張坤，馬俊，陳佳，徐林，谷燦

(中南大學(xué)湘雅 護(hù)理學(xué)院，湖南 長沙 410013)

隨著我國人口老齡化程度的加深以及疾病譜的不斷改變，失能、失智老年群體及慢病群體也隨之?dāng)U大，社會對安寧療護(hù)的需求愈加迫切，這給我國的安寧療護(hù)事業(yè)帶來了巨大的挑戰(zhàn)，其中如何有效、準(zhǔn)確地篩查出具有安寧療護(hù)需求的人群是目前急需解決的問題之一。社區(qū)作為居民生活的基本單位，具有覆蓋面廣、覆蓋對象多的特點[1]。因此，以社區(qū)為基礎(chǔ)所組織實施的篩查可以接觸到大量具有潛在安寧療護(hù)需求的人群，擴(kuò)大安寧療護(hù)的覆蓋面和利用率，在減輕綜合醫(yī)院工作負(fù)擔(dān)的同時，又充分發(fā)揮了社區(qū)醫(yī)院的職能，實現(xiàn)了對醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效配置。本文對近年來國內(nèi)外適用于社區(qū)環(huán)境使用的安寧療護(hù)篩查工具進(jìn)行綜述，以期為相關(guān)研究及實踐選擇合適的工具提供參考。

1 安寧療護(hù)的概念

世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)對安寧療護(hù)(palliative care)的定義為：通過早期識別、無誤評估和治療疼痛及其他生理、心理和精神問題來預(yù)防和減輕痛苦，并提高面臨危及生命疾病的患者及其家人的生命質(zhì)量的一種治療方法[2]。目前，我國將臨終關(guān)懷、舒緩醫(yī)療、姑息治療等統(tǒng)稱為安寧療護(hù)[3]。隨著安寧療護(hù)事業(yè)的發(fā)展，安寧療護(hù)服務(wù)的群體不斷擴(kuò)大，WHO提出無論是癌癥、器官衰竭、終末期慢性疾病或急性創(chuàng)傷、年老體衰等都可能需要安寧療護(hù)[4]。

2 安寧療護(hù)相關(guān)篩查工具

目前，國內(nèi)外適用于社區(qū)環(huán)境的安寧療護(hù)相關(guān)篩查工具主要分為兩類：一類是針對某種單一疾病的篩查工具，主要適用對象為腫瘤患者；一類是綜合性的篩查工具，包括了多種疾病指標(biāo)。現(xiàn)對不同國家和地區(qū)常用的安寧療護(hù)相關(guān)篩查工具的名稱、適用人群、內(nèi)容等進(jìn)行介紹。

2.1 國外適用于社區(qū)環(huán)境的安寧療護(hù)篩查工具

2.1.1 安寧療護(hù)篩查工具(palliative care screening tool) 該量表是美國學(xué)者Ghesquiere等[5]于2018年開發(fā)的基于社區(qū)環(huán)境的安寧療護(hù)篩查工具，主要針對的是老年慢性病群體。該量表包括安寧療護(hù)需求的3個領(lǐng)域共22個條目，即身體癥狀、情緒問題和護(hù)理目標(biāo)，每個條目設(shè)3個選項，即“從未”“有時”或“一直”經(jīng)歷過特定的擔(dān)憂。如果患者每個領(lǐng)域均經(jīng)歷了2個或更多“一直”的擔(dān)憂，即安寧療護(hù)篩查陽性。該量表簡單易懂、方便操作、測量領(lǐng)域較全面，可以在10～15 min內(nèi)完成篩查。經(jīng)開發(fā)者測試，該量表具有較高的可實施性和接受性[5]。但是該工具較新，尚缺乏在不同國家的應(yīng)用情況以及測量學(xué)相關(guān)指標(biāo)證據(jù)。

2.1.2 支持性和姑息性護(hù)理指標(biāo)工具(the supportive and palliative care indicators tool，SPICTTM) SPICTTM[6]最初是由英國愛丁堡大學(xué)的初級安寧療護(hù)研究小組在2010年開發(fā)，其目的是幫助臨床醫(yī)生早期識別出具有安寧療護(hù)需求的患者。隨著版本的不斷更新，目前SPICTTM的最新版本為SPICTTM2019。該量表不限制疾病的類型，可用于不同的醫(yī)療環(huán)境。SPICTTM包括3個維度共34個條目：(1)第一部分，包括一般臨床指標(biāo)，如持續(xù)體質(zhì)量降低、肌肉含量低等；(2)第二部分，包括晚期疾病的指標(biāo)，如癌癥、癡呆、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、肝臟疾病、腎臟疾病和其他等；(3)第三部分，主要內(nèi)容為審查當(dāng)前的護(hù)理計劃，如制訂護(hù)理計劃等。當(dāng)患者至少存在2個一般臨床指標(biāo)和一個晚期疾病的臨床指標(biāo)時，則認(rèn)為安寧療護(hù)篩查陽性，即具有安寧療護(hù)需求。

