邵艷玲，劉慧娟，陳素紅，王敏，李洪云，劉楊，薛雅晉

(1.解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心 外科ICU，北京 100039;2.解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心 新生兒科；3.解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心 內(nèi)科ICU；4.解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心 新藥臨床科；5.解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心 門(mén)診；6.解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心 肝膽外科)

新型冠狀病毒肺炎，簡(jiǎn)稱(chēng)“新冠肺炎”(novel coronavirus pneumonia，NCP)是一種以新型冠狀病毒感染患者或無(wú)癥狀感染者為傳染源，經(jīng)呼吸道飛沫、氣溶膠傳播和接觸傳播為主，傳染性極強(qiáng)的呼吸道疾病。1月23日，據(jù)報(bào)道[1]，某醫(yī)院醫(yī)生在ICU遇到NCP危重患者插管時(shí)因未帶護(hù)目鏡而被感染，這一案例，足以說(shuō)明氣管插管時(shí)會(huì)產(chǎn)生大量帶病毒的氣溶膠或呼吸道飛沫，因此嚴(yán)格的個(gè)人防護(hù)措施和加強(qiáng)患者人工氣道的管理非常重要?，F(xiàn)將我院1例經(jīng)口氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸的NCP危重患者的氣道管理及防護(hù)匯報(bào)如下。

1 臨床資料

患者，女性，68歲，主因發(fā)熱2 d，呼吸困難1 d，于1月28日入院，入院后測(cè)體溫37.7℃，肺部CT檢查提示雙肺磨玻璃樣改變，留取呼吸道分泌物新型冠狀病毒核酸檢查提示陽(yáng)性?；颊吆粑щy，神志變差，血氧飽和度50%～60%，血?dú)夥治鍪綪O2:40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，予緊急有創(chuàng)機(jī)械通氣。期間經(jīng)抗感染、抗病毒、保肝、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，白蛋白、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及輸血支持治療后患者呼吸功能改善，降素鈣原、C反應(yīng)蛋白水平逐漸下降，支氣管鏡檢查分泌物量減少。2月5日逐漸予試脫機(jī)試驗(yàn)。

2 護(hù)理

2.1 人工氣道建立前

2.1.1 評(píng)估 本例NCP患者居住于負(fù)壓病房隔離，插管前應(yīng)對(duì)患者插管困難程度進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估。由于患者是NCP危重型 Ⅰ型呼吸衰竭，神志不清，呼喚偶能睜眼，張口度<3 cm，完全不能配合，還伴有心功能不全。所以操作者要提前做好各種可能會(huì)發(fā)生的意外準(zhǔn)備，如心搏驟停、躁動(dòng)、分泌物噴濺、一次性插管失敗等。最重要的是減少現(xiàn)場(chǎng)操作人數(shù)，一般由一名醫(yī)生、兩名護(hù)士相互配合，插管由經(jīng)驗(yàn)豐富者完成，以減少人員感染機(jī)率。

2.1.2 插管前的物品準(zhǔn)備 做好一切可能用到的藥品及器械的準(zhǔn)備，放在操作者非常易取易用的地方，調(diào)試好呼吸機(jī)的各種參數(shù)，使呼吸機(jī)處于可以立即使用狀態(tài)。充分的準(zhǔn)備工作對(duì)于保護(hù)操作者和順利完成插管操作，防止插管期間患者低氧血癥至關(guān)重要[2]。因患者是傳染源，具有極強(qiáng)的傳染性，其呼吸道里的病毒很容易寄居在呼吸機(jī)管道環(huán)路中，使管路成為新的傳染源，因此我們?cè)诤粑鼨C(jī)環(huán)路出氣口加用雙層高效濾器以減少污染，并使用一次性可拋棄型呼吸管路[3]。

2.1.3 強(qiáng)化個(gè)人防護(hù) 本例重癥NCP患者的診斷和治療中，需進(jìn)行較多危險(xiǎn)的操作，如咽拭子采集、氣管插管、吸痰、支氣管鏡檢查等。這些操作均會(huì)產(chǎn)生氣溶膠或飛沫，所以在插管前要強(qiáng)化個(gè)人防護(hù)。除了穿防護(hù)服、佩帶N95或N99口罩之外，還需佩戴正壓防護(hù)面罩。我們使用的是Honeywell正壓頭罩。這種正壓頭罩可在頭套內(nèi)部形成一個(gè)正壓區(qū)域，達(dá)到有效濾過(guò)98%～100%的0.3 μm以上的微粒，其最大的優(yōu)點(diǎn)是有效防止氣溶膠對(duì)角膜和皮膚造成污染。如果能在內(nèi)部同時(shí)佩帶眼罩便能提供更大程度的防護(hù)[2.4]。

