劉晶，馮俊

視網(wǎng)膜靜脈阻塞（retinal vein occlusion，RVO）是一種容易誘發(fā)黃斑水腫和眼內(nèi)新生血管，并嚴(yán)重威脅患者視力的視網(wǎng)膜疾病。是僅次于糖尿病視網(wǎng)膜病變的第二大視網(wǎng)膜血管疾病，也是第五大致盲性疾病[1-3]。根據(jù)解剖部位，RVO 可分為視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(central retinal vein occlusion，CRVO)、半側(cè)中央靜脈阻塞(semicolon central retinal vein occlusion，SCRVO)以及分支靜脈阻塞(branch retinal vein occlusion，BRVO)。目前RVO 的發(fā)病正隨著人口老齡化的加劇而逐步攀升，相關(guān)危險(xiǎn)因素如高血壓病、糖尿病、高脂血癥、高凝狀態(tài)及全身炎癥性疾病的流行[4]，使得RVO 的發(fā)病率居高不下。對(duì)于RVO 發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)存在嚴(yán)重不足，目前公認(rèn)的機(jī)制是炎癥及視網(wǎng)膜缺血缺氧引起的病理改變[5]，但仍不能解釋所有患者的臨床特點(diǎn)。治療方面，盡管抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）藥物的出現(xiàn)可明顯改善部分RVO 患者的黃斑水腫及視力[6]，但仍有部分患者存在治療效果不佳，需要反復(fù)注射等缺點(diǎn)。RVO 的異質(zhì)性明顯，故臨床醫(yī)生在制定診療方案時(shí)需滿足全面、精準(zhǔn)、個(gè)性化的要求[5]，這種個(gè)性化精準(zhǔn)診療思路與中醫(yī)學(xué)所強(qiáng)調(diào)的整體觀和辨證論治不謀而合。為解決這一難題，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者也進(jìn)行了初步探索，以中藥多靶點(diǎn)、多效用、整體調(diào)節(jié)以及價(jià)格相對(duì)低廉的特點(diǎn)，嘗試為RVO 提供新的治療方法，并取得一定的進(jìn)展，體現(xiàn)了中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)。

1 脈絡(luò)瘀阻、血溢脈外是RVO 的發(fā)病之本

RVO 以發(fā)病急、眼外觀正常而視力模糊或驟降、重者可致失明為臨床特點(diǎn)。與《證治準(zhǔn)繩》[7]所記載的：“平日素?zé)o他病，外不傷輪廓，內(nèi)不損瞳神，倏然盲而不見”癥狀相類似，其文還記載：“謂目?jī)?nèi)外別無(wú)證候，但自視物昏眇蒙昧不清也。有神勞，有血少，有元?dú)馊?，有元精虧而昏眇者，致害不一”，可見中醫(yī)古籍中雖無(wú)RVO 這一病名，確有類似疾病的記載，并且對(duì)其病因、病機(jī)、轉(zhuǎn)歸以及治療都有一定的認(rèn)識(shí)?，F(xiàn)代中醫(yī)通過臨床觀察和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，對(duì)RVO 中醫(yī)病因病機(jī)、辨證規(guī)律以及治則治法進(jìn)行了初步探索，并將其歸為中醫(yī)學(xué)“暴盲”“視瞻昏渺”“視直如曲”的范疇。

