張琦,田朝霞

·臨床研究·

醒腦開竅針刺法聯(lián)合阿替普酶對急性腦梗死患者神經(jīng)功能缺損、脂質(zhì)過氧化及腦血管儲備功能的影響

張琦,田朝霞

(秦皇島中醫(yī)醫(yī)院,秦皇島 066000)

觀察醒腦開竅針刺法聯(lián)合阿替普酶對急性腦梗死患者神經(jīng)功能缺損、脂質(zhì)過氧化及腦血管儲備功能(CVR)的影響。100例急性腦梗死患者隨機分為觀察組和對照組,每組50例。對照組采用阿替普酶溶栓治療,觀察組在對照組的基礎上加用醒腦開竅針刺法。觀察兩組神經(jīng)功能(NIHSS評分)、脂質(zhì)過氧化水平[丙二醛(MDA)、過氧化脂質(zhì)(LPO)、過氧化氫酶(CAT)、超氧化物歧化酶(SOD)]、腦血管儲備功能、中醫(yī)癥候評分、腦卒中專門化生存質(zhì)量(SS-QOL)量表評分變化,并比較兩組不良反應發(fā)生率和臨床療效。兩組治療后NIHSS評分和中醫(yī)癥候評分明顯降低,觀察組低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。兩組治療后MDA、LPO含量降低,CAT、SOD含量升高,且觀察組MDA、LPO含量低于對照組,CAT、SOD含量高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。兩組治療后CVR升高,脈動指數(shù)(PI)降低;觀察組CVR高于對照組,PI低于對照組;差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。兩組治療后SS-QOL量表評分均升高,觀察組高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。觀察組顯效率高于對照組(＜0.05),兩組總有效率和不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)。對急性腦梗死患者靜脈溶栓后使用醒腦開竅針刺法治療,能有效促進神經(jīng)功能缺損的恢復,可能與改善腦內(nèi)脂質(zhì)過氧化、提高腦血管儲備能力有關。

針刺療法;針藥并用;醒腦開竅;腦梗死;阿替普酶;美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表

急性腦梗死又稱缺血性卒中,是臨床最常見的腦血管病,占總數(shù)的60%以上,伴有嚴重后遺癥,如肢體功能障礙、認知功能障礙等,嚴重影響患者生活質(zhì)量與生命健康,且近年來發(fā)病率呈逐年上升的趨勢,給家庭和社會造成極大負擔[1-2]。由于腦細胞對缺血缺氧敏感度高,腦組織缺血超過5 min就會發(fā)生梗死,梗死區(qū)可分為缺血中央?yún)^(qū)和缺血半暗帶,半暗帶的腦組織損傷尚可逆轉(zhuǎn)[3],因此如何快速有效地恢復血管再通,改善微循壞,減少腦組織損傷,提高預后和生活質(zhì)量是研究的目的。早期溶栓是目前公認治療急性腦梗死最有效的方案,阿替普酶是第二代溶栓藥物,起效速度快,選擇性促進纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶,溶栓風險小[4]。也有報道稱溶栓治療會引起缺血再灌注損傷或再出血等嚴重并發(fā)癥,損傷神經(jīng)功能[5]。中醫(yī)針刺治療卒中歷史悠久,有研究顯示急性腦梗死患者接受針刺的時機越早,患者預后越好[6]。故本次研究中,筆者對急性腦梗死患者采用醒腦開竅針刺法聯(lián)合阿替普酶治療,并與單純阿替普酶溶栓治療相比較,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取秦皇島中醫(yī)醫(yī)院2016年4月至2018年3月收治的100例急性腦梗死患者,采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組,每組50例。對照組中男28例,女22例;年齡46～75歲,平均年齡(55±13)歲;平均發(fā)病時間(2.73±0.64)h;平均美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[7]評分(11.37±3.95)分;梗死部位中基底節(jié)區(qū)24例,內(nèi)囊13例,額頂區(qū)6例,顳頂區(qū)4例,腦干3例;合并高血壓22例,冠心病15例,高脂血癥19例。觀察組中男29例,女21例;年齡44～76歲,平均年齡(56±12)歲;平均發(fā)病時間(2.68±0.61)h;平均NIHSS[7]評分(11.48±3.78)分;梗死部位中基底節(jié)區(qū)25例,內(nèi)囊14例,額頂區(qū)5例,顳頂區(qū)3例,腦干3例;合并高血壓25例,冠心病11例,高脂血癥21例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05),具有可比性。研究經(jīng)秦皇島中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 診斷標準

1.2.1 中醫(yī)診斷標準

符合中風病的診斷標準[8],主癥為神識昏朦,偏癱、偏身感覺異常,言語謇澀,口舌歪斜;次癥為頭暈頭痛,目偏不瞬,共濟失調(diào),飲水發(fā)嗆。符合1項主癥＋2項次癥或符合2個主癥即可診斷。

