耿 堅，姚明榮，楊辰瑤，徐建俊，黃學菁

（上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院①放射科，②心胸外科，上海 201210）

隨著胸腔鏡微創(chuàng)手術開展的日益增多，其不僅可明確診斷肺部小結(jié)節(jié)病灶，還可進行相應治療。但其視野不如傳統(tǒng)的開胸手術，且對直徑＜1.0 cm 或超過臟層胸膜0.5 cm 的肺部病灶，術中手指定位難度較大［1］。近年來我院應用德國寶雅的Hook-wire 穿刺定位系統(tǒng)在CT 引導下進行術前定位，取得滿意的臨床效果。該穿刺針與中醫(yī)的埋線針結(jié)構相似、使用方法類同，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015 年12 月至2017 年12 月我院收治的71 例肺小結(jié)節(jié)行胸腔鏡手術患者，其中男34 例，女37 例；年齡31～80 歲，平均53.1 歲。病灶直徑0.4～2.2 cm，平均0.96 cm。結(jié)節(jié)距胸膜面最短距離0～4.5 cm，平均2.1 cm。

1.2 儀器與方法 采用GE 64 排螺旋CT（Lightspeed VCT），德國寶雅醫(yī)療Hook-wire 穿刺定位系統(tǒng)，規(guī)格20 G×100 mm。根據(jù)病灶位置，選取合適體位，體表放置自制金屬定位線（圖1a）。使用MSCT 對病灶局部進行掃描，掃描參數(shù)：100 kV，320 mA，層厚2.5～5.0 mm。根據(jù)病灶與體表的位置關系，確定穿刺部位，分析進針方向、深度，避開肋骨下緣、較粗大的肺部血管和葉間裂，盡可能選擇垂直于胸膜面的最短直線進針。利用CT 的激光準直儀和放置在體表的金屬線進行定位、劃線。退出CT 檢查床，局部消毒、鋪巾，2 例局麻后穿刺，69 例直接穿刺?；颊咂翚?，穿刺針快速刺破皮膚，后緩慢推進。再次CT 掃描明確穿刺針的位置，刺中結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)周邊（圖1b），將穿刺定位系統(tǒng)的金屬線向前推送過標記處，金屬線頭端的鉤狀結(jié)構展開，錨定肺結(jié)節(jié)或周圍的肺組織。緩慢退出穿刺套針，留置金屬線，用剪刀剪去體表外金屬線尾端。穿刺點包扎。最后行全肺CT 平掃，了解有無氣胸、病灶周圍出血、皮下血腫等情況。CT 掃描和穿刺時間10～30 min，平均13 min?；颊唠S即送往手術室行胸腔鏡手術。

2 結(jié)果

2.1 穿刺結(jié)果 71 例中，68 例均一次性穿刺定位成功，成功率95.8%，31 例刺中結(jié)節(jié)，37 例刺中結(jié)節(jié)周邊；埋置金屬線與病灶的最短距離0～16 mm，平均5.4 mm。1 例穿刺3 次，因進針過淺，造成較大范圍氣胸（圖2），CT 復查和術中探查發(fā)現(xiàn)金屬鉤位于鄰近結(jié)節(jié)的臟層胸膜處；2 例術中發(fā)現(xiàn)金屬線脫落至胸膜腔。71 例中5 例因肋骨、肩胛骨重疊，斜行進針（未能垂直穿刺）。

2.2 穿刺并發(fā)癥 穿刺后復查CT，9 例病灶周圍或穿刺路徑見稍高密度模糊影（圖3），提示出血，其中1 例術前咯血約50 mL，余8 例無臨床癥狀。17 例見穿刺側(cè)氣胸，其中1 例肺壓縮約30%，金屬線遠端鉤住臟層胸膜，余16 例氣胸肺壓縮＜20%。穿刺后所有患者均未出現(xiàn)難以耐受的疼痛。

圖1 女，73 歲，CT 引導下穿刺定位后胸腔鏡手術，病理結(jié)果：微浸潤腺癌 圖1a 自制體表金屬定位線輔助定位 圖1b Hook-wire 穿刺針刺中結(jié)節(jié)圖2 男，55 歲，穿刺后并發(fā)氣胸。病理結(jié)果：錯構瘤伴肉芽腫性炎圖3 男，64 歲，穿刺針刺中結(jié)節(jié)灶，結(jié)節(jié)灶下方小片模糊影，提示并發(fā)出血。病理結(jié)果：非典型腺瘤樣增生

2.3 手術結(jié)果 61 例根據(jù)留置金屬線的位置在胸腔鏡下行患側(cè)肺楔形或肺段、肺葉切除；1 例金屬線鉤住臟層胸膜和2 例金屬線脫落者根據(jù)胸膜定位找到病灶，進行楔形切除；7 例因胸腔鏡術中出血較多干擾手術視野、胸膜粘連難以切除等原因改行開胸手術。

