陳 念，王春茹，楊東鋒

(天津市寧河區(qū)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，天津 301500)

腦卒中所致吞咽障礙高達13%～94%[1]，吞咽障礙可發(fā)生誤吸，吸入性肺炎，嚴重者可出現(xiàn)窒息，也可出現(xiàn)營養(yǎng)不良、脫水及電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。目前，腦卒中所致吞咽障礙患者早期多采用持續(xù)鼻飼法提供營養(yǎng)，但持續(xù)鼻飼舒適度差，并發(fā)癥多。近年來我院針對腦卒中合并吞咽障礙病人給予間歇經(jīng)口管飼法(IOE)提供營養(yǎng)支持并觀察臨床治療效果，為進一步改善此類病人的吞咽功能提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2015年 5月～2018年9月急性腦卒中住院患者150例，均合并吞咽障礙，并將患者分為IOE組和鼻飼組(各75例)，其中男82例，女68例，年齡65.5歲，平均45～79歲，平均7.3 d病程1～14 d，腦梗死128例，腦出血22例，兩組資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標準：①所有患者診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)會修訂2014年《中國急性缺血性腦卒中診治指南 2014》[2]，經(jīng)顱腦MRI、CT檢查得到確診,且為急性腦卒中，發(fā)病時間≤14 d；②無意識障礙及口腔、咽喉部疾病，且生命體征平穩(wěn)；③合并吞咽障礙，功能性經(jīng)口攝食量表≤3級；④患者和家屬配合并知情同意。排除標準：①口鼻咽喉部感覺異常的患者；②合并其他嚴重內(nèi)外科疾病者；③腦卒中合并癡呆；④經(jīng)解釋后不愿意參加本研究者。退出標準：①研究過程中要求退出、拒絕繼續(xù)使用的患者；②病情加重或有其他并發(fā)癥的患者。

1.2方法

1.2.1治療方法：兩組患者均給予腦卒中的常規(guī)治療及護理。常規(guī)治療包括控制基礎(chǔ)疾病、控制并發(fā)癥，并根據(jù)指南[3]對所有腦卒中患者行規(guī)范化二級預(yù)防和健康教育指導(dǎo)；吞咽障礙康復(fù)治療包括門德爾松手法、shaker訓(xùn)練法[4]、吞咽生物反饋刺激等；護理主要為腦卒中常規(guī)護理和吞咽障礙的標準化護理[5]。

1.2.2營養(yǎng)支持方法：IOE組采用IOE營養(yǎng)支持(曾氏營養(yǎng)管，專利號：20132014011859)。操作流程如下：①患者體位：坐位或半臥位或床頭>45°，有義齒者需取下。②戴一次性手套，潔凈飲用水濕潤營養(yǎng)管，囑患者張口從舌上部中間位置推進營養(yǎng)管，到達15 cm處時囑患者做空吞咽動作，到達30 cm處時停止進入，若患者無嗆咳或呼吸急促，將營養(yǎng)管末端置入水中，如無持續(xù)且大量的氣泡逸出則為置管成功。③置管成功后，用50 ml灌食器向營養(yǎng)管內(nèi)緩慢注入無渣流食，量約250～500 ml/次，置管4～6次/d，其中食物2～3次/d，水或營養(yǎng)果汁2～3次/d，溫度38～40℃。置管注意事項：①置管時出現(xiàn)嗆咳應(yīng)停止置管，1～2 min后再重新置管。②喂食結(jié)束后繼續(xù)半臥位約半小時。③營養(yǎng)管拔出后用潔凈溫水沖洗干凈，晾干放置于密封容器中。鼻飼組采用傳統(tǒng)持續(xù)經(jīng)鼻鼻胃管進食，由護士操作置管[復(fù)爾凱鼻胃管，Nutricia Pharmaceutical (wuxi) co.,LTD；YZB/蘇0934-2014鼻胃管]，也采取間歇進食方法，每日進食水的次數(shù)、量均與IOE組一致。兩組的營養(yǎng)液均為TPF(腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液)[能全力、 Nutricia Pharmaceutical (wuxi) co.,LTD，1.5 kcal/ml]，熱量標準：104～125 kJ/(kg·d)，補充水標準：30 ml/(kg·d)。

1.2.3吞咽功能評估：采用功能性經(jīng)口攝食量表 (Functional Oral Intake Scale，F(xiàn)OIS)于治療前和治療30 d后對病人的吞咽功能進行評估。FOIS將吞咽障礙嚴重程度逐步分為7級，1級為吞咽障礙最嚴重，7級正常。評定標準如下[6]：1 級：完全不能經(jīng)口進食；2級：依賴管飼進食，最小嘗試進食食物為液體或進食最小量；3級：依賴管飼進食，經(jīng)口進食單一質(zhì)地的食物或液體；4級：可完全經(jīng)口進食單一質(zhì)地食物；5級：完全經(jīng)口進食多種質(zhì)地食物，但需有特殊準備；6級：完全經(jīng)口進食不需要特殊準備，但有特殊食物限制；7級：完全經(jīng)口進食，無限制。療效判斷標準[7]：治愈：吞咽功能恢復(fù)正常，F(xiàn)OIS評分恢復(fù)正常；FOIS提高≥3級；有效：吞咽功能有所改善，F(xiàn)OIS提高1～2級；無效：吞咽功能未改變甚至加重，F(xiàn)OIS評分未提高。(治愈+顯效+有效)÷總例數(shù)×100%=總有效率。