1.2.2 西醫(yī)診斷標準[9]

①急性起病;②出現(xiàn)部分或全面神經(jīng)功能缺損,偏癱或言語障礙;③CT或MRI檢查確診腦梗死。

1.3 納入標準

①符合中西醫(yī)診斷標準;②年齡40～80歲;③首次發(fā)病,符合溶栓治療指征;④入院時NIHSS評分為4～16分;⑤家屬知悉本研究,簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①腦出血;②顱腦外傷、腫瘤等其他疾病引起的腦梗死;③既往有顱腦手術史;④合并凝血功能異常、嚴重感染疾病;⑤合并精神疾病史;⑥有溶栓禁忌證;⑦有藥物過敏史。

2 治療方法

2.1 對照組

采用阿替普酶溶栓治療,入院后完善實驗室檢查、CT以及心電圖等各項檢查,并建立靜脈通道。然后開始溶栓,將阿替普酶(德國勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司,批準文號S20110052,規(guī)格50 mg/瓶)按0.9 mg/kg的劑量(總量≤90 mg)加入100 mL生理鹽水中,總量的10%在1 min內(nèi)靜推完畢,剩余90%在1 h內(nèi)靜滴完畢。溶栓治療24 h后,復查頭顱CT,確認顱內(nèi)無出血后,開始常規(guī)藥物治療,包括阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集,前列地爾改善微循環(huán),瑞舒伐他汀調(diào)脂等。2周為1個療程,共治療1個療程。

2.2 觀察組

在對照組的基礎上,溶栓結(jié)束后加用醒腦開竅針刺法[10]。選擇水溝、內(nèi)關、三陰交為主穴,極泉、委中、尺澤為輔穴,有吞咽障礙配完骨、翳風、風池,言語不利配廉泉。內(nèi)關直刺0.5寸,施捻轉(zhuǎn)提插結(jié)合瀉法1 min;水溝斜刺0.5寸,施重雀啄法至眼球濕潤;三陰交斜刺1寸,施提插補法至下肢抽動;距離極泉下方2 cm處直刺1寸,施提插補法至上肢抽動;尺澤直刺1寸,施提插補法至手指抽動;委中直刺1寸,施提插補法至下肢抽動;完骨、翳風、風池斜刺2寸,每穴施捻轉(zhuǎn)補法1 min;廉泉向舌根斜刺2寸,施提插瀉法。每日1次,2周為1個療程,共治療1個療程。

出院后以電話、門診等方式隨訪3～6個月。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 神經(jīng)功能

分別在治療前后,對患者進行NIHSS評分,共有15個項目,滿分45分,分數(shù)越低說明神經(jīng)功能恢復越好。

3.1.2 脂質(zhì)過氧化

分別在治療前后,抽取患者靜脈血3 mL,采用硫代巴比妥酸法檢測血清丙二醛(MDA)和過氧化脂質(zhì)(LPO)含量,可見光分度法檢測血清過氧化氫酶(CAT)含量,黃嘌呤氧化酶法檢測血清超氧化物歧化酶(SOD)含量,試劑盒均購于南京建成生物工程研究所。

3.1.3 腦血管儲備功能(CVR)

分別在治療前后,采用Companion Ⅲ型經(jīng)顱多普勒超聲診斷儀(德國EME公司生產(chǎn))檢測患者CVR,記錄患者靜息狀態(tài)下大腦中動脈平均流速(MFV1)、高濃度氧流量下平均流速(MFV2)、脈動指數(shù)(PI),CVR=[(MFV2－MFV1)/MFV1]×100%。

3.1.4 中醫(yī)癥候評分

分別在治療前后,對患者神識昏朦、偏癱、偏身感覺異常、言語謇澀、口舌歪斜、頭暈頭痛、目偏不瞬、共濟失調(diào)、飲水發(fā)嗆等癥候進行評分,每項癥候為0、1、2、3分,滿分27分,分數(shù)越低說明癥候越輕。

3.1.5 生活質(zhì)量

分別在治療前后,選擇腦卒中專門化生存質(zhì)量量表(stroke-specific quality of life scale, SS-QOL scale)[11]對患者生活質(zhì)量進行評分,共有49項內(nèi)容,分數(shù)越高代表生活質(zhì)量越高。

3.1.6 不良反應

觀察記錄兩組患者治療過程中出現(xiàn)惡心、皮下瘀斑、牙齦出血等不良反應發(fā)生情況。

3.2 療效標準

參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》[12]。顯效率=[(基本痊愈例數(shù)＋顯著進步例數(shù))/總例數(shù)]×100%,總有效率=[(基本痊愈例數(shù)＋顯著進步例數(shù)＋進步例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

