陳 漩，李 野*，趙海洋，王亞楠

1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院骨科，長春 130033

2.白城市中心醫(yī)院骨科，白城 137000

近年來，脊柱微創(chuàng)技術(shù)因術(shù)中軟組織剝離少、住院時間短及恢復(fù)快，得到廣泛接受，微創(chuàng)腰椎椎間融合術(shù)也得到了較好的發(fā)展。目前臨床應(yīng)用較為廣泛的有微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)（MISTLIF）、極外側(cè)入路腰椎椎間融合術(shù)（XLIF/DLIF）、斜外側(cè)入路腰椎椎間融合術(shù)（OLIF）等，以上3種術(shù)式均利用人體自然組織間隙入路，減少了周圍軟組織剝離損傷，具有術(shù)后初期疼痛少、恢復(fù)快、住院時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點［1］，但仍存在部分并發(fā)癥，只有嚴格掌握其適應(yīng)證，才能有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。本文對近年來MIS-TLIF、XLIF、OLIF的適應(yīng)證、并發(fā)癥的相關(guān)研究進行梳理，綜述如下。

1 MIS-TILF的適應(yīng)證及并發(fā)癥

MIS-TLIF是治療退行性腰椎疾病的常見術(shù)式［2］。適用于需要行椎間融合的疾病，包括椎間盤退行性疾病、椎管狹窄、復(fù)發(fā)性椎間盤突出和滑脫（Ⅰ/Ⅱ級），或以上各癥的任何組合［3］。MIS-TLIF的適應(yīng)證：①經(jīng)非手術(shù)治療3個月以上仍有癥狀的椎間盤退行性疾病或腰椎不穩(wěn)［2，4］。②Ⅰ/Ⅱ級腰椎滑脫［2，5］。③出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀，如神經(jīng)根性疼痛、感覺異?；蛏窠?jīng)源性跛行［5-7］。④椎管狹窄或伴不穩(wěn)定［2，4，6］。⑤復(fù)發(fā)性椎間盤突出伴神經(jīng)根病變（伴/不伴背痛）［2，4］。⑥腰椎矢狀面平衡矯正、腰椎前凸［5］。⑦腰椎退行性脊柱畸形（包括有癥狀性滑脫和退行性脊柱側(cè)凸）［5］。

微創(chuàng)技術(shù)具有獨特的優(yōu)勢，但對術(shù)者的手術(shù)技能要求較高，術(shù)后也常發(fā)生并發(fā)癥。Qin等［7］報道的182例接受MIS-TLIF治療的病例中，發(fā)生腦脊液漏5例，皮下血腫2例，神經(jīng)癥狀未緩解2例，椎間未融合2例，螺釘置入位置不正6例。腦脊液漏是MIS-TLIF常見并發(fā)癥，多為術(shù)中減壓過程中分離粘連較為緊密的硬膜和黃韌帶時，撕裂硬膜而引起，尤其病史較長的患者（突出的間盤組織與硬膜粘連較重）。為了避免或減少腦脊液漏的發(fā)生，術(shù)者在手術(shù)減壓分離時應(yīng)謹慎細致并避免過度牽拉。對已發(fā)生的腦脊液漏，可通過術(shù)中縫合、術(shù)后持續(xù)引流并間接夾閉引流管治療；同時可利用纖維蛋白粘合劑來輔助封閉破裂的硬膜（對神經(jīng)根處破裂引起的腦脊液漏效果不佳）。White等［1］對688例接受MIS-TLIF治療的患者資料進行分析，得出術(shù)中應(yīng)用重組人骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2（rh-BMP-2）可獲得較高融合率的同時，也會引起椎間孔骨質(zhì)增生過度，使術(shù)后椎間孔狹窄，壓迫神經(jīng)根，該并發(fā)癥可直接歸因于rh-BMP-2植骨。Kolcan等［6］對100例MIS-TLIF術(shù)后患者資料進行回顧性分析，發(fā)生融合器移位/下沉2例，骨髓炎1例，終板骨折1例，且其中3例發(fā)生在病例組的前50例，這種分布顯示了并發(fā)癥與手術(shù)操作熟練程度有關(guān)。所以，脊柱外科醫(yī)師手術(shù)技術(shù)的熟練程度高將有助于降低并發(fā)癥發(fā)生率。Yang等［8］對130例MIS-TLIF術(shù)后患者資料進行分析，其中11例出現(xiàn)對側(cè)神經(jīng)根病變，作者認為其最常見的原因是對側(cè)椎間孔狹窄，其次為對側(cè)髓核突出合并螺釘錯位。若術(shù)前L4，5節(jié)段側(cè)孔面積（CFA）≤0.76 cm2，則建議采取預(yù)防措施，包括對側(cè)椎間孔的間接減壓和直接減壓。Champagne等［9］報道了65例接受MIS-TLIF治療的病例，新發(fā)感覺異常1例，坐骨疼痛加重3例，手術(shù)部位感染1例，尿潴留1例，硬膜外血腫2例。Kunz等［10］報道1例58歲女性患者MIS-TLIF術(shù)中因融合器移位導(dǎo)致右側(cè)髂總動脈與下腔靜脈之間形成外傷性假性動脈瘤，分析原因為該患者L2/L3/L4節(jié)段置入融合器，但鄰近L4/L5節(jié)段不穩(wěn)，對前縱韌帶的損傷促進了融合器的移位；所以在術(shù)前須全面評估脊椎整體情況，以免遺漏鄰近節(jié)段病變而引起其他嚴重并發(fā)癥。

