陳 坤, 陳利群, 李 澎, 任慶玲, 荊 瑤, 徐云霞, 費才蓮

(上海長征醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 上海, 200003)

阿爾茨海默病(AD)是發(fā)生在老年期或老年前期的一種以認(rèn)知功能缺損為核心癥狀的慢性進行性中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性變性疾病，以進行性智力減退、情感和人格改變?yōu)橹饕卣?。約有44%的AD患者伴發(fā)睡眠障礙，且其發(fā)病率及患病率均呈增長的趨勢[1]。睡眠障礙可導(dǎo)致患者免疫力下降、調(diào)節(jié)功能減弱、神經(jīng)遞質(zhì)分泌失調(diào)、嚴(yán)重的焦慮、煩躁等一系列并發(fā)癥，會使AD患者社會、認(rèn)知功能和行為能力逐步惡化，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量乃至威脅患者生命安全[2]?；颊咚吖?jié)律異常還會加重照顧者的身心壓力，導(dǎo)致約2/3的照顧者的睡眠障礙[3]。AD患者產(chǎn)生睡眠障礙的機制尚未完全明確，病理改變主要為皮質(zhì)彌漫性萎縮，研究[4]表明AD患者大腦多個部位存在皮層表面積的改變，對睡眠障礙的影響有一定的關(guān)系。因此，改善AD患者睡眠障礙問題對提高AD患者的認(rèn)知功能及生活質(zhì)量、降低家庭及社會負(fù)擔(dān)具有重要意義。本研究就AD患者睡眠障礙的護理研究進展綜述如下。

1 AD睡眠障礙的概念及發(fā)病原因

1.1 AD睡眠障礙的概念

睡眠障礙指睡眠和覺醒正常節(jié)律性機制交替紊亂，從而造成以睡眠不足和睡眠過多為主要表現(xiàn)的一系列和睡眠-覺醒狀態(tài)有關(guān)的疾病[5]。

1.2 AD睡眠障礙的發(fā)病原因

1.2.1 遺傳因素： 近年來有研究者從遺傳學(xué)角度調(diào)查發(fā)現(xiàn)，相當(dāng)數(shù)量的AD睡眠障礙患者的個體差異與基因類型有關(guān)[6]。

1.2.2 生物鐘老化： 年齡的增長與老化促使生物鐘發(fā)生退行性病變，老年人的睡眠覺醒功能減退，晝夜節(jié)律紊亂，難以適應(yīng)環(huán)境[7]。

1.2.3 褪黑素分泌減少： 褪黑素是松果體分泌的一種胺類激素，可調(diào)節(jié)人的睡眠，而AD患者睡眠質(zhì)量下降與褪黑素分泌減少，導(dǎo)致生物鐘節(jié)律紊亂相關(guān)[8]。

1.2.4 精神癥狀： 臨床觀察顯示，焦慮、錯覺、抑郁等，與AD相關(guān)睡眠障礙的發(fā)生發(fā)展并逐步加重有關(guān)[9]。

1.2.5 藥物因素： 鎮(zhèn)靜催眠藥、抗焦慮藥、抗抑郁藥、抗精神分裂藥、抗膽堿能藥和增強記憶藥等，可能損害警覺性、智力和行為。

1.2.6 其他： 吸煙、腦外傷和重金屬接觸史等可增加AD的發(fā)生發(fā)展，起病潛隱，病程緩慢且不可逆。

2 AD患者睡眠障礙的評估方法

2.1 臨床表現(xiàn)

患者主訴(或照顧者描述)失眠和(或)白天過度嗜睡，并伴有行為異常。

2.2 多導(dǎo)睡眠圖(PSG)

最理想的睡眠監(jiān)測是采用PSG技術(shù)監(jiān)測受試者的睡眠時間、睡眠效率、各期睡眠時間及睡眠潛伏期、睡眠呼吸等情況，若符合以下4條中的至少2條即可診斷：①睡眠開始后覺醒的發(fā)生次數(shù)和(或)持續(xù)時間增加，且足以影響患者或照顧者的日常功能或健康狀態(tài)；②總睡眠時間減少，較患者發(fā)病前的夜間睡眠時間縮短1/4以上；如果發(fā)病前的夜間睡眠時間不清，則以下午9點至上午6點睡眠時間<6 h為標(biāo)準(zhǔn)；③與患者發(fā)病前的日間情況比較，日間覺醒連續(xù)性受損，瞌睡次數(shù)和(或)持續(xù)時間增加；④全天睡眠模式，即日夜睡眠比率發(fā)生改變，提示睡眠/覺醒節(jié)律去同步化[2]。