《靈樞·脈度》[8]云：“經(jīng)脈為里，支而橫出者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫”，由此可知絡(luò)脈是經(jīng)脈細(xì)小別處的部分，縱橫交錯(cuò)，是氣血津液運(yùn)行輸布的樞紐，具有運(yùn)行氣血，輸布津液的功能，是臟腑官竅發(fā)揮正常功能的關(guān)鍵。眼底脈絡(luò)迂曲細(xì)微，縱橫交錯(cuò)，可因情志郁結(jié)，肝失調(diào)達(dá)；或年老體虛，運(yùn)血無(wú)力；又可因嗜食煙酒肥甘，辛辣厚味，使痰熱內(nèi)生阻礙氣血津液的正常運(yùn)行，郁滯脈絡(luò)，使脈絡(luò)失和而受損，病邪幽深難祛，而且藥力難以速達(dá)，故本病常遷延難愈?！秾徱暚幒穂9]曰：“夫目之有血，為養(yǎng)目之源，充和則發(fā)生長(zhǎng)養(yǎng)之功全而目不病，虧滯則病生矣”，眼的視物功能有賴于血的濡養(yǎng)，當(dāng)眼底絡(luò)脈損傷，血液運(yùn)行受阻，目失所養(yǎng)而遮蔽神光，而誘發(fā)眼病?！督饏T要略》[10]云：“血脈相傳，壅塞不通”，脈絡(luò)郁滯又可進(jìn)一步形成氣滯、瘀血、水濕等病理產(chǎn)物，損傷脈絡(luò)，致血溢脈外，蔽阻神光而加重病情。不論是脈中血運(yùn)受阻，或氣虛血行無(wú)力，或氣滯血運(yùn)不暢，或離經(jīng)之瘀，均可使血瘀癥狀加重。瘀血又影響津血互換，迫使津液留于脈間，血不利則為水，極易形成水腫，故臨床可見黃斑水腫等新癥狀，其病情復(fù)雜，極易反復(fù)。所以RVO 的病機(jī)關(guān)鍵在于脈絡(luò)瘀阻、血溢脈外，水濕內(nèi)停。病性有虛、實(shí)兩方面，常為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，虛者多見氣虛、血虛，實(shí)者多見氣滯、血瘀、痰飲、水濕。

2 剔絡(luò)化瘀、活血利水是RVO 的基本療法

基于脈絡(luò)瘀阻，血溢脈外，且血不利則為水的病機(jī)特點(diǎn)，馮俊教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)提出RVO 治則為剔絡(luò)化瘀、活血利水。傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為“瘀血不去，新血不生”，可通過祛除體內(nèi)沉積的瘀血達(dá)到疾病治愈的目的[11]?？梢姼纳蒲校鰷[，能促進(jìn)眼部瘀血吸收，是治療RVO 的關(guān)鍵。眼底脈絡(luò)迂曲細(xì)微，病邪幽深，草木之藥難以湊效，故必借蟲蟻入絡(luò)搜剔絡(luò)內(nèi)久居之邪，故臨床在治療RVO 時(shí)，需借以大量蟲類藥物剔絡(luò)化瘀，如地龍、土鱉蟲、蜈蚣等，可促進(jìn)患者眼底出血的吸收，減輕黃斑水腫及降低疾病復(fù)方率。

中醫(yī)從整體觀出發(fā)，認(rèn)為RVO 是全身病變的局部表現(xiàn)，與多個(gè)臟腑病變有關(guān)。臨床辨證多為氣滯血瘀證、肝陽(yáng)上亢證、陰虛火旺證等，治療常以改善血行，活血化瘀貫穿始終。張滄霞等[12]認(rèn)為，RVO 并發(fā)黃斑水腫與肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，使氣機(jī)停滯、血行緩慢，津液不行所致。臨床分為氣滯血瘀型、肝陽(yáng)上亢和氣虛血瘀型，治療時(shí)予以疏肝理氣、平肝潛陽(yáng)、活血益氣等藥物加減，自擬黃斑消腫湯，行氣活血、疏肝健脾、利水益腎，使血不致溢出脈外，水液不致停滯。

然而RVO 的臨床治療常病情反復(fù)，遷延難愈，現(xiàn)代醫(yī)家為解決這一難題，提出了多種治則治法：魏燕萍等[13]認(rèn)為RVO 的治療必須水血同治，以活血通脈、利水散結(jié)明目為治則，研制出散血明目片，且臨床療效確切。彭清華[14]則將RVO 分為陽(yáng)亢血瘀水停證和氣滯血瘀水停證，以理氣通絡(luò)、活血利水為治則，方以血府逐瘀湯為主加減，療效明顯。此外，現(xiàn)代醫(yī)家還根據(jù)RVO 的不同時(shí)期，提出分期治療的原則：鄭燕林等[15]根據(jù)患者眼底出血情況，將RVO 分為出血期、瘀血期、死血起和干血期，并以《血證論》[16]中“止血、消瘀、寧血、補(bǔ)血”的原則指導(dǎo)各期治療，其中以活血化瘀貫穿始終。巨磊[17]也根據(jù)RVO的發(fā)病特點(diǎn)將其分為4 期，并總結(jié)了各期特點(diǎn)和治療要點(diǎn)，其中中期以出血雖止，但瘀血未盡為特點(diǎn)，治療需加入蟲類藥通絡(luò)行氣血，并以此法治療37 例RVO 患者，總有效率為97.3%，明顯優(yōu)于常規(guī)治療組。馮俊主任醫(yī)師總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，提出剔絡(luò)化瘀、活血利水為治療RVO 的主要手段，并有臨床研究[18]顯示此法可明顯改善RVO 患者黃斑水腫情況。