有些并發(fā)癥的發(fā)生與術(shù)式無關(guān)，如手術(shù)部位深部感染、皮下血腫、切口感染、尿潴留、骨髓炎、靜脈血栓形成［11］，發(fā)生此類并發(fā)癥的多為老年患者或凝血功能異常者等，故對此類患者應(yīng)格外加以關(guān)注。

2 XLIF的適應(yīng)證及并發(fā)癥

XLIF是治療腰椎退行性疾病的有效微創(chuàng)術(shù)式，其通過側(cè)方經(jīng)腹膜后間隙和腰大肌進入腰椎［12］，適用于需要從T12/L1～ L4/L5進入椎間盤的所有退行性病變患者［14］。目前，該手術(shù)方式的適應(yīng)證已經(jīng)擴大，包括退行性疾病、腫瘤、畸形和感染［14］，但大多數(shù)是針對退行性疾病開展的，包括滑脫、椎間盤突出、椎間盤退行性疾病、椎板切除術(shù)后脊柱后凸、鄰近節(jié)段疾病和退行性脊柱側(cè)凸，很少用于治療骨髓炎或腫瘤［14］。具體適應(yīng)證與MIS-TLIF大致相同，但其在以下2個方面存在優(yōu)勢。①腰椎矢狀面和冠狀面畸形矯正［15］，特別是對退行性腰椎側(cè)凸［14］。②老年腰椎結(jié)核。Wang等［16］報道應(yīng)用XLIF清創(chuàng)聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療1例68歲的腰椎結(jié)核患者，術(shù)后無明顯并發(fā)癥，傷口愈合良好，在12個月隨訪中未復(fù)發(fā)，作者認為XLIF是治療老年腰椎結(jié)核的一種有效的新方法。當(dāng)遇到難治性腰椎結(jié)核時，可考慮采用該術(shù)式治療。

