李 秦，黃 斌

(1.湖南省中醫(yī)研究院附屬醫(yī)院婦科，湖南 長(zhǎng)沙 410006；2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院介入科，湖南 長(zhǎng)沙 410013)

剖宮產(chǎn)疤痕妊娠(cesarean scars pregnancy，CSP)是指孕囊或胚囊著床于剖宮產(chǎn)疤痕處，是一種特殊的異位妊娠，一旦引起子宮破裂致嚴(yán)重的大出血而危及患者生命，子宮切除術(shù)往往是挽救生命的主要緊急措施之一。近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)率的升高，CSP發(fā)生率亦呈上升趨勢(shì)[1]?，F(xiàn)今隨著婦產(chǎn)科微創(chuàng)技術(shù)的日新月異發(fā)展，尤其是介入治療技術(shù)在婦產(chǎn)科中的臨床應(yīng)用，有效地減少了大出血風(fēng)險(xiǎn)，并降低了因剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的子宮切除率。現(xiàn)將我院2010年8月～2017年10月應(yīng)用子宮動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)疤痕妊娠患者共19例進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：收集2010年8月～2017年10月剖宮產(chǎn)疤痕妊娠患者34例，平均年齡(27.7±5.1)歲，血清β-HCG>5 000 IU/L。按照患者的臨床資料及治療方案,將介入治療病例歸為治療組,將藥物保守治療聯(lián)合清宮術(shù)治療病例歸為對(duì)照組,各組平均年齡、β-HCG、平均停經(jīng)時(shí)間、陰道流血例數(shù)、流血時(shí)間均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。各組的一般資料見(jiàn)表1。

表1各組一般資料比較

組別例數(shù)平均年齡(x±s,歲)β-HCG(x±s,IU/L)停經(jīng)時(shí)間(x±s,d)陰道流血(例)流血時(shí)間(x±s,d)治療組1927.5±4.735 672±13 40256.7±15.8238.3±1.5對(duì)照組1527.8±4.334 895±15 24658.4±13.2158.5±1.7t/χ2值0.5371.4350.3540.556 0.514 P值>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

1.2儀器與方法：采用美國(guó)GE數(shù)字減影設(shè)備(DSA)，行雙側(cè)子宮動(dòng)脈造影聯(lián)合灌注化療栓塞術(shù)：局部浸潤(rùn)麻醉后采用Seldinger's技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入5-F血管鞘，引入5F-COLBRA導(dǎo)管分別至左右髂內(nèi)動(dòng)脈減影，了解雙側(cè)子宮動(dòng)脈供血流向及其走形區(qū)有無(wú)造影劑異常濃聚與外溢。發(fā)現(xiàn)造影劑外溢或異常濃聚的靶血管后，引入微導(dǎo)管盡可能超選擇至患側(cè)靶動(dòng)脈，經(jīng)靶動(dòng)脈內(nèi)灌注甲氨喋呤25 mg/m2、米非司酮50 mg，隨后透視下緩慢推注造影劑聯(lián)合明膠海綿懸浮顆粒栓塞靶動(dòng)脈，減影確定上述造影劑異常濃聚與外溢征象消失后，拔管結(jié)束手術(shù)。所有患者介入術(shù)后2～3 d復(fù)查血β-HCG，術(shù)后1周復(fù)查B超及每周來(lái)院復(fù)查血β-HCG至正常。對(duì)于術(shù)后3 d內(nèi)陰道停止流血、排液，且1周內(nèi)β-HCG恢復(fù)正常水平的患者行期待治療，對(duì)于術(shù)后β-HCG水平呈對(duì)數(shù)下降，但仍較高者，同時(shí)伴有少許排液及出血的患者再結(jié)合超聲監(jiān)測(cè)下行清宮術(shù)，妊娠物清除后立即置FOIY尿管壓迫止血，統(tǒng)計(jì)治療組與對(duì)照組清宮術(shù)中的出血量，觀察兩組大出血發(fā)生率的差異。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用均值t檢驗(yàn)(方差齊時(shí))或非參數(shù)檢驗(yàn)(方差不齊時(shí)),計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