臨床療效方面，張麗娜等[19]使用自擬消腫化斑湯疏肝健脾、活血化瘀、益腎利水、理氣除濕輔助激光治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞性黃斑水腫，可明顯改善患者的視力。而陳日紅等[20]觀察活血化瘀法治療，較常規(guī)纖維蛋白溶解酶治療更能改善RVO 患者眼血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，促進(jìn)視網(wǎng)膜出血吸收和水腫消退，提高患者視力。朱娟芳[21]采用血府逐瘀膠囊聯(lián)合注射用纖溶酶治療41 例RVO 患者45d 后，有效率為78.1%。楊整軍等[22]在常規(guī)治療及激光治療的基礎(chǔ)上使用桃仁、紅花、川芎、赤芍、牛膝、當(dāng)歸、生地、枳殼、桔梗、柴胡、石菖蒲、地龍、三七粉、生蒲黃等組成的“增視合劑”治療RVO，總有效率為92.31%。蘇晶等[23]使用和營(yíng)清熱、活血化瘀、和營(yíng)利水法治療CRVO，可改善患者視網(wǎng)膜血管堵塞情況，與曲安奈德聯(lián)合使用后，可提高其臨床療效、減少單次注射劑量和注射頻率。此外，相關(guān)Meta 分析[24]結(jié)果也提示中西醫(yī)結(jié)合法治療RVO 效果顯著，而治療方法以活血化瘀通絡(luò)為主。相關(guān)研究[25]也表明，止血祛瘀明目片可通過下調(diào)VEGF 介導(dǎo)的相關(guān)信號(hào)通路減輕非缺血型RVO 的炎性反應(yīng)，進(jìn)而促進(jìn)眼底出血吸收，改善視功能。

活血化瘀藥具有擴(kuò)張血管、降低血管通透性、抑制血小板聚集等作用，能明顯改善微循環(huán)。有研究[26-27]發(fā)現(xiàn)早期使用活血化瘀藥，能有望打通血栓，促進(jìn)視網(wǎng)膜出血的吸收，減少新生血管的發(fā)生，還能擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)，保護(hù)視網(wǎng)膜光損傷等多種作用。還有報(bào)道[28-29]證實(shí)蟲類藥，如土鱉蟲，含藥血清可抑制雞胚絨毛尿囊膜血管生成，地龍活性提取物具有減少或修復(fù)因缺血引起的組織損傷和增加血流量，減少血管阻力，降低血小板粘附和延長(zhǎng)動(dòng)物體內(nèi)血栓形成等，具有類似尿激酶的激活作用，可溶解新鮮和陳舊血栓。以上研究均為活血化瘀中藥治療RVO 提供了可靠依據(jù)。

根據(jù)中醫(yī)古籍記載以及現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)RVO 的認(rèn)識(shí)，RVO 的基本病機(jī)可總結(jié)為脈絡(luò)瘀阻、血溢脈外。內(nèi)外因皆可引起氣血不暢，使得目絡(luò)阻塞或絡(luò)脈受損而血溢脈外，蒙蔽神光。久病入絡(luò)，故RVO 常遷延難愈，而且血不利則為水，容易并發(fā)水腫等變證。治療應(yīng)以剔絡(luò)化瘀、活血利水為主，方藥常以活血化瘀藥加蟲類藥物，以搜剔絡(luò)中混處之邪。