XLIF雖然避免了許多與入路相關(guān)的并發(fā)癥，但也有自身的風(fēng)險和局限性［17］，腰骶神經(jīng)叢損傷和腰大肌損傷［14-15，17-19］為其常見并發(fā)癥。因XLIF手術(shù)入路要分離腰大肌，故容易造成腰大肌和腰叢神經(jīng)的損傷，即使在術(shù)中采用了神經(jīng)監(jiān)測，其神經(jīng)損傷的風(fēng)險仍然高于其他入路術(shù)式［20］。另常見的神經(jīng)相關(guān)并發(fā)癥，如大腿麻木和/或疼痛、腰肌無力、髖關(guān)節(jié)屈曲無力、腹股溝疼痛、股四頭肌麻痹等亦常有發(fā)生［14-15，19，21］。Fogel等［15］對2組接受XLIF治療的患者資料進行對比，未應(yīng)用肌松劑組74例，應(yīng)用肌松劑組124例，發(fā)現(xiàn)未應(yīng)用肌松劑的患者術(shù)后8例（10.8%）出現(xiàn)大腿麻木或疼痛、髖關(guān)節(jié)屈曲無力，而應(yīng)用肌松劑病例中36例（28.8%）出現(xiàn)感覺和運動功能障礙；作者指出肌松劑會影響神經(jīng)監(jiān)測的精度而增加神經(jīng)損傷的風(fēng)險，并建議不使用長效肌松劑而采用短效肌松劑；同時作者也說明了該并發(fā)癥的出現(xiàn)是多因素的，不使用肌松劑并不能消除這種并發(fā)癥。Schonauer等［18］對比了內(nèi)窺鏡下XLIF與傳統(tǒng)XLIF的并發(fā)癥和療效，發(fā)現(xiàn)內(nèi)窺鏡下XLIF神經(jīng)并發(fā)癥明顯減少，因為內(nèi)窺鏡可幫助定位和識別神經(jīng)；Segawa等［22］亦認為，采用內(nèi)窺鏡技術(shù)可預(yù)防XLIF手術(shù)并發(fā)癥。在臨床應(yīng)用時，可考慮將內(nèi)窺鏡作為XLIF手術(shù)的輔助技術(shù)。

與置入融合器位置相關(guān)的并發(fā)癥有椎體骨折（包括終板損傷）、前縱韌帶斷裂，融合器定位不當(dāng)、融合器移位/下沉、融合器斷裂等。Satake等［23］對102例接受XLIF治療的病例進行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)17例術(shù)后終板損傷導(dǎo)致融合器下沉，作者在分析后認為骨質(zhì)減少或骨質(zhì)疏松癥會顯著促進術(shù)中終板損傷；同時絕經(jīng)后的女性患者因其骨密度降低成為終板損傷的主要人群；而融合器高度為10 ～ 12 mm終板損傷率明顯增高。故在術(shù)前需要評估好患者的骨質(zhì)情況，做好相應(yīng)的預(yù)防措施，以降低該并發(fā)癥的發(fā)生率。Fujibayashi等［19］對2 998例接受XLIF治療的患者的并發(fā)癥進行調(diào)查，其中82例終板損傷、18例偶發(fā)前縱韌帶斷裂、1例融合器定位不當(dāng)、2例融合器移位。Brier-Jones等［24］報道了4例XLIF術(shù)中發(fā)生椎體骨折的病例，作者分析椎體骨折的發(fā)生歸因于終板斷裂、下沉和矢狀面不平衡。終板損傷被認為是XLIF術(shù)中嚴重的并發(fā)癥［25］，其導(dǎo)致融合器下沉，最終導(dǎo)致間接減壓和融合失敗。在終板制備的過程中，用鉸刀/刮勺打磨終板及清除椎間盤和軟骨板時，手法要輕柔，受力要均勻，以免造成終板損傷和/或終板面受力不均勻。

XLIF其他并發(fā)癥有血管損傷、腹膜后血腫、腹壁疝或假疝、腸梗阻、腰肌膿腫、假關(guān)節(jié)、切口疝、皮下血腫和腰大肌血腫、輸尿管損傷、遲發(fā)腸穿孔、肋骨急性骨折、急性腹腔動脈壓迫綜合征等［14，17，19，26-28］。XLIF入路經(jīng)過腰大肌，腰大肌周圍的血管及前緣的輸尿管必然存在損傷風(fēng)險，故解剖時手法要輕柔，避免使用較為銳利的器械，損傷一旦發(fā)生應(yīng)及時止血及修補。針對于血腫，只要不發(fā)生進行性加重及壓迫周圍神經(jīng)可采用非手術(shù)治療，否則須采取手術(shù)探查、清除血腫、徹底止血。