2.3 體動記錄儀

體動記錄儀在睡眠醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，具有便捷、無創(chuàng)、經(jīng)濟等優(yōu)勢，其可在一定程度上通過活動水平的強弱側(cè)面反映睡眠障礙疾病的存在情況[10]。但由于體動記錄儀會把除睡眠外，長時間的靜止?fàn)顟B(tài)顯示為睡眠時間，在對失眠患者進行監(jiān)測和評價時易造成一定的誤差。所以目前常用于居家環(huán)境下，在臨床上只作為對檢測失眠有幫助的輔助檢查手段。

2.4 睡眠量表

李霞等[11]曾用阿森斯失眠量表(AIS)對AD患者和非AD癡呆患者進行睡眠分析。類似量表還有愛潑沃斯嗜睡量表(ESS)、一般睡眠障礙量表(GSDS)、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)[12]等，均具有良好的信度和效度。但睡眠量表也有其弊端，其評測的局限性及主觀因素的影響，會使結(jié)果產(chǎn)生一定偏差。

2.5 睡眠日志

由照顧者或患者完成的睡眠日志顯示睡眠/覺醒周期紊亂。

3 治療方法

目前，眾多研究[13-16]認(rèn)為非藥物治療對患者認(rèn)知功能和生活質(zhì)量影響更為明顯。因此，藥物與非藥物方式相結(jié)合的治療方式對改善患者認(rèn)知功能、提高患者生活質(zhì)量具有積極意義。

3.1 藥物治療

藥物治療常用膽堿酯酶抑制劑、抗精神病藥、抗抑郁藥、鎮(zhèn)靜催眠劑等改善睡眠，尤其是多奈哌齊可使AD患者的快速動眼期明顯延長并能夠改善AD患者的氧合功能和呼吸紊亂指數(shù)[7]。

3.2 褪黑色素治療

睡前服用褪黑素，可顯著減少睡眠潛伏期，延長睡眠時間，減少夜間活動，提高睡眠質(zhì)量[17]。但有研究[18]發(fā)現(xiàn)褪黑素治療效果并沒有明顯改變，可能與褪黑素用量有關(guān)。因此，褪黑素治療AD睡眠障礙的問題還需要進一步研究。

3.3 認(rèn)知行為療法

認(rèn)知行為療法在提高睡眠效率上優(yōu)于藥物治療，可改變錯誤睡眠態(tài)度、不良習(xí)慣，避免藥物不良反應(yīng)，但起效慢、耗時長，其與短期藥物聯(lián)合干預(yù)是改善睡眠的優(yōu)先選擇。李霞等[16]采用PSQI量表隨機對68例AD伴睡眠障礙患者開展睡眠限制療法干預(yù)，結(jié)果顯示，睡眠障礙比例分別下降至14.71%和38.24%，改善情況有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

3.4 光學(xué)治療

研究[19]證實，光學(xué)療法可以改善AD患者認(rèn)知功能和睡眠/覺醒節(jié)律，接受光照越多，晝夜節(jié)律和睡眠模式越趨于正常。但老年人常伴有白內(nèi)障、青光眼等眼科疾病，對光照的接受能力有所下降，光學(xué)治療的效果會減弱。因此，光學(xué)療法尚待更有利的臨床研究進一步明確。

3.5 積極音樂療法

蹇正清[15]等通過隨機數(shù)字表法對48例老年癡呆患者在常規(guī)睡眠護理上進行積極音樂療法的研究，結(jié)果顯示，患者在干預(yù)后PSQI總分及各項目得分均較干預(yù)前有明顯變化，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其對治療組患者的睡眠時間、質(zhì)量及日間功能等影響更為明顯。音質(zhì)的特性可系統(tǒng)的協(xié)調(diào)患者生理、心理、情緒并有機結(jié)合，從而改善AD患者的睡眠狀況。

3.6 中醫(yī)辨證調(diào)護

劉麗徽[17]研究表明，伴有不同程度睡眠障礙的AD患者采用經(jīng)絡(luò)氧療，治療后均有不同程度的好轉(zhuǎn)，總有效率達93.3%，睡眠時間較治療前顯著延長。