2.2 人工氣道建立

2.2.1 生命體征監(jiān)測(cè) 在嚴(yán)密生命體征監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上，插管前給患者充分吸痰。吸痰時(shí)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者心率和血氧飽和度的變化，維持其心率在60次/分以上，利用簡(jiǎn)易呼吸器給氧使其血氧飽和度維持在90%以上，否則會(huì)加重該患者的低氧血癥。

2.2.2 減少呼吸道分泌物 在對(duì)本例NCP患者進(jìn)行氣管插管時(shí)，可靠經(jīng)驗(yàn)是避免患者嗆咳，防止患者分泌物噴濺。當(dāng)患者清醒或鎮(zhèn)靜不足時(shí)，進(jìn)行氣管插管可能引起患者嚴(yán)重的嗆咳，由此增加感染風(fēng)險(xiǎn)[3]。選擇鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物瑞芬太尼聯(lián)合咪達(dá)唑侖，并且給予肌肉松弛藥物羅庫(kù)溴銨和琥珀膽堿。這樣插管時(shí)患者鎮(zhèn)靜更徹底，肌肉松弛藥物誘導(dǎo)更滿(mǎn)意，既避免了患者出現(xiàn)嗆咳，也最大程度縮短了插管所需時(shí)間，從而最大程度避免了參加插管人員的不必要暴露，同時(shí)減少了患者插管的痛苦[2]。

2.2.3 快速誘導(dǎo)插管 因本例患者神志不清，無(wú)法配合，為了縮短開(kāi)放患者呼吸道的時(shí)間，我們采用可視喉鏡快速誘導(dǎo)插管。可視喉鏡是采用先進(jìn)的電子數(shù)碼技術(shù)，通過(guò)高清視頻圖像引導(dǎo)，能夠完全暴露患者聲門(mén)，使插管更準(zhǔn)確、直觀、容易，同時(shí)還可以拍照、攝像留存為以后教學(xué)提供素材。

2.3 人工氣道管理

2.3.1 氣管內(nèi)導(dǎo)管的固定與監(jiān)測(cè) 采用雙重固定法固定氣管插管。本例患者年齡大，皮膚松弛，消瘦，口腔分泌物多，我們使用3M絲綢膠布蝶形固定插管，并加長(zhǎng)膠布的固定位置，由原來(lái)固定到雙側(cè)臉頰延長(zhǎng)到耳后，再使用寸帶加強(qiáng)固定，固定帶與皮膚之間墊清潔紗布，松緊度以容納1指為宜。做口腔護(hù)理更換膠布，并檢查寸帶污染情況，若污染則隨時(shí)更換。保證氣管內(nèi)導(dǎo)管與呼吸機(jī)管路的緊密連接，避免氣管內(nèi)導(dǎo)管移位、滑脫，從而造成不良事件。每班測(cè)量患者氣管內(nèi)導(dǎo)管的外露長(zhǎng)度，密切觀察患者氣管插管距門(mén)齒的刻度，并準(zhǔn)確記錄于特護(hù)單上，班班交接[5]。

對(duì)于氣囊壓力的監(jiān)測(cè)，我們發(fā)現(xiàn)本例患者固定氣管插管的氣囊經(jīng)常出現(xiàn)漏氣現(xiàn)象，因此將常規(guī)4 h監(jiān)測(cè)一次氣囊壓力改為2 h監(jiān)測(cè)壓力一次。我們采用的是較為標(biāo)準(zhǔn)、科學(xué)而且操作簡(jiǎn)單安全的氣囊測(cè)壓表進(jìn)行充氣壓力測(cè)量方法。常規(guī)氣囊壓力維持在25～30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。針對(duì)本例患者將壓力提高到30～40 cmH2O，并記錄于特護(hù)單上，此壓力并未對(duì)患者的呼吸道造成二次傷害。