2.4 病理結(jié)果 71 例中，腺癌39 例（6 例原位癌，微浸潤腺癌10 例），鱗癌1 例，轉(zhuǎn)移性腫瘤1 例，炎癥10 例，纖維結(jié)節(jié)8 例，非典型腺瘤樣增生7 例，錯構瘤5 例。

3 討論

據(jù)2007 年美國胸科醫(yī)師學會臨床實踐指南報道［2］：肺孤立性結(jié)節(jié)中，1.1%～12.0%為惡性，其中磨玻璃密度影惡性率高達59.0%～73.0%，以原位腺癌居多，部分微浸潤腺癌和（或）浸潤性腺癌，所以肺結(jié)節(jié)的定性問題越來越受到重視。肺小結(jié)節(jié)病變除影像學（主要是CT 檢查）隨訪觀察外，明確病變性質(zhì)主要依靠CT 引導的穿刺活檢和胸腔鏡手術。但對于直徑＜1.5 cm 的肺小結(jié)節(jié)病灶，CT 引導穿刺活檢的準確率非常低，僅能依靠胸腔鏡獲得病理學資料，以明確診斷。對肺小結(jié)節(jié)病灶，尤其是直徑＜1.0 cm 或超過臟層胸膜0.5 cm 的肺部病灶，胸腔鏡有很大局限性，術中定位困難，手術醫(yī)師僅能根據(jù)術前的CT 圖像判斷病灶的大致解剖位置，用手指和器械摸索，但由于肺萎陷后肺結(jié)節(jié)的解剖位置會改變，某些結(jié)節(jié)與周邊肺組織的硬度相近，難以區(qū)分，術中定位困難［1］。

術前、術中的輔助定位技術也有多種，如注射亞甲藍、三維成像導航、術中超聲、核素粒子注射等，都有其優(yōu)點和缺點。亞甲藍CT 引導下注射操作簡便、經(jīng)濟、損傷小，但缺點是病灶周圍易出現(xiàn)較廣泛的染色，混淆手術切除和病理檢查范圍，術前的CT 圖像與術中所見差異較大［3］；術中超聲對操作者要求高，對深部病灶定位困難，彌漫性肺氣腫及肺大泡患者因肺組織難以完全塌陷，定位準確率更低［4］；核素粒子則存在輻射危害。

Hook-wire 是套針內(nèi)裝有金屬線的穿刺定位系統(tǒng)。其頭端有鉤狀特殊結(jié)構，穿刺到位后，向前推送金屬線超過尾端的標記處，金屬鉤展開錨定在穿刺部位，以前主要用于乳腺的術前定位，1993 年開始逐漸用于肺部病灶，但在國內(nèi)應用尚不普及。對于肺小結(jié)節(jié)病灶的胸腔鏡微創(chuàng)手術，Hook-wire 的優(yōu)勢在于：CT 引導下的穿刺定位方便快捷；留置的金屬線可用于術中提拉肺組織，利于病灶的切除；方便病理科醫(yī)師查找病灶；縮短胸腔鏡手術時間。缺點在于費用較高，存在氣體栓塞并發(fā)癥的可能性，定位失敗造成金屬線脫落于胸膜腔。有學者［1］認為Hook-wire 不適合肺部過深和過淺的病灶的定位，前者損傷大，后者易脫落。本組3 例穿刺定位失敗者均為病灶貼近臟層胸膜面。

Hook-wire 穿刺定位系統(tǒng)與中醫(yī)的埋線針結(jié)構相似，操作方法相近。中醫(yī)的埋線技術可認為是針灸學的延伸［5］。中醫(yī)作為傳統(tǒng)醫(yī)學有自身的臟腑、經(jīng)絡等基礎理論，雖治療多體現(xiàn)在中藥、針灸、推拿，但內(nèi)容包括對疾病的病因、病機、診斷、理法方藥、預防、預后等各個方面。對于肺部小結(jié)節(jié)的穿刺、埋置金屬線，可認為是中醫(yī)埋線技術使用領域的一種拓寬。筆者遵循中醫(yī)埋線“兩快一慢”的操作手法［6］，快速進針穿破皮膚，以減輕疼痛；確定針尖與肺結(jié)節(jié)位置關系后，緩慢推送金屬定位線，使其遠端鉤狀結(jié)構完全展開，錨定肺結(jié)節(jié)周圍組織，然后緩慢退出穿刺套針，即埋線的釋放過程緩慢；最后針尖近皮膚時快速出針。

綜上所述，CT 引導下微創(chuàng)埋線技術對于胸腔鏡術前穿刺定位成功率高，操作簡便，安全性好，可為胸腔鏡手術提供精確定位。