基本痊愈:患者癥狀消失,NIHSS評分、中醫(yī)癥候評分較治療前減少超過90%。

顯著進步:患者癥狀明顯改善,NIHSS評分、中醫(yī)癥候評分較治療前減少超過45%。

進步:患者癥狀有所緩解,NIHSS評分、中醫(yī)癥候評分較治療前減少超過18%。

無變化:患者癥狀無好轉(zhuǎn),NIHSS評分、中醫(yī)癥候評分較治療前減少在18%以內(nèi)。

惡化:患者病情加重,各項評分升高。

3.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示,組間比較采用獨立樣本檢驗,組內(nèi)比較采用配對檢驗;計數(shù)資料以率(%)表示,用卡方檢驗。以＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后NIHSS評分和中醫(yī)癥候評分比較

由表1可見,兩組治療前NIHSS評分和中醫(yī)癥候評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)。兩組治療后NIHSS評分和中醫(yī)癥候評分較同組治療前明顯降低,觀察組低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。

表1 兩組治療前后NIHSS評分和中醫(yī)癥候評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.05

3.4.2 兩組治療前后血清學指標比較

由表2可見,兩組治療前各項血清學指標比較差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)。兩組治療后血清MDA、LPO含量降低,CAT、SOD含量升高,且觀察組血清MDA、LPO含量低于對照組,CAT、SOD含量高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。

表2 兩組治療前后血清學指標比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)＜0.05

3.4.3 兩組治療前后腦血管儲備功能比較

由表3可見,兩組治療前CVR和PI比較差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)。兩組治療后CVR升高,PI降低;觀察組CVR高于對照組,PI低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。

表3 兩組治療前后腦血管儲備功能比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)＜0.05

3.4.4 兩組治療前后生活質(zhì)量評分比較

由表4可見,兩組治療前生活質(zhì)量評分比較差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)。兩組治療后生活質(zhì)量評分較同組治療前升高,觀察組高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。

3.4.5 兩組臨床療效比較

由表5可見,觀察組顯效率高于對照組 (2=6.417,=0.011),兩組總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義(2=0.709,=0.400)。

表4 兩組治療前后生活質(zhì)量評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.05

表5 兩組臨床療效比較 (例)

注:與對照組比較1)＜0.05

3.5 兩組不良反應發(fā)生率比較

對照組共有2例惡心,2例皮下瘀斑,3例牙齦出血,不良反應發(fā)生率為14.0%。觀察組共有2例牙齦出血,2例皮下瘀斑,不良反應發(fā)生率為8.0%,兩組不良反應發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(2=919,=0.338＞0.05)。

4 討論

中醫(yī)學將急性腦梗死納入“中風”范疇,早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有“偏枯,身偏不用而痛”等關于中風的論述,并提出仆擊、大厥、偏枯、身偏不用等癥狀名稱,過去認為病因有內(nèi)虛邪中、飲食不節(jié)、內(nèi)傷積損、勞欲過度等[13],《靈樞·刺節(jié)真邪》:“虛邪偏客于身半……則真氣去,邪氣獨留,發(fā)為偏枯。”《景岳全書·非風》:“凡病此者,多以素不能慎,或七情內(nèi)傷……先傷五臟之真陰……忽而昏聵,卒然仆倒?！彪S著對中風認識的深入,到了清代,醫(yī)家將其病機歸于內(nèi)因與外因結(jié)合導致陰陽失調(diào)、氣虛血瘀[14],內(nèi)因為陽氣之變動,外因為“風從外中傷肢體,痰火內(nèi)發(fā)病心官,體傷不仁與不用,心病神昏不語言,當分中經(jīng)絡府藏,更審虛實寒熱痰”。故治療的關鍵在于活血化瘀、熄風化痰、回陽救陰[15]。中醫(yī)治法有中藥、中成藥和針灸等,針灸因操作簡單、作用直接、效果明顯,受到臨床廣泛應用。本次研究采用醒腦開竅針刺法,選擇陰經(jīng)穴為主,陽經(jīng)穴為輔。水溝為醒腦開竅的重要穴位,救治危急作用最突出[16];內(nèi)關屬手厥陰心包經(jīng),有寧心安神、理氣止痛之功,與水溝配合,能直接刺激腦絡,保護大腦。三陰交屬足太陰脾經(jīng),為肝腎脾三條陰經(jīng)交會處,有補肝益腎、補脾益胃、通經(jīng)活絡的功效。極泉、委中、尺澤共同發(fā)揮寬胸理氣、活血通絡之功。以上諸穴相互配合,共奏扶助正氣、活血通絡的功效[16]。