3 OLIF的適應(yīng)證及并發(fā)癥

OLIF作為XLIF的替代術(shù)式被引入，其利用腹主動脈與左側(cè)腰大肌的自然間隙進入椎間盤，保留了腰大肌，可避免XLIF入路相關(guān)的腰叢和腰肌損傷并發(fā)癥［29］。OLIF的適應(yīng)證也包括所有退行性腰椎病變，在矢狀面和冠狀面畸形矯正方面有較好的療效，尤其是伴有側(cè)方滑脫的腰椎退行性側(cè)凸［30］。近年，OLIF適應(yīng)證有所拓展，包括鄰椎病、后路手術(shù)的翻修、椎間感染、腫瘤等［29-31］。由于手術(shù)技術(shù)要求比較高，OLIF的適應(yīng)證相對較窄。

OLIF是一種相對安全有效的微創(chuàng)術(shù)式［32］，盡管如此，OLIF也存在發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險，特別是在發(fā)展的早期階段［33］。由于OLIF從大血管與腰肌之間入路，所以存在大血管損傷的風(fēng)險，主要包括節(jié)段性血管損傷（椎體上行靜脈損傷、腰間動脈）、髂血管損傷（髂靜脈、髂腰靜脈、左髂總靜脈、左髂總動脈）［20-21，29，32］。Zeng等［32］對235例接受OLIF治療的病例術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生原因和預(yù)防措施進行分析，結(jié)果顯示，發(fā)生血管損傷7例、節(jié)段性血管損傷4例、大血管損傷3例（左髂動脈損傷、左髂靜脈損傷和卵巢靜脈損傷各1例），術(shù)前熟悉腰椎的解剖結(jié)構(gòu)，特別是利用CT和MRI判斷主髂血管分叉與腰大肌和腰大肌血管之間的關(guān)系；術(shù)中在腰大肌與血管鞘間隙內(nèi)操作時，用紗布將腰大肌推到一邊，確保不超過椎體外側(cè)緣，不使用尖銳器械抓取或輕咬椎體深部間隙，通道取出后再次檢查以確定切口無活動性出血；術(shù)后一旦患者血壓出現(xiàn)波動或快速下降，應(yīng)考慮血管損傷的可能性，及時進行檢查和治療，作者指出這些預(yù)防措施可預(yù)防血管損傷，同時也指出只要切口準確，輕柔解剖腰肌，盡量減少電刀的使用，正確放置通道，可大大降低腰肌損傷的程度和可能性。Mehren等［20］報道了1例在L4/L5節(jié)段置入網(wǎng)狀融合器時，腹主動脈后壁被融合器鋒利邊緣刮破，所以在置入融合器時盡量不要超過椎體前緣。Lin等［11］報道1例OLIF術(shù)中L4節(jié)段性動脈損傷病例，術(shù)中立刻用止血鉗止血，分析可能是血管解剖異常引起。在解剖結(jié)構(gòu)變異的情況下，血管損傷風(fēng)險更高，必要時術(shù)前要行髂血管造影和腰骶椎三維重建。當(dāng)OLIF入路血管損傷風(fēng)險較高時，也可提前將術(shù)式改為XLIF。

有學(xué)者認為，OLIF最常見的并發(fā)癥是融合器相關(guān)并發(fā)癥［11，34］。Woods等［34］報道了137例OLIF術(shù)后并發(fā)癥，其中最常見的并發(fā)癥為融合器下沉（4.4%）。Zeng等［32］報道235例患者OLIF術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，發(fā)生終板損傷22例、椎體骨折2例、融合器沉降或橫向移位等融合器相關(guān)并發(fā)癥18例，并發(fā)癥總發(fā)生率為17.9%，是OLIF最常見的并發(fā)癥［35］，其認為終板損傷可能是并發(fā)癥發(fā)生的主要原因。OLIF術(shù)中融合器相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高，應(yīng)受到脊柱外科醫(yī)師的高度重視。由于手術(shù)視野及手術(shù)操作空間小，手術(shù)復(fù)雜、難度大，術(shù)者可在內(nèi)窺鏡下進行更為細致、輕柔的操作，以降低術(shù)中終板損傷的發(fā)生率。有學(xué)者認為，術(shù)中終板損傷和OLIF術(shù)中置入較大融合器有一定關(guān)系［36］。同時須注意骨質(zhì)疏松患者終板損傷的病理基礎(chǔ)，提前做好預(yù)防措施。

