm2/s（圖1c），顯著低于無(wú)或淺肌層浸潤(rùn)組為（1.75±0.55）×103mm2/s（圖2c）（t=6.39，P＜0.05）。

3 討論

子宮內(nèi)膜癌術(shù)前肌層浸潤(rùn)深度及分期是影響治療方案及預(yù)后最重要的因素。研究［6］指出，子宮內(nèi)膜癌浸潤(rùn)深肌層（≥1/2 肌層）時(shí)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)或淺肌層浸潤(rùn)（＜1/2 肌層）的5 倍，是淋巴結(jié)清掃與否的參考指標(biāo)之一。既往通常根據(jù)常規(guī)MRI信號(hào)特征對(duì)子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤(rùn)深度進(jìn)行評(píng)估，尤其是T2WI 可清晰顯示子宮內(nèi)膜各肌層結(jié)構(gòu)，但存在主觀性且易受其他因素的干擾，當(dāng)合并子宮肌瘤或子宮腺肌癥、老年性子宮肌層萎縮病灶、結(jié)合帶模糊，或肌層信號(hào)對(duì)比不顯著等時(shí)，可導(dǎo)致肌層浸潤(rùn)深度誤判［7-8］。

DWI 現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于婦科惡性腫瘤的檢查中，其對(duì)癌灶的顯示，以及ADC 值對(duì)水分子擴(kuò)散狀況的量化反映有助于子宮內(nèi)膜癌的術(shù)前分期［9］。邢慶娜等［10］研究指出，子宮內(nèi)膜癌ADC 值較正常子宮內(nèi)膜組織明顯降低，可鑒別診斷DWI 信號(hào)強(qiáng)度接近的子宮內(nèi)膜癌病灶與正常子宮內(nèi)膜組織。此外，盡管不同病理分期的腫瘤ADC 值存在一定交叉重疊，但其仍隨子宮內(nèi)膜癌病理分期增加而下降（P＜0.01）［11］。本研究發(fā)現(xiàn)，侵犯深肌層者DWI 呈高信號(hào)，結(jié)合帶中斷、模糊，且其ADC 值顯著低于無(wú)或淺肌層浸潤(rùn)者，其可能原因是隨著子宮內(nèi)膜癌腫瘤細(xì)胞的增殖，細(xì)胞間隙不斷減小，細(xì)胞核異型性更顯著，核仁體積增大、數(shù)量增多，水分子的自由運(yùn)動(dòng)愈發(fā)受限。Cao 等［12］研究發(fā)現(xiàn)，百分位ADC 值與子宮內(nèi)膜癌的肌層浸潤(rùn)密切相關(guān)，指出百分位ADC 值對(duì)子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤(rùn)深度的預(yù)測(cè)效能優(yōu)于平均ADC 值。張琪等［13］分析指出，ADC 值診斷子宮內(nèi)膜癌深肌層浸潤(rùn)的ROC 曲線下面積為0.878，進(jìn)一步說(shuō)明ADC 值可為術(shù)前客觀評(píng)價(jià)腫瘤肌層浸潤(rùn)深度提供重要信息。

本組DWI 聯(lián)合常規(guī)MRI 診斷肌層浸潤(rùn)深度的準(zhǔn)確率為95.0%，顯著高于常規(guī)MRI 的80.0%（P＜0.05），與李文清［14］的研究結(jié)果相符，說(shuō)明DWI 在顯示子宮內(nèi)膜癌病灶浸潤(rùn)深度方面，尤其是對(duì)局限于內(nèi)膜或淺肌層的病灶具有更高的敏感性，可彌補(bǔ)常規(guī)MRI 檢查的不足，提高腫瘤術(shù)前肌層浸潤(rùn)深度的診斷準(zhǔn)確率。王關(guān)順等［15］報(bào)道DWI 聯(lián)合高分辨率T2WI 判斷子宮內(nèi)膜癌分期，尤其對(duì)早期淺肌層浸潤(rùn)準(zhǔn)確性較高，其中對(duì)Ia 分期的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別為94.5%、82.4%、94.3%；但仍高估、低估肌層浸潤(rùn)各1 例，可能與患者年齡較大，絕經(jīng)后婦女內(nèi)膜變薄、結(jié)合帶模糊、肌層結(jié)構(gòu)不清及子宮肌層信號(hào)不均等因素有關(guān)，另外DWI 對(duì)組織結(jié)構(gòu)分辨力不佳，故臨床上應(yīng)將DWI 結(jié)合常規(guī)MRI 及ADC 值等綜合評(píng)估子宮內(nèi)膜癌的肌層浸潤(rùn)深度。

綜上所述，DWI 的ADC 值與浸潤(rùn)肌層深度具有一定相關(guān)性，有助于提高子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤(rùn)深度評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性，且簡(jiǎn)單易行，可作為常規(guī)MRI 的補(bǔ)充，為術(shù)前分期、手術(shù)方案制訂及治療效果評(píng)價(jià)提供依據(jù)。

圖1 女，52 歲，子宮內(nèi)膜樣腺癌（中分化），侵犯肌壁外1/2 肌層 圖1a 增強(qiáng)掃描軸位FS-T1WI 示子宮內(nèi)膜增厚，中度強(qiáng)化，強(qiáng)化幅度低于子宮肌層 圖1b 軸位T2WI 示腫瘤呈稍高信號(hào)，結(jié)合帶中斷，腫瘤侵犯深肌層 圖1c ADC 圖示腫瘤組織彌散受限，ADC 值明顯降低，為（0.52±0.14）×103 mm2/s 圖2 女，63 歲，子宮內(nèi)膜樣腺癌（高分化），無(wú)肌層浸潤(rùn)，Ia 期 圖2a 矢狀位T2WI 示子宮內(nèi)膜增厚，宮腔內(nèi)見(jiàn)稍高信號(hào)軟組織影，結(jié)合帶未見(jiàn)明確中斷 圖2b 軸位T2WI 示宮腔內(nèi)稍高信號(hào)腫瘤組織，結(jié)合帶連續(xù) 圖2c ADC 圖示腫瘤組織彌散受限，ADC值降低，為（1.93±0.05）×103 mm2/s