該量表的優(yōu)點在于綜合性強(qiáng)，可用于包括癌癥、心血管疾病等在內(nèi)的多種慢性疾病，且該量表是目前唯一能證明其有能力早期識別患者安寧療護(hù)需求的工具[7]。SPICTTM在開發(fā)后，目前已在西班牙、德國、瑞典等多個國家進(jìn)行了翻譯和驗證[8-10]，信效度良好，應(yīng)用廣泛，但國內(nèi)尚無相關(guān)應(yīng)用報道。

2.1.3 安寧療護(hù)需求工具(necesidades paliativas centro colaborador de la organización mundial de la salud-institut catalàd’oncologia，the NECPAL CCOMS-ICO?tool) 該工具是由西班牙學(xué)者[11]根據(jù)黃金標(biāo)準(zhǔn)框架的預(yù)測指標(biāo)指南和SPICTTM在2012年開發(fā)。該工具包括4個方面的內(nèi)容共17個條目：(1)主觀問題“如果這個患者明年去世，你會感到驚訝嗎?”；(2)對安寧療護(hù)的需求程度；(3)一般臨床指標(biāo)嚴(yán)重性和進(jìn)展的評估；(4)針對疾病的指標(biāo)評估。安寧療護(hù)篩查陽性是指第一個主觀問題陽性，且其余3項中至少有一個陽性類別[12]。相關(guān)研究[13]顯示，在不同的醫(yī)療環(huán)境中，NECPAL具有較高的敏感度和較好的預(yù)測效度，該工具簡單易懂，內(nèi)容全面，調(diào)查顯示，初級衛(wèi)生保健人員對其有較好的接受能力，且篩查能力較好。該量表的特點在于不僅考慮了患者的心理社會情況，還考慮了患者及其家人對安寧療護(hù)的需求。

2.1.4 主動識別指南 (proactive identification guidance，PIG) 該指南最初是由英國國家黃金標(biāo)準(zhǔn)框架中心團(tuán)隊(the Gold Standards Framework)在2004年開發(fā)制訂的[14]，在與臨床專家、安寧療護(hù)專家和皇家全科醫(yī)師學(xué)院的全科醫(yī)生協(xié)商后，進(jìn)行定期修訂更新，其目的是支持全科醫(yī)生篩查出具有安寧療護(hù)需求的患者。該指南是一個三步走的過程：(1)第一步，提出一個問題，即“如果患者明年去世，你會感到驚訝嗎？”；(2)第二步，提供了需求下降和增加的一般指標(biāo)；(3)第三步，提供了特定的晚期疾病臨床指標(biāo)。全科醫(yī)生根據(jù)這三個步驟來判斷患者是否具有安寧療護(hù)需求。PIG操作簡單且由皇家全科醫(yī)師學(xué)院(Royal College of General)聯(lián)合認(rèn)證，并被推薦為最佳實踐，可以幫助專業(yè)人士更容易、更有效地篩查出具有安寧療護(hù)需求的人員，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于不同國家、不同醫(yī)療環(huán)境中，但是目前國內(nèi)未見相關(guān)研究報道。

2.1.5 拉德堡德安寧療護(hù)需求指標(biāo)(radboud indicators for palliative care needs，RADPAC) 該工具是荷蘭學(xué)者[15]于2012年基于文獻(xiàn)檢索、焦點小組訪談和德爾菲法研究三步程序開發(fā)制訂的工具。RADPAC包含3個維度共21個條目，分別為針對癌癥、慢性阻塞性肺疾病和心力衰竭疾病的特異性評估指標(biāo)。全科醫(yī)生通過具體指標(biāo)來篩查出具有安寧療護(hù)需求的人群。RADPAC是首個將科學(xué)證據(jù)與實踐經(jīng)驗相結(jié)合的工具，適用于初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)，可以幫助全科醫(yī)生早期篩查出具有安寧療護(hù)需求的癌癥、慢性阻塞性肺疾病或心力衰竭患者。該工具針對性較強(qiáng)，條目清晰，研究[16]顯示，該工具可以幫助全科醫(yī)生準(zhǔn)確地識別出具有安寧療護(hù)需求的人群，但是RADPAC在其他國家和地區(qū)的應(yīng)用未見相關(guān)報道。

2.2 國內(nèi)適用于社區(qū)環(huán)境的安寧療護(hù)篩查工具

2.2.1 中國晚期癌癥患者預(yù)后評估量表(Chinese prognostic scale for advanced cancer patients，ChPS) ChPS量表是由Zhou等[17]于2009年,對上海地區(qū)接受家庭安寧療護(hù)的1019例晚期癌癥患者的相關(guān)資料進(jìn)行分析后開發(fā)而成。該工具用來預(yù)測患者的生存期，準(zhǔn)確率為69%，可以作為癌癥患者安寧療護(hù)的篩查工具，適合在社區(qū)環(huán)境中使用。該量表包括10個指標(biāo)，分為主觀指標(biāo)和客觀指標(biāo)兩部分，即體質(zhì)量減輕、惡心、吞咽困難、呼吸困難、水腫、惡病質(zhì)、脫水、性別、卡氏功能狀態(tài)評分和生活質(zhì)量評分。對于不同的指標(biāo)賦予不同的得分，得分范圍為0～124分，當(dāng)?shù)梅?28分，則生存期<3個月。 該工具簡單易懂，操作性強(qiáng)。但是針對的人群是癌癥患者，對其他人群的適用性未知。且該工具是在上海地區(qū)進(jìn)行開發(fā)，缺乏在不同地區(qū)的應(yīng)用情況以及測量學(xué)指標(biāo)證據(jù)，準(zhǔn)確性還有待于在今后的研究中進(jìn)一步驗證。