相較XLIF，OLIF的缺點是存在輸尿管損傷的風(fēng)險，因為輸尿管靠近腰肌前緣［26］。Kubota等［33］報道了1例OLIF術(shù)后發(fā)生隱匿性輸尿管損傷；Lee等［37］報道1例OLIF術(shù)中出現(xiàn)大量血尿的輸尿管并發(fā)癥；為了避免輸尿管損傷，建議用指尖鈍性分離手術(shù)通道至椎間隙，同時認為在行椎間盤切除術(shù)前完全收縮腹膜后脂肪層可能有助于避免這種并發(fā)癥的發(fā)生。

基于日本全國的1項調(diào)查研究表明，與XLIF相比，雖然OLIF能有效降低腰叢神經(jīng)和腰肌損傷并發(fā)癥的發(fā)生率，但OLIF術(shù)后仍存在一些其他的神經(jīng)損傷并發(fā)癥［19］。其中交感神經(jīng)鏈損傷［11，32，38］和對側(cè)神經(jīng)根損傷最為突出［20-21，29，32］。Jin等［38］報道了63例接受OLIF治療的病例的并發(fā)癥，其中4例發(fā)生交感神經(jīng)損傷，作者指出，由于交感神經(jīng)鏈位于OLIF手術(shù)入路內(nèi)，在分離時可能會損傷交感神經(jīng)鏈，大多數(shù)病例是短暫的、輕微的損傷，一般可在術(shù)后3 ～ 6個月痊愈。Kraiwattanapong等［39］報道了1例融合器置入深達椎間盤后位（位置錯誤）而導(dǎo)致對側(cè)神經(jīng)根受壓，此為OLIF的少見并發(fā)癥，作者將其歸因于該患者不是非常符合OLIF的適應(yīng)證，故須嚴格掌握OLIF的適應(yīng)證，避免不必要的損傷。

OLIF的其他并發(fā)癥，腹側(cè)硬膜撕裂、腹膜撕裂及腹腔臟器損傷可能與手術(shù)入路不正確有關(guān)，術(shù)后腸梗阻、腰大肌損傷、假疝［20，29，32，34-35，38，40］及最新報道的1例罕見并發(fā)癥——遲發(fā)性切口疝［41］等。術(shù)前應(yīng)準確定位，建立正確的手術(shù)通道，以免引起腹側(cè)相關(guān)并發(fā)癥，當(dāng)發(fā)生時應(yīng)及時進行修補。疝的發(fā)生多因縫合切口時，縫合組織層次不對應(yīng)及縫合不牢，尤其肌肉筋膜層，故縫合切口要細致，發(fā)生疝后應(yīng)及時修補以免造成疝的進一步擴大及反復(fù)發(fā)生。

4 3種術(shù)式的適應(yīng)證和并發(fā)癥比較

MIS-TLIF是在TLIF的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，其手術(shù)技巧更容易掌握，技術(shù)更成熟，在臨床上應(yīng)用較廣泛。但MIS-TLIF仍存在脊柱后方肌肉-韌帶復(fù)合體、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等脊柱后方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的破環(huán)，但較TLIF要小得多。XLIF和OLIF具有不涉及椎管內(nèi)減壓、降低神經(jīng)根損傷及硬膜破壞的可能，無須破壞脊柱后方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，較大的植骨面有助于術(shù)后椎間融合等優(yōu)點。XLIF從側(cè)方經(jīng)腹膜后間隙和腰大肌進入腰椎，放置融合器通道更加直接容易，在恢復(fù)椎體間高度方面更具優(yōu)勢；但在建立手術(shù)通道時，必須穿過腰大肌，不可避免地會造成腰大肌及腰叢神經(jīng)損傷。OLIF經(jīng)腹主動脈與左側(cè)腰大肌的天然間隙進入椎間盤，避免組織分離創(chuàng)傷，也避免了腰肌及腰叢神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生，理論上OLIF比MIS-TLIF和XLIF更微創(chuàng)、更具優(yōu)勢，是未來微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展的主流方向，但對手術(shù)通道周圍血管、輸尿管、交感神經(jīng)的損傷是OLIF的嚴重并發(fā)癥。XLIF和OLIF由于手術(shù)更加微創(chuàng)，手術(shù)視野更小，在進行終板制備時，終板損傷率增加，進而融合器相關(guān)并發(fā)癥相對突出。3種手術(shù)方式都存在相同的手術(shù)無法完全避免的并發(fā)癥，但同時又存在各自與手術(shù)路徑相關(guān)的并發(fā)癥。