1.2.4吸入性肺炎的評估：統(tǒng)計兩組患者30 d內(nèi)吸入性肺炎的發(fā)生例數(shù)，且符合吸入性肺炎的診斷標準[8]。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS統(tǒng)計軟件20.0版本；對數(shù)據(jù)計量資料用均數(shù)±標準差表示，用t檢驗，計數(shù)資料用率(%)表示，用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組一般情況比較：兩組患者性別、年齡、治療前吞咽障礙程度、病程、卒中類型均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1、表2。

表1兩組患者一般資料和疾病資料比較

組別例數(shù)性別(例)男女平均年齡(x±s,歲)平均病程(x±s,d)卒中類型[例(%)]腦梗死腦出血吸入性肺炎[例(%)]發(fā)生未發(fā)生IOE組75423369.9±15.78 7.5±6.4 63(84.0) 12(16.0)9(12.0) 66 (88.0)鼻飼組 75403571.5±19.75 7.2±7.2 65(86.7) 10(13.3) 21(28)54(72)χ2/t值0.160.986 0.3240.276P值>0.05>0.05>0.05>0.05<0.01

2.2吞咽功能評級：治療前兩組患者吞咽障礙程度比較無明顯差異，治療30 d后兩組患者吞咽功能均有改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。而IOE組比鼻飼組改善顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2、表3。

表2兩組患者治療前、后FOIS分級比較(分，

組別例數(shù)治療前治療30 dIOE組75 1.42±0.40①5.72±2.22 ②③鼻飼組75 1.49±0.513.26±1.74

注：與鼻飼組比較，①t1=0.94,P>0.05,②t2=7.55,P<0.01；與治療前比較，③t3=16.92,P<0.05

表3兩組患者管飼第30 d吞咽功能改善比較[n(%)]

組別例數(shù)治愈有效 無效 總有效IOE組75 38(50.7) 32(42.7) 5(6.7)70(93.3)①鼻飼組75 26(34.7) 32(42.7) 17(22.7) 58(77.3)

注：與鼻飼組比較，χ2=9.77，①P<0.01

2.3吸入性肺炎比較：IOE組30 d內(nèi)吸入性肺炎的發(fā)生率明顯低于鼻飼組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

3 討論

間歇經(jīng)口管飼法(intermittent oro-eso phageal tube feeding，IOE)是一種新型的腸內(nèi)營養(yǎng)法，研究顯示，IOE不僅能改善帕金森合并吞咽障礙病人的營養(yǎng)狀況[9]，還能改善腦卒中患者的吞咽障礙[10]。IOE采用間歇經(jīng)口進食，每日置管4～6次，在置管時可以被動刺激患者做吞咽動作，也可以誘發(fā)主動吞咽動作，能夠促進患者吞咽障礙的康復(fù)，此外，反復(fù)的口咽部刺激可以避免吞咽肌肉發(fā)生廢用性萎縮，而持續(xù)留置鼻胃管，其吞咽肌肉長期處于靜止狀態(tài)，自主吞咽功能得不到誘發(fā)，吞咽反射就會減弱，吞咽肌肉就會發(fā)生廢用性萎縮，進而會加重吞咽障礙的程度。因此，持續(xù)留置鼻飼管不利于吞咽障礙的康復(fù)[11]，而間歇經(jīng)口置管有利于吞咽障礙的恢復(fù)[11]。

IOE的營養(yǎng)管遠端到達食管中部，不會刺激賁門口及食管下段括約肌，不會改變食道內(nèi)壓力，因此不會發(fā)生反流及誤吸性肺炎。此外，IOE是間歇進食，符合人體生理飲食規(guī)律，胃腸功能紊亂發(fā)生少，胃排空快，很少因胃潴留發(fā)生食物反流。而持續(xù)留置鼻胃管，營養(yǎng)管持續(xù)刺激賁門口及食管下段括約肌，就會導(dǎo)致食管內(nèi)壓力降低，就容易發(fā)生食物反流導(dǎo)致吸入性肺炎，而吸入性肺炎會進一步加重患者吞咽功能障礙的程度[12]。因此，持續(xù)鼻飼是吞咽障礙病人發(fā)生吸入性肺炎的危險因素之一[13]，而IOE可減少吸入性肺炎的發(fā)生。

綜上所述，間歇經(jīng)口管飼法不僅有利于腦卒中后吞咽障礙的康復(fù)，而且可以降低卒中吞咽障礙病人吸入性肺炎發(fā)生，因此，推薦腦卒中后吞咽障礙的患者早期應(yīng)用間歇經(jīng)口管飼法。