劉超,肖陽(yáng)春,梁立新,郭玉紅

·臨床研究·

針刺聯(lián)合多潘立酮治療膿毒癥急性胃腸損傷療效觀察

劉超1,肖陽(yáng)春1,梁立新1,郭玉紅2

(1.北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院,北京 101300;2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院,北京 100010)

觀察針刺聯(lián)合多潘立酮治療膿毒癥急性胃腸損傷的臨床療效。98例膿毒癥急性胃腸損傷患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組,每組49例。對(duì)照組采用多潘立酮治療,研究組采用針刺聯(lián)合多潘立酮治療。觀察并比較兩組治療前后腹內(nèi)壓、腸鳴音變化,比較兩組的生存率、不良反應(yīng)發(fā)生率及臨床療效。研究組總有效率(93.9%)顯著高于對(duì)照組(75.5%)(2=6.376,=0.012)。兩組治療第3天、治療第7天腹內(nèi)壓均較同組治療前明顯降低,腸鳴音較同組治療前明顯升高(＜0.05),且研究組腹內(nèi)壓、腸鳴音均優(yōu)于對(duì)照組(＜0.05)。兩組生存率及不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=0.710,=0.399;2=0.211,=0.646)。針刺聯(lián)合多潘立酮能明顯改善膿毒癥急性胃腸損傷患者腸鳴音次數(shù)以及異常的胃腸道動(dòng)力,并使異常的腸鳴音逐漸恢復(fù)正常,且安全性高。

針刺療法;針?biāo)幉⒂?多潘立酮;膿毒癥;急性胃腸損傷;腹腔壓力

目前,隨著我國(guó)社會(huì)的不斷發(fā)展以及醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步,臨床上對(duì)于疾病的關(guān)注度逐漸上升。膿毒血癥由于其嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致器官功能障礙以及循環(huán)障礙,成為了社會(huì)各界較為關(guān)注的焦點(diǎn)問(wèn)題。膿毒癥主要由感染所引起,常發(fā)生在患有嚴(yán)重疾病的患者,如未得到及時(shí)救治可威脅患者生命安全[1-2]。膿毒癥主要指由于感染等因素引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征,病情發(fā)展嚴(yán)重時(shí)對(duì)患者器官功能以及循環(huán)功能均存在極大的危害,并引發(fā)多器官功能障礙綜合征。其主要臨床癥狀為寒戰(zhàn)、高熱以及特殊類型感染,病情發(fā)展到一定階段,大多數(shù)患者可出現(xiàn)意識(shí)障礙[3-4]。急性胃腸損傷為膿毒癥患者較為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,其主要臨床表現(xiàn)為胃腸動(dòng)力障礙、胃腸道機(jī)械屏障損傷以及微生態(tài)平衡紊亂、機(jī)體免疫功能減退,進(jìn)而出現(xiàn)胃腸道免疫屏障受累[5]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為膿毒癥發(fā)病同時(shí)具備正虛和邪實(shí)兩方面,其病機(jī)為邪毒入侵,導(dǎo)致正邪交爭(zhēng)、正氣耗傷、邪毒阻滯、正虛邪實(shí)[6]。膿毒癥急性胃腸損傷對(duì)患者機(jī)體功能以及免疫系統(tǒng)均存在一定的消極影響,極大地影響了患者的常規(guī)治療,并進(jìn)一步影響其他器官功能的預(yù)后,由此可知,找尋一種行之有效的治療方法是目前臨床上研究的重點(diǎn)[7]。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院針刺治療胃腸功能紊亂經(jīng)驗(yàn)豐富,近年來(lái)有學(xué)者提出,針刺聯(lián)合多潘立酮對(duì)膿毒癥急性胃腸損傷患者具有良好的療效,存在一定的臨床價(jià)值[8]。為了研究針刺聯(lián)合多潘立酮對(duì)膿毒癥急性胃腸損傷患者臨床癥狀、腹內(nèi)壓及生存率的影響,本研究選取了北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院和首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院收治的98例膿毒癥急性胃腸損傷患者進(jìn)行分析,結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