MIS-TLIF和XLIF對于腰椎單節(jié)段病變具有優(yōu)勢，如涉及多個節(jié)段，兩者需要重新建立新的相應(yīng)節(jié)段的手術(shù)通道，增加手術(shù)創(chuàng)傷且費時費力。多節(jié)段病變則突顯了OLIF的優(yōu)勢，其可通過改變通道角度完成多節(jié)段（最多4個節(jié)段）操作，方便高效。對于單節(jié)段的Ⅰ級腰椎滑脫、輕中度退行性腰椎側(cè)凸、退行性椎間盤疾病，OLIF和XLIF更具優(yōu)勢，創(chuàng)傷小、術(shù)后第2天即可下床活動；當(dāng)涉及多節(jié)段及L4/L5或L5/S1節(jié)段時，建議采用OLIF，可避免髂嵴的阻擋，操作更方便。由于髂嵴的阻擋，XLIF在L4/L5/S1節(jié)段操作困難，故涉及L4/L5/S1節(jié)段及髂嵴過高的患者，不推薦XLIF。MIS-TLIF與XLIF、OLIF相比，側(cè)重于神經(jīng)結(jié)構(gòu)的直接減壓，而后兩者則僅限于間接減壓。所以對于需要后方直接減壓的患者，如單節(jié)段Ⅱ級以上腰椎滑脫、嚴重的腰椎椎管狹窄、存在嚴重根性癥狀的腰椎椎間盤突出、側(cè)隱窩狹窄等，建議選擇MIS-TILF，其可獲得良好的提拉復(fù)位、神經(jīng)減壓及后方固定效果。鄰椎病和腰椎后路術(shù)后翻修（尤其對存在基礎(chǔ)性疾病的老年患者），OLIF和XLIF是很好的選擇，側(cè)方入路加單側(cè)螺釘固定，臨床效果明顯、更微創(chuàng)，并發(fā)癥發(fā)生率也較低，同時可避免二次后路手術(shù)帶來的巨大創(chuàng)傷。

3種術(shù)式中，MIS-TLIF的適應(yīng)證最廣，臨床應(yīng)用最成熟，并發(fā)癥較少；XLIF的適應(yīng)證大多為近年擴展的，為相對適應(yīng)證，同時存在較高的并發(fā)癥發(fā)生率，特別是腰叢神經(jīng)和腰肌損傷，還存在二次固定手術(shù)的風(fēng)險；OLIF是近年發(fā)展起來的術(shù)式，適應(yīng)證較窄，并發(fā)癥發(fā)生率高，其中大血管損傷、輸尿管損傷及終板損傷最為突出。

5 結(jié) 語

腰椎椎間融合術(shù)是治療腰椎退行性疾病的有效方法，得到了醫(yī)患的廣泛接受。從MIS-TLIF到XLIF、OLIF，技術(shù)在不斷創(chuàng)新，醫(yī)源性損傷與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率不斷降低，更能滿足患者的需求。為了能達到最小創(chuàng)傷的同時取得最佳的治療效果，脊柱外科醫(yī)師需要在嚴格掌握適應(yīng)證的基礎(chǔ)上，制訂詳細手術(shù)計劃，盡可能地避免術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，使不同術(shù)式發(fā)揮出各自的優(yōu)勢。