34例患者進(jìn)入本研究，其中19例歸入治療組，15例歸入對(duì)照組。治療組均采用子宮動(dòng)脈灌注栓塞治療，典型示例，見(jiàn)圖1～圖4，其中13例介入術(shù)后期待治療，愈后良好，達(dá)到完全治愈的效果，6例介入術(shù)后7 d內(nèi)行進(jìn)一步清宮術(shù)治療。對(duì)照組：15例均采用藥物保守治療聯(lián)合清宮術(shù)治療(超聲監(jiān)視下清宮術(shù)治療)。治療組出血量及大出血發(fā)生率均明顯小于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表2。

患者A，女,28歲，因陰道流血急診入院，診斷剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠。圖1髂內(nèi)動(dòng)脈造影示：左側(cè)子宮動(dòng)脈明顯增粗,原瘢痕部出現(xiàn)異常濃集染色血管影，伴造影過(guò)程中造影劑外溢至宮腔內(nèi)；圖2動(dòng)脈灌注栓塞后右側(cè)子宮瘢痕部血管完全閉塞，造影劑外溢征象消失；患者B，女，24歲，超聲提示剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠，單純清宮后出現(xiàn)陰道流血。圖3髂內(nèi)動(dòng)脈造影示：左側(cè)子宮動(dòng)脈末端呈血管湖樣改變；圖4動(dòng)脈灌注栓塞后左側(cè)子宮動(dòng)脈完全閉塞

圖1子宮動(dòng)脈灌注栓塞

表2兩組清宮術(shù)中出血量與大出血發(fā)生率比較

組別例數(shù)清宮術(shù)人數(shù)(例)術(shù)中出血量(x±s,ml)術(shù)中大出血發(fā)生率(%)治療組19615.35±9.930對(duì)照組1515880±450.1431F/χ2值8.12715.14P值<0.05

3 討論

CSP是一種特殊類(lèi)型的異位妊娠,為剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，目前發(fā)病機(jī)制認(rèn)為與剖宮產(chǎn)手術(shù)切口縫合錯(cuò)位等因素有關(guān)[2]。孕囊種植于子宮疤痕處的裂縫或缺陷部位，胎盤(pán)因此而植入在疤痕處，而疤痕處肌層較薄,收縮力差，周?chē)┴S富，孕囊生長(zhǎng)過(guò)程中常常導(dǎo)致子宮破裂而引起陰道大出血，甚至威脅生命，既往切除子宮往往是挽救生命的主要緊急措施之一，進(jìn)而導(dǎo)致失去生育能力和影響長(zhǎng)遠(yuǎn)的生活質(zhì)量。根據(jù)孕囊種植子宮疤痕的位置，臨床上分為兩種不同妊娠類(lèi)型(內(nèi)生型和外生型)，內(nèi)生型剖宮產(chǎn)疤痕妊娠有可能發(fā)展為正常妊娠，但植入部位存在大出血的危險(xiǎn)。外生型剖宮產(chǎn)疤痕妊娠進(jìn)一步深深植入疤痕處，在早期即可導(dǎo)致子宮破裂大出血[3]，因此區(qū)分兩種不同疤痕妊娠有著重要的臨床意義[4]。早期快速診斷是挽救患者生命的關(guān)鍵，目前超聲檢查被認(rèn)為是CSP的首選檢查方法[5]，通過(guò)B超可以了解孕囊與剖宮產(chǎn)疤痕關(guān)系。如果患者病情平穩(wěn)，實(shí)時(shí)行CT血管重建及三維掃描，可以更好地了解孕囊大體輪廓與供血血管(靶血管)，對(duì)于子宮大出血，來(lái)不及行超聲等相關(guān)影像學(xué)檢查，而血清β-HCG陽(yáng)性，臨床高度懷疑CSP的患者，急診行子宮動(dòng)脈造影一方面可以明確出血血管，另一方面孕囊可以表現(xiàn)為異常造影劑的濃集(見(jiàn)圖1、圖4)。