近年來,有實驗研究顯示,腦缺血過程中,自由基對腦組織的損傷起關鍵性作用,而自由基通過使脂質(zhì)過氧化、損害細胞膜功能,從而破壞蛋白質(zhì)與DNA,導致細胞凋亡[17]。MDA是脂質(zhì)過氧化的產(chǎn)物,而且具有細胞毒性,通過與蛋白質(zhì)、核酸等大分子物質(zhì)結(jié)合,損傷神經(jīng)細胞,造成功能缺損。LPO是細胞膜上脂質(zhì)與氧自由基作用的產(chǎn)物,能夠反映細胞膜和細胞受損的程度,有研究稱MDA能夠促進LPO的產(chǎn)生。SOD是抗氧化活性物,能與自由基反應,發(fā)揮清除自由基的作用,減少自由基造成的細胞損害[18]。CAT是一種酶類清潔劑,將過氧化氫分解,避免氧化應激損傷[19-21]。本研究中經(jīng)過治療,觀察組MDA、LPO含量低于對照組,CAT、SOD含量高于對照組(＜0.05),說明經(jīng)過針刺,能夠抑制腦部氧化應激反應,降低脂質(zhì)過氧化水平,從而減輕腦組織損傷。觀察組NIHSS評分和中醫(yī)癥候評分低于對照組,生活質(zhì)量評分高于對照組(＜0.05),這提示針刺通過改善腦組織損傷,有利于神經(jīng)功能的恢復,改善臨床癥狀,提高生活質(zhì)量,與楊駿等[22]的研究結(jié)果相符。CVR是機體維持腦內(nèi)血流穩(wěn)定狀態(tài)的主要功能,有報道稱CVR降低是急性腦梗死發(fā)生的獨立危險因素,故檢測CVR既能預測疾病發(fā)生,也能評價治療效果和評估預后[23-26],PI能夠反映血管順應性,PI高說明血管順應性降低,則血流穩(wěn)定性差[27-28],觀察組CVR高于對照組,PI低于對照組(＜0.05),提示醒腦開竅針刺法還能夠改善患者腦部血流狀態(tài),恢復腦內(nèi)血液供應,有利于患者的康復[29]。

對急性腦梗死患者靜脈溶栓后使用醒腦開竅針刺法治療,能有效促進神經(jīng)功能缺損的恢復,這可能與改善腦內(nèi)脂質(zhì)過氧化、提高腦血管儲備能力有關,安全可靠。

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Effects ofNeedling plus Alteplase on Neurological Deficit, Lipid Peroxidation and Cerebrovascular Reserve Function in Patients with Acute Cerebral Infarction

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To observe the effects of(brain-awakening and orifice- opening) needling method plus Alteplase on neurological deficit, lipid peroxidation and cerebrovascular reserve (CVR) function in patients with acute cerebral infarction.One hundred patients with acute cerebral infarction were randomized into an observation group and a control group, with 50 cases in each group. The control group was intervened by Alteplase for thrombolytic treatment, and the observation group was additionally treated withneedling method. The changes in National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) score, lipid peroxidation levels [malondialdehyde (MDA), lipid peroxide (LPO), catalase (CAT) and superoxide dismutase (SOD], CVR, traditional Chinese medicine (TCM) symptom score and stroke-specific quality of life (SS-QOL) scale score were observed. The adverse reaction rate and clinical efficacy of the two groups were also compared.The NIHSS and TCM symptom scores decreased markedly after treatment in the two groups, and the observation group was significantly lower than the control group (＜0.05). After treatment, the contents of MDA and LPO declined and the contents of CAT and SOD increased in both groups; the observation group was lower than the control group comparing the contents of MDA and LPO, and was higher than the control group comparing the contents of CAT and SOD (＜0.05). The CVR increased and the pulsatility index (PI) decreased after treatment in both groups; the CVR was higher and the PI was lower in the observation group than in the control group, with statistical significance (＜0.05). The SS-QOL scale score increased after treatment in the two groups, and the observation group was significantly higher than the control group (＜0.05). The markedly effective rate in the observation group was higher than that in the control group (＜0.05). There were no significant differences in the total effective rate and adverse reaction rate between the two groups (＞0.05).needling method following thrombolytic therapy can effectively promote the recovery of neurological deficit in acute cerebral infarction, which is possibly associated with the improvements in lipid peroxidation and CVR.

Acupuncture therapy; Acupuncture medication combined;; Cerebral Infarction; Alteplase; National Institute of Health Stroke Scale

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2020.01.0025

1005-0957(2020)01-0025-06

2019-06-20

河北省秦皇島科學技術研究與發(fā)展計劃項目(201703A181)

張琦(1982—),男,主治醫(yī)師,Email:wawzjj813@163.com