2.2.2 臨終患者病情評估表 該量表是毛伯根等[18]在2009年根據(jù)上海市臨汾社區(qū)醫(yī)院收治患者的經(jīng)驗并結(jié)合德爾菲法初步形成的，適用于社區(qū)醫(yī)護(hù)人員對于患者生存期的測評，進(jìn)而對患者是否進(jìn)行安寧療護(hù)進(jìn)行分診。量表共13個指標(biāo)，包括攝入、坐立/行走、呼吸、器官狀況、血壓、神志、尿量、自理生活、脈搏、營養(yǎng)狀態(tài)、疼痛、體溫及水腫等，每個指標(biāo)對應(yīng)不同的分級和相應(yīng)分?jǐn)?shù)，總分為100分，全量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.87。陳健琳等[19]回顧性分析社區(qū)安寧療護(hù)病房收治的患者臨床資料，對該量表進(jìn)行預(yù)測驗證結(jié)果分析，驗證了該量表的有效性。臨終患者病情評估表簡單直觀、易于操作，且該量表是目前僅有的由國內(nèi)學(xué)者在社區(qū)醫(yī)院的基礎(chǔ)上研制的工具。但該量表面向的是晚期癌癥人群，是否適合于其他疾病有待考證；同時，僅僅是評估生存期一個維度來判斷患者是否需要安寧療護(hù)不夠全面，具有一定的局限性。

3 討論

3.1 本土化的安寧療護(hù)篩查工具有待制訂 我國安寧療護(hù)需求較大，但覆蓋率較低。目前，安寧療護(hù)集中在較大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及專業(yè)組織內(nèi)實施[20]，這導(dǎo)致了受益人群有限。在社區(qū)環(huán)境中進(jìn)行安寧療護(hù)篩查，能夠有效擴(kuò)大安寧療護(hù)的覆蓋面和利用率，根據(jù)篩查結(jié)果，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供者可以在社區(qū)對該人群提供安寧療護(hù)或者轉(zhuǎn)入相關(guān)機(jī)構(gòu)，不僅有效節(jié)約了醫(yī)療成本，同時契合了我國目前醫(yī)療模式的發(fā)展趨勢。目前，美國、英國等國家已經(jīng)形成了相對完善的安寧療護(hù)篩查工具及流程，但并不一定適用于我國的文化背景，而國內(nèi)尚未有較為權(quán)威的、統(tǒng)一的適用于社區(qū)環(huán)境使用的篩查工具。因此，亟需形成本土化的篩查工具，為構(gòu)建安寧療護(hù)篩查體系建立基礎(chǔ)。

3.2 現(xiàn)存篩查工具的局限性 目前，國內(nèi)報道的可用于社區(qū)環(huán)境使用的篩查工具的納入人群仍集中在晚期腫瘤患者，非腫瘤的慢性疾病患者未得到重視，這無法體現(xiàn)社區(qū)安寧療護(hù)篩查覆蓋面廣的特點與優(yōu)勢，也與安寧療護(hù)的人文關(guān)懷準(zhǔn)則相違背。國外現(xiàn)存的相關(guān)篩查工具中不僅僅納入了腫瘤患者，還納入了心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等慢性疾病患者，這提示進(jìn)行篩查時要考慮不同疾病類型，使更多的人群受益于安寧療護(hù)。信效度是評價工具可靠性的重要指標(biāo)之一，但國內(nèi)外大部分工具未見相關(guān)具體信效度的報道，缺乏在不同地區(qū)和人群的驗證。目前只有SPICTTM、NECPAL、PIG在不同國家或者人群中進(jìn)行驗證使用，其他工具均是在單一的研究中完成評價指標(biāo)的構(gòu)建和驗證。由于不同地區(qū)和人群的文化差異較大，因此在引進(jìn)篩查工具時需要進(jìn)行跨文化調(diào)適以確保工具的信效度。

4 小結(jié)

使用篩查工具在社區(qū)環(huán)境中進(jìn)行篩查可以早期、客觀、準(zhǔn)確地識別出大量具有安寧療護(hù)需求的人群，促進(jìn)安寧療護(hù)的有效開展。目前，我國關(guān)于安寧療護(hù)篩查工具的研究仍處于起步階段，隨著我國安寧療護(hù)的發(fā)展，包括社區(qū)在內(nèi)的不同醫(yī)療環(huán)境對于篩查工具的需求將不斷增加，因此，引進(jìn)、發(fā)展和評價國外相關(guān)安寧療護(hù)篩查工具，改進(jìn)現(xiàn)有工具不足是下一步研究的方向，也是促進(jìn)我國安寧療護(hù)領(lǐng)域發(fā)展和深入的前提。