4 AD患者睡眠障礙的護理

4.1 加強睡眠衛(wèi)生教育

良好的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣可以改善癡呆患者的睡眠質(zhì)量[20]。宋彩萍等[9]提出為AD患者制定合適的作息時間表，鼓勵患者養(yǎng)成有規(guī)律的睡眠習(xí)慣，根據(jù)病情嚴(yán)重程度制定日間活動量，盡量減少日間睡眠時間，促進夜間睡眠。研究[21]指出，睡前避免做劇烈的運動、禁食辛辣刺激性的食物和含咖啡因的飲品及藥物，多開展改善睡眠的方法，如創(chuàng)造舒適的睡眠環(huán)境并在睡前排盡小便、洗溫水浴及飲熱牛奶等。此外，相關(guān)研究[22-29]還證實，音樂、光照、暗示、想象、休閑療法、室內(nèi)園藝療法、自行車療法、運動療法等可促進身體和精神放松，提高AD患者的睡眠質(zhì)量。

4.2 創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境

病房、養(yǎng)老院或是居家均應(yīng)保持安靜舒適、室溫適中的睡眠環(huán)境。減少外界不良刺激對患者的干擾是改善AD患者睡眠質(zhì)量的必要條件。室內(nèi)保持適宜的溫度，一般冬季為 18～22 ℃，夏季為25 ℃左右，濕度保持在50%～60%。除必要的治療外，所有的護理、治療要盡量集中在患者睡眠前，以減少覺醒次數(shù)。無干擾的夜間護理措施可以平均每天提高患者30 min的總睡眠時間，而且明顯增加患者深睡眠時間。目前國內(nèi)外對于老年癡呆護理模式的研究還處于探索階段，單一的家庭護理已經(jīng)不能滿足社會發(fā)展的需要，其中醫(yī)院-社區(qū)-家庭護理模式在提高AD患者認(rèn)知和行為能力、延緩病程進展方面具有顯著作用。

4.3 促進心理健康

AD患者除認(rèn)知功能損害外，多伴有抑郁、偏執(zhí)及多疑等精神癥狀[23]，可采取形式多樣的心理疏導(dǎo)，如建立專門的AD心理熱線，也可通過講座和談心等方式，引導(dǎo)AD患者關(guān)愛自己，幫助患者了解AD的基本知識，提高治療疾病的信心，這對改善患者的睡眠情況有積極意義[7]。

4.3.1 情志調(diào)護： 積極調(diào)整情志，避免緊張、焦慮、抑郁、驚恐、憤怒等不良情緒，盡量以放松的心態(tài)對待睡眠，做到喜怒有節(jié)，保持精神舒暢，有利于較好入睡[24]。移情相制，可把注意力從疾病或痛苦處通過轉(zhuǎn)移注意力、興奮點或用啟發(fā)性語言使患者遠(yuǎn)離緊張[13]。靜臥安神，心靜神得養(yǎng)，自我控制的方法如下：自然仰臥，雙手重疊置臍上，呼吸均勻，排除雜念，全身放松，能有效改善睡眠[25]。Simoncini等[25]對AD患者進行了8周的指壓式肌肉放松，放松療法后，干預(yù)組睡眠障礙癥狀明顯減輕，有效睡眠時間增加，睡眠質(zhì)量也明顯提高。

4.3.2 親情護理： AD患者往往生活不能自理，心理活動比較復(fù)雜，其中最常見的是缺乏信心和厭世心理，護理人員要加強自身素質(zhì)修養(yǎng)，掌握心理學(xué)及語言藝術(shù)，與患者交談時能換位思考，把患者當(dāng)親人，運用臨床護理服務(wù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，為患者提供從入院到出院全程無縫隙的責(zé)任制整體護理；也可由醫(yī)療護理和相關(guān)專業(yè)人員為AD患者制定照顧計劃，照顧計劃應(yīng)具有科學(xué)性、合理性、時間順序性；護理人員還可引導(dǎo)患者家屬共同參與實施，加強與患者的交流，讓患者時刻感受被重視、被呵護[26]，并鼓勵患者傾訴表達，在適宜的情緒狀態(tài)下更有利于患者身心的康復(fù)，從而提高睡眠質(zhì)量。

4.4 用藥護理

部分AD伴睡眠障礙患者可根據(jù)醫(yī)囑適量短期聯(lián)合使用小劑量抗焦慮、抑郁或鎮(zhèn)靜、催眠藥物，但應(yīng)注意為防止藥物依賴，可在護理宣教時重點突出。照顧者應(yīng)了解藥物的作用及使用后是否入睡、入睡時間、中途有無覺醒等；使用過程中嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行，不可隨意的增量減量、錯服、漏服等，防止發(fā)生意外，若患者有不適及時通知醫(yī)生。研究[27]指出，AD患者常反應(yīng)遲鈍，自知力不全，易發(fā)生毒副作用或常有AD患者不承認(rèn)自己的病情，拒服藥物或擅自更改藥物服用劑量，此時照顧者更需耐心解釋并妥善保管好藥物，服藥時確保服藥到口，使輔助睡眠藥物能更好作用于患者，改善睡眠狀況。