將2016年6月至2018年6月北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院和首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院收治的98例膿毒癥急性胃腸損傷患者按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組49例和研究組49例。對(duì)照組中男23例,女26例;年齡28～80歲,平均年齡(56±6)歲;原發(fā)病中重癥肺炎33例,感染性休克16例。研究組中男28例,女21例;年齡為28～80歲,平均年齡(56±6)歲;原發(fā)病中重癥肺炎35例,感染性休克14例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)備案。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2016年國(guó)際第三次膿毒癥及膿毒癥休克共識(shí)會(huì)議中關(guān)于膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9],①伴有膿毒癥導(dǎo)致的功能障礙或組織灌注不足;②低血壓;③凝血障礙;④乳酸值較正常值高。參照2012年歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)(ESICM)關(guān)于重癥患者胃腸道功能障礙的推薦意見(jiàn)中急性胃腸損傷(AGI)診斷標(biāo)準(zhǔn)[10],①嘔吐與返流;②腹瀉;③胃潴留;④消化道出血。AGI Ⅰ級(jí),存在明確病因,且部分胃腸功能喪失;AGI Ⅱ級(jí),胃腸道消化、吸收功能部分喪失;AGI Ⅲ級(jí),經(jīng)人工干預(yù)仍無(wú)法恢復(fù)胃腸功能;AGI Ⅳ級(jí),胃腸功能障礙伴遠(yuǎn)隔器官功能障礙。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[11]中嘔吐、噎膈、便秘、胃脘痛、吐血、風(fēng)溫肺熱病等癥候的辨證分型,將膿毒癥急性胃腸損傷癥候特點(diǎn)歸納為“脾胃氣虛,腸燥熱結(jié)”。主癥為神疲氣短,乏力,食少腹脹,大便秘結(jié),脈虛無(wú)力。次癥為懶言,自汗,胸腹痞滿,惡心欲吐,舌淡。主癥必備,具有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上次癥,即符合中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②在近4周內(nèi)未接受過(guò)相關(guān)藥物的治療;③所有患者/家屬在了解本研究的前提下簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①惡性腫瘤終末期者;②并發(fā)免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病者;③針刺禁忌證者;④存在精神疾病者;⑤參與其他研究者;⑥患者及其家屬要求退出本研究者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)、臟器功能支持以及抗感染等常規(guī)治療,并給予多潘立酮[西安楊森制藥有限公司(國(guó)產(chǎn)),國(guó)藥準(zhǔn)字H10910003,規(guī)格為每片10 mg],每次10 mg,每日飯前30 min口服。共治療7 d。

2.2 研究組

在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺治療,采用王樂(lè)亭教授的“老十針”進(jìn)行針刺,“老十針”共有10個(gè)穴位,分別為上脘、中脘、下脘、氣海、天樞(雙側(cè))、內(nèi)關(guān)(雙側(cè))、足三里(雙側(cè))。除中脘、足三里為配穴外其余均為主穴。患者取仰臥位,并在各穴位處進(jìn)行常規(guī)消毒,根據(jù)患者胖瘦以及肌肉薄厚度進(jìn)針1～2寸,進(jìn)針10 min后觀察各穴位得氣情況,并在留針20～30 min后出針。每日1次,共治療7 d。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 腹內(nèi)壓

采用腹腔壓力間接測(cè)定法于治療前及治療第3天、治療第7天對(duì)患者進(jìn)行腹內(nèi)壓測(cè)量。具體測(cè)定方法為雙腔Foley尿管經(jīng)尿道插入,然后排空膀胱,將50 mL 0.9%氯化鈉注射液于10 min注入,最后連接傳感器及壓力計(jì),以恥骨聯(lián)合處為調(diào)零點(diǎn)測(cè)出腹腔壓力。正常成人腹腔內(nèi)壓力為5～7 mmHg。持續(xù)或反復(fù)的腹腔內(nèi)壓力病理性升高≥12 mmHg為腹腔內(nèi)高壓。

3.1.2 腸鳴音[12]

使用聽(tīng)診器對(duì)患者按照臍周、幽口左側(cè)胃部、回盲部的順序各聽(tīng)診1 min,并根據(jù)腸鳴音大小、強(qiáng)弱、次數(shù)判斷是否需要重復(fù)聽(tīng)診,必要時(shí)輔助觸診、叩診,進(jìn)一步確認(rèn)有無(wú)腸鳴音。

3.1.3 生存率

統(tǒng)計(jì)比較兩組患者生存率。

3.1.4 不良反應(yīng)

統(tǒng)計(jì)比較兩組嗜睡、腹瀉等不良反應(yīng)發(fā)生率。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[13]在治療后對(duì)患者進(jìn)行臨床癥狀療效評(píng)判。

痊愈:臨床癥狀消失,腸鳴音恢復(fù)正常,腹內(nèi)壓明顯降低。

好轉(zhuǎn):臨床癥狀明顯改善,腸鳴音消失轉(zhuǎn)為腸鳴音減弱,腹內(nèi)壓降低。

不變:臨床癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn),腸鳴音分類改變或處于同一等次分類,腹內(nèi)壓未見(jiàn)降低。