3 典型病例

王某，女，51 歲，2018 年5 月21 日初診。左眼視力下降16 d。查視力：右眼1.0，左眼0.08，矯正不提高。左眼前節(jié)正常，眼底可見視網(wǎng)膜顳側(cè)及下方火焰狀出血，累及黃斑，中心凹反光未見。既往高血壓病10 年，自訴血壓控制良好。OCT 示：左眼黃斑出血水腫（圖1A、1D）。FFA 示：左眼顳側(cè)及下方視網(wǎng)膜見大片無(wú)灌注區(qū)，病變累及黃斑；晚期黃斑見彌漫熒光滲漏（水腫）。納、眠可，二便調(diào)，舌暗苔薄，脈弦細(xì)澀。西醫(yī)診斷：左眼視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞（缺血型）；黃斑水腫。中醫(yī)診斷：左眼視瞻昏渺（瘀血阻絡(luò)，水濕內(nèi)停）。因患者拒絕眼底激光及抗VEGF 治療，故只予中藥口服。治以剔絡(luò)化瘀、活血利水，處方予桃仁、紅花、當(dāng)歸、茯苓等組成的當(dāng)歸剔絡(luò)化瘀方，28 劑，水煎服，每日1 劑，早晚溫服。

二診：2019 年6 月25 日。患者自覺左眼視物清亮。查左眼視力0.1，矯正不提高。眼底可見視網(wǎng)膜出血大部分吸收，OCT 示：黃斑水腫消退明顯（圖1B、1E）。予原方蟲類藥減量，28 劑，水煎服，每日1 劑，早晚溫服。

圖1 王某左眼眼底照相及OCT 圖像。1A 初診眼底照相 可見視網(wǎng)膜鼻下區(qū)域火焰狀出血，累及黃斑；1B二診眼底照相 可見視網(wǎng)膜鼻下區(qū)域火焰狀出血較前吸收；1C 三診眼底照相 可見視網(wǎng)膜鼻下區(qū)域火焰狀出血大部分吸收；1D 初診OCT 圖像 可見黃斑部囊樣水腫；1E 二診OCT 圖像 可見黃斑部囊樣水腫明顯減輕；1F 三診OCT 圖像 可見黃斑各層結(jié)構(gòu)正常

三診：2019 年7 月31 日?；颊咦杂X左眼視模糊癥狀改善明顯。查左眼視力0.2+1。眼底可見視網(wǎng)膜出血較二診時(shí)吸收明顯，OCT 示：黃斑各層結(jié)構(gòu)正常，未見明顯水腫（圖1C、1F）。予二診方加入利水消腫藥，28 劑，水煎服，每日1 劑，早晚溫服。

按語(yǔ)：結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，從氣血辨證和經(jīng)絡(luò)辨證2 個(gè)方面入手，認(rèn)為該患者的中醫(yī)基本病機(jī)為脈道滯塞，瘀血內(nèi)生而阻塞經(jīng)絡(luò)，使得氣血津液無(wú)法正常運(yùn)行，最終引起水濕內(nèi)停，目失所養(yǎng)，導(dǎo)致患者視物功能的急劇下降。因患者多年高血壓病史，血管脈絡(luò)受損，此次病變部位為目中絡(luò)脈，故辨證為瘀血阻絡(luò)，水濕內(nèi)停證。治療用剔絡(luò)化瘀、活血利水法，選用臨床經(jīng)驗(yàn)方當(dāng)歸剔絡(luò)化瘀方治療。因目中絡(luò)脈幽細(xì)，邪結(jié)幽深，故方中選用土鱉蟲、地龍等蟲類藥，取其善攻逐走竄，收風(fēng)剔絡(luò)，直達(dá)病所之力，可加強(qiáng)逐瘀剔絡(luò)之功，在輔以補(bǔ)氣養(yǎng)血、利水消腫之藥，共奏剔絡(luò)化瘀，活血利水之效。二診患者明顯獲效，祛瘀消腫明顯，可減少蟲類藥的使用，避免攻伐太過。三診患者眼底檢查黃斑基本正常，可予利水消腫之藥，繼續(xù)服用藥物鞏固療效。

RVO 的發(fā)病率正在逐步攀升，然而其臨床治療依舊存在諸多亟待解決的問題。未來RVO 的臨床治療需要滿足全面、精準(zhǔn)、個(gè)性化的要求。臨床觀察已經(jīng)證實(shí)中醫(yī)藥在治療RVO 時(shí)有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，而這種優(yōu)勢(shì)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所追求的全面、精準(zhǔn)、個(gè)體化相一致。但尚缺乏大規(guī)模、多中心的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)來證實(shí)中醫(yī)藥的有效性。為更好的發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢(shì)，中醫(yī)需要在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，還需開展大規(guī)模的試驗(yàn)研究，以期為RVO 的中西醫(yī)結(jié)合治療提供更為有力的證據(jù)。