臨床對(duì)于CSP的治療原則主要是殺死胚胎、清除病灶、控制出血，盡量保留子宮，因?yàn)樽訉m不僅是一個(gè)激素作用的靶器官，同時(shí)也是一個(gè)復(fù)雜的內(nèi)分泌器官，分泌著各種激素并影響著卵巢功能，其在性高潮生理中也起著一定的作用[6]，因此保留子宮對(duì)于女性身心健康及良好的生活質(zhì)量有著極其重要的意義。CSP的治療手段和方法目前主要以下三種：①藥物保守治療聯(lián)合清宮術(shù)治療；②手術(shù)治療(包括診刮術(shù)、宮腔鏡手術(shù)、病灶楔形切除、子宮切除術(shù)等)；③介入治療。通過(guò)對(duì)CSP的各種治療方法進(jìn)行探索和研究，目前子宮動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)已經(jīng)成為重要微創(chuàng)治療手段之一。

子宮動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)治療CSP，首先通過(guò)選擇插管至髂內(nèi)動(dòng)脈造影，了解雙側(cè)子宮動(dòng)脈供血流向及其走形區(qū)有無(wú)造影劑異常濃聚與外溢。發(fā)現(xiàn)造影劑外溢或異常濃聚的靶血管后，超選擇至疤痕妊娠主要供血?jiǎng)用}(靶動(dòng)脈)，經(jīng)靶動(dòng)脈灌注甲氨喋呤和米非司酮，通過(guò)動(dòng)脈灌注可有效提高局部藥物濃度，直接作用于孕囊的滋養(yǎng)葉細(xì)胞和蛻膜，使其變性壞死，達(dá)到化學(xué)殺胚的作用。隨后通過(guò)推注栓塞劑(常為明膠海綿顆粒)阻斷上述靶動(dòng)脈的血供，有效防治疤痕妊娠部位大出血，并阻斷孕囊的供血?jiǎng)用}，致使胚胎缺血，與子宮壁逐漸分離,為此后清宮術(shù)治療或自然脫落提供了必要的條件。為防止異位栓塞，術(shù)中盡可能引入微導(dǎo)管超選擇至靶動(dòng)脈，通過(guò)微導(dǎo)管在透視下緩慢推注明膠海綿顆粒，出現(xiàn)有造影劑輕度返流時(shí)及時(shí)終止并減影，確定無(wú)造影劑外溢或異常濃聚的靶血管消失后，結(jié)束手術(shù)，如果明膠海綿顆粒栓塞不充分，必要時(shí)可以輔以彈簧圈行子宮主干栓塞。動(dòng)脈灌注栓塞后藥物效果在24 h內(nèi)達(dá)高峰，3～4 d后作用較完全[7]，而可吸收性明膠海綿栓塞劑基本被吸收為1～2周，因此在介入術(shù)后7 d內(nèi)采取進(jìn)一步清宮術(shù)治療是非常適宜的。

本研究中19例歸入治療組,運(yùn)用子宮動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)治療后,完全治愈13例,術(shù)后7 d內(nèi)進(jìn)一步行清宮術(shù)治療6例,術(shù)中出血量在10～30 ml,無(wú)一例大出血病例。15例歸入對(duì)照組，在超聲監(jiān)視下直接行清宮術(shù)治療，術(shù)中出血量300～2 500 ml，其中發(fā)生大出血5例。比較兩組清宮術(shù)中出血量及大出血發(fā)生率，治療組數(shù)據(jù)均明顯小于對(duì)照組。藥物保守治療聯(lián)合清宮術(shù)治療住院時(shí)間較長(zhǎng)，且成功率低，子宮切除率高，而子宮動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)術(shù)中可以清楚顯示出血的血管和孕囊的位置，進(jìn)行精準(zhǔn)靶血管栓塞，達(dá)到快速止血、滅活孕囊，并可有效降低進(jìn)一步清宮術(shù)中大出血和子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)，且可以多次行清宮術(shù)。結(jié)合清宮術(shù)子宮動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)是治療剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的安全有效的方法，且住院時(shí)間短，有條件的醫(yī)院可作為首選治療方法。