惡化:臨床癥狀、腸鳴音分類變化,腹內(nèi)壓與其好轉(zhuǎn)的情況相反。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述,采用檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比描述,并采用卡方檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為a=0.05。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后腹內(nèi)壓、腸鳴音情況比較

治療前,兩組腹內(nèi)壓、腸鳴音比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=0.553,=0.582;=0.112,=0.911);治療第3天、治療第7天兩組腹內(nèi)壓均較同組治療前明顯降低,腸鳴音較同組治療前明顯升高(＜0.05),且研究組腹內(nèi)壓、腸鳴均優(yōu)于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后腹內(nèi)壓、腸鳴音情況比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)＜0.05

3.4.2 兩組臨床療效比較

研究組患者總有效率(93.9%)高于對(duì)照組(75.5%) (2=6.376,=0.012),詳見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較 [例(%)]

注:與對(duì)照組比較1)＜0.05

3.4.3 兩組生存率比較

對(duì)照組存活45例,死亡4例;研究組存活47例,死亡2例。研究組生存率(95.9%)高于對(duì)照組(91.8%),兩組生存率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=0.710,=0.399)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組生存率比較 [例(%)]

3.4.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

對(duì)照組治療期間3例出現(xiàn)不良反應(yīng),其中1例為嗜睡,2例為腹瀉;研究組患者治療期間2例出現(xiàn)不良發(fā)應(yīng),均為嗜睡。兩組患者不良反應(yīng)情況均耐受不影響治療,未經(jīng)過(guò)特殊處理均自行好轉(zhuǎn)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=0.211,=0.646)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [例(%)]

4 討論

膿毒癥指在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、大手術(shù)等較大創(chuàng)傷后誘發(fā)的全身炎癥反應(yīng),使患者機(jī)體并存或激發(fā)多個(gè)器官功能障礙的臨床綜合征,是危重病急救醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重要內(nèi)容。急性胃腸損傷為膿毒癥較為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,胃腸道具有消化、吸收以及免疫等功能,當(dāng)其中一個(gè)出現(xiàn)異常均能造成胃腸功能不全甚至功能障礙,嚴(yán)重者將出現(xiàn)胃腸功能衰竭[14]。

據(jù)相關(guān)資料顯示,膿毒癥急性胃腸損傷對(duì)患者身體健康存在較為消極的影響,胃腸損傷的臨床癥狀較為復(fù)雜多樣[15]。有相關(guān)研究指出,急性胃腸損傷為膿毒癥的主要影響因素,患者腸道內(nèi)細(xì)菌通過(guò)炎癥介質(zhì)的釋放造成胃腸道黏膜屏障受損,進(jìn)而引發(fā)腸源性感染,當(dāng)患者機(jī)體免疫因危重癥影響無(wú)法清除毒素時(shí),細(xì)菌將不斷繁殖擴(kuò)散,引發(fā)腸源性感染等炎癥反應(yīng),進(jìn)而導(dǎo)致膿毒癥[16]。有學(xué)者認(rèn)為,給予膿毒癥患者早期檢測(cè)對(duì)其疾病治療具有一定的積極意義,當(dāng)患者未出現(xiàn)急性胃腸損傷相關(guān)臨床癥狀時(shí)對(duì)其進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)檢測(cè),可極大程度上提高患者治愈率[17]。且曾有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,膿毒癥急性胃腸損傷對(duì)患者身心健康均存在較為負(fù)面的影響,給予患者正確的治療方案加速其治愈時(shí)間已成為目前社會(huì)各界較為關(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題[18]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為氣陰兩虛、陰竭陽(yáng)脫是膿毒癥的病機(jī)之本,毒邪內(nèi)蘊(yùn)是膿毒癥的重要發(fā)病基礎(chǔ),內(nèi)陷營(yíng)血是膿毒癥的主要病變層次,瘀滯絡(luò)脈是膿毒癥的重要病位。劉清泉教授根據(jù)膿毒癥的發(fā)病特點(diǎn)認(rèn)為,膿毒癥的發(fā)熱屬于“外感發(fā)熱”而非“內(nèi)傷發(fā)熱”,其基本病機(jī)是正虛毒損、絡(luò)脈瘀滯[19]。

復(fù)元針?lè)橥鯓?lè)亭教授用于治療胃腸病的“老十針”,具有升清降濁、理氣和血、調(diào)中健脾以及調(diào)理胃腸之功效,針對(duì)膿毒癥急性胃腸損傷患者疾病特點(diǎn)進(jìn)行加減應(yīng)用,可調(diào)胃腸,保胃氣,促進(jìn)人體元陰元陽(yáng)的恢復(fù)。據(jù)相關(guān)研究顯示,針刺具有良性、雙向的調(diào)整作用,當(dāng)患者功能狀態(tài)異常增高時(shí),針刺可使其降低,反之則可使之升高,并對(duì)人體各組織器官的代謝具有一定的調(diào)整作用[19]。潘立酮為外周性多巴胺受體拮抗劑,常用于治療胃輕癱、反流性胃炎以及消化性潰瘍等疾病[20-22],直接作用于胃腸壁,可增加胃腸道的蠕動(dòng)和張力,促進(jìn)胃排空[23-24]。本文主要研究針刺聯(lián)合多潘立酮對(duì)膿毒癥急性胃腸損傷患者臨床癥狀、腹內(nèi)壓及生存率的影響。本研究顯示,治療后對(duì)照組患者總有效率低于研究組(＜0.05),兩組治療第3天、治療第7天腹內(nèi)壓均較同組治療前明顯降低(＜0.05),腸鳴音較同組治療前明顯升高(＜0.05),且研究組腹內(nèi)壓、腸鳴音次數(shù)均優(yōu)于對(duì)照組(＜0.05)。腸鳴音次數(shù)增多,說(shuō)明膿毒癥急性胃腸損傷患者胃腸道蠕動(dòng)增加,且本研究結(jié)果還顯示兩組生存率、不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),說(shuō)明患者采用針刺聯(lián)合多潘立酮治療能明顯提高患者的臨床療效,改善腸鳴音次數(shù),對(duì)患者的腸鳴音以及胃動(dòng)力異常均存在一定的改善作用。研究表明,腸鳴音以及腹內(nèi)壓為膿毒癥急性胃腸損傷患者較為重要的觀察指標(biāo),通過(guò)觀察兩者變化可對(duì)患者病情做出判斷,且通過(guò)復(fù)元針?lè)ǖ闹委熆擅黠@改善患者腸鳴音以及腹內(nèi)壓。針刺聯(lián)合多潘立酮治療可增加胃腸道的蠕動(dòng)和張力,促進(jìn)胃排空,并通過(guò)針刺對(duì)患者功能狀態(tài)進(jìn)行調(diào)節(jié),達(dá)到治療目的。以上結(jié)果與韋志友[25]研究結(jié)果相似,復(fù)元針?lè)梢燥@著改善膿毒癥急性胃腸損傷患者異常的胃腸道動(dòng)力,有修復(fù)膿毒癥患者的急性胃腸損傷、改善胃腸功能的作用。

綜上所述,針刺聯(lián)合多潘立酮能明顯改善膿毒癥急性胃腸損傷患者腸鳴音次數(shù)以及異常的胃腸道動(dòng)力,并使異常的腸鳴音逐漸恢復(fù)正常,且安全性高,值得進(jìn)一步應(yīng)用。

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Therapeutic Observation of Acupuncture plus Domperidone for Acute Gastrointestinal Injury in Sepsis

1,-1,-1,-2.

1.,,101300,; 2.,,100010,

To observe the clinical efficacy of acupuncture plus Domperidone in treating acute gastrointestinal injury in sepsis.A total of 96 sepsis patients with acute gastrointestinal injury were randomized into a research group and a control group, with 49 cases in each group. The control group was treated with Domperidone, and the research group was intervened by acupuncture plus Domperidone. The intra-abdominal pressure and bowel sound were observed and compared before and after treatment. The survival rate, adverse reaction rate and clinical efficacy were compared.The total effective rate of the research group (93.9%) was markedly higher than that of the control group (75.5%) (2=6.376,=0.012). Compared with the baseline, the intra-abdominal pressure declined and bowel sound increased significantly on the 3rd and 7th treatment days in both groups (＜0.05), and the intra-gastric pressure and bowel sound in the research group were better than those in the control group (＜0.05). There were no significant differences in the survival rate and adverse reaction rate between the two groups (2=0.710,=0.399;2=0.211,=0.646).Acupuncture plus Domperidone can significantly improve the bowel sound count and gastrointestinal motility, and gradually restore normal bowel sound in sepsis patients with acute gastrointestinal injury, and it is a highly safe approach.

Acupuncture therapy; Acupuncture medication combined; Domperidone; Sepsis; Acute gastrointestinal injury; Intra-abdominal pressure

R246.1