2.3.2 保持呼吸道通暢 (1)吸痰指征：鑒于患者具有高傳染性特點(diǎn)，為減少氣溶膠或呼吸道飛沫的產(chǎn)生，故根據(jù)病情變化和呼吸狀況采取按需吸痰，當(dāng)患者口腔分泌物外溢、氣道高壓報(bào)警、氧飽和度突然下降等時(shí)為吸痰指征[6]。(2)吸痰措施：①選擇吸痰管。因吸痰時(shí)易引起嗆咳，痰液從氣管內(nèi)噴濺而出，從而導(dǎo)致冠狀病毒播散引起感染，我們使用了密閉式吸痰管，且粗細(xì)恰當(dāng)，以盡量減少對(duì)呼吸道黏膜的機(jī)械損傷。②調(diào)節(jié)負(fù)壓。一般吸引壓力為60～100 mmHg，美國(guó)呼吸治療學(xué)會(huì)(American Association for Respiratory Care,AARC)[7]2010年推薦成人負(fù)壓不超過(guò)150 mmHg。③純氧通氣。本例患者存在低氧血癥，為防止吸痰過(guò)程中加重低氧血癥，每次吸痰前給予純氧通氣約2 min，以避免血氧飽和度的突然下降。④加溫濕化。本例患者使用的是費(fèi)雪派克(Fisher&Paykel)的加溫濕化一體式呼吸機(jī)管路，配備密閉濕化水罐。呼吸機(jī)上配有恒溫濕化罐可以使溫度控制在32～36℃[8]。⑤吸痰。吸引時(shí)，左手握住吸引器連接管與密閉式吸痰管銜接處，松開(kāi)負(fù)壓側(cè)孔；右手盡量在呼吸機(jī)送氣時(shí)將吸痰管快速送入氣管深部，左手拇指按住負(fù)壓孔，右手進(jìn)行常規(guī)吸痰。⑥吸痰時(shí)間根據(jù)病情而定。一般每次吸痰時(shí)間不超過(guò)10 s，以避免加重患者的低氧血癥。⑦嚴(yán)密觀察病情。吸痰過(guò)程中患者易出現(xiàn)煩躁、不耐受、面色發(fā)紺、血氧飽和度突然下降、心動(dòng)過(guò)速等癥狀，需立即停止吸痰，并給予純氧通氣，觀察痰量、顏色、性質(zhì)，確定吸痰效果[6]。⑧密閉式吸痰管由原來(lái)的24 h更換一次改為72 h更換，痰液粘聚較多時(shí)及時(shí)更換。⑨本例患者為老年患者，長(zhǎng)期臥床，根據(jù)病情，2～4 h翻身叩背1次，利于痰液松動(dòng)，易于吸出。

2.3.3 監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)參數(shù) NCP患者實(shí)施肺保護(hù)性機(jī)械通氣策略，即小潮氣量(4～6 ml/kg理想體重)和低吸氣壓力(平臺(tái)壓<30 cmH2O)，以減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷；應(yīng)評(píng)估肺可復(fù)張性，依據(jù)最佳氧合法或吸入氣中的氧濃度分?jǐn)?shù)(fraction of inspiration O2,FiO2)對(duì)應(yīng)表設(shè)定呼氣末正壓(positive end expiratory pressure,PEEP)[9]。針對(duì)本例患者，除了常規(guī)記錄呼吸機(jī)參數(shù)外還需配合醫(yī)生監(jiān)測(cè)跨肺壓滴定最佳的PEEP。因?yàn)楸纠颊叽嬖诘脱跹Y，肺泡大量塌陷，肺的順應(yīng)性降低，因此選擇合適的PEEP，可有效促進(jìn)塌陷的肺泡重新擴(kuò)張，增加肺的順應(yīng)性，改善低氧血癥，該例患者最佳PEEP為5 cm H2O。若PEEP過(guò)高或過(guò)低均會(huì)進(jìn)一步加重患者的肺損傷[10]。此外，還需在吸氣末時(shí)監(jiān)測(cè)跨肺壓?？绶螇菏庆o態(tài)下肺泡壓與胸腔內(nèi)壓的差，可對(duì)抗肺組織回縮。針對(duì)該指標(biāo)的檢測(cè)可有效避免患者機(jī)體內(nèi)肺泡過(guò)度膨脹，減少死腔通氣，能更好地保護(hù)患者肺部，避免再損傷[11]。

2.3.4 血?dú)獗O(jiān)測(cè) 血?dú)夥治鍪潜O(jiān)測(cè)的重點(diǎn)項(xiàng)目，最初患者氧分壓40 mmHg，血氧飽和度50%～60%，予緊急插管后，常規(guī)20 min、1 h、2 h、4 h各抽動(dòng)脈血?dú)?次，氧分壓達(dá)到100 mmHg以上后，視病情變化及時(shí)監(jiān)測(cè)，抽血時(shí)注意自我防護(hù)。關(guān)注患者的氧分壓、二氧化碳分壓、酸堿PH值、乳酸值等。

3 體會(huì)

及時(shí)建立人工氣道是目前救治NCP危重癥患者最為關(guān)鍵的治療措施之一[12]。人工氣道建立后妥善固定氣管內(nèi)導(dǎo)管、保證氣囊作用的有效性、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的個(gè)人防護(hù)意識(shí)是本例患者人工氣道管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)[5]。由于近距離的飛沫或分泌物直接接觸是NCP傳播的肯定途徑之一，在本例患者救治中無(wú)醫(yī)護(hù)人員感染，可能與以下原因有關(guān)：(1)該患者收治于負(fù)壓病房，醫(yī)護(hù)人員的個(gè)人防護(hù)妥善到位；(2)插管時(shí)，有效避免了呼吸道分泌物的噴濺，縮短呼吸道開(kāi)放時(shí)間；(3)在呼吸機(jī)出氣口加用雙層高效過(guò)濾器。因此，人工氣道管理是否到位，會(huì)直接影響治療效果。加強(qiáng)人工氣道護(hù)理，并熟練掌握無(wú)菌操作技術(shù)，嚴(yán)格做好消毒隔離，可有效減少繼發(fā)感染[6]。