4.5 飲食護理

科學(xué)制定全面營養(yǎng)的飲食計劃，合理安排進食。宋彩萍等[9]認(rèn)為，避免煙、酒、咖啡等刺激性食物，減少總熱量，減少動物脂肪和甜食的攝入，尤其是晚飯給予適量清淡飲食，食物的選擇上以高蛋白為主，不僅營養(yǎng)豐富，還能促進腦細(xì)胞代謝，防止體力衰竭。AD患者若存在吞咽障礙可留置胃管，改善其營養(yǎng)狀況，并指導(dǎo)家屬照顧者采取正確的護理措施，盡量避免并發(fā)癥。

4.6 功能訓(xùn)練

加強認(rèn)知功能訓(xùn)練，對輕、中度癡呆患者依據(jù)AD患者損害認(rèn)知域，加強其記憶、智能、思維言語、感知覺、定向力、行為能力等訓(xùn)練，鼓勵患者自己完成日常生活，可預(yù)防和減少記憶進一步減退，提高患者的生活自理能力；對重度AD患者應(yīng)提高外界刺激的感知力，以感官刺激為主。患者可通過補償訓(xùn)練、按需訓(xùn)練的方法，促進其精神健康，改善睡眠質(zhì)量[28]。

4.7 安全護理

走失、激越行為、跌倒、墜床、骨折成為AD睡眠障礙患者最常見的安全問題，增加了照顧者的照顧難度。譚曉雪等[7]通過護理干預(yù)方法制定個性化的安全護理計劃并采取相應(yīng)護理措施，結(jié)果顯示，干預(yù)后AD睡眠障礙患者安全意外發(fā)生率明顯下降，睡眠狀況明顯好轉(zhuǎn)。護理人員應(yīng)具備較強的安全意識和預(yù)見性思維，根據(jù)患者病情程度采取相應(yīng)防范措施；對患者家屬及陪護進行安全教育，了解患者的行為能力，共同配合，從而避免意外發(fā)生；在保證安全的條件下，可提供個體化安全無障礙的活動范圍、運動方式等比鎖門限制和身體約束更有優(yōu)勢的干預(yù)方法；此外還可給患者建立個人聯(lián)系卡，注明聯(lián)系方式，易于在患者迷路時及時得到他人的幫助。

4.8 出院指導(dǎo)

家庭是AD睡眠障礙患者主要活動場所，因此，對患者家屬的健康教育非常必要。患者家屬具備良好的照顧知識既能調(diào)整自身心態(tài)，減輕其心理負(fù)擔(dān)，還能有效提高AD睡眠障礙患者的生活質(zhì)量，改善患者的睡眠情況和精神癥狀，降低意外事件的發(fā)生，延緩AD睡眠障礙疾病的進展。健康教育內(nèi)容包括家人多溝通，常陪伴，鼓勵其自我護理；起居有規(guī)律，保證充足睡眠；飲食清淡，饑飽適宜；控制基礎(chǔ)疾病，避免腦外傷；加強監(jiān)督，口服藥看服到口，檢查口腔有無余藥；堅持功能訓(xùn)煉；樹立豁達樂觀的生活態(tài)度；多動腦，勤思考；不用鋁制炊具；定期復(fù)查；也可請家庭醫(yī)生或護理員幫助照顧者監(jiān)測生命體征、情緒變化。大部分家屬希望可以從醫(yī)護人員中獲取信息，醫(yī)護工作可與健康教育結(jié)合起來，提高家屬對AD睡眠障礙的認(rèn)識[29]。

5 小結(jié)

目前越來越多的臨床及實驗數(shù)據(jù)顯示，睡眠障礙與AD間存在交互作用，雖然睡眠障礙是AD的臨床表現(xiàn)之一，但其亦可能是誘發(fā)和加重AD的危險因素[1]。因此，改善睡眠是治療AD的重要手段，加強對AD患者睡眠障礙的護理，開展科學(xué)合理的護理模式，將有利控制AD睡眠障礙患者的病情，改善轉(zhuǎn)歸[30]，對提高患者的生活質(zhì)量，降低家庭及社會負(fù)擔(dān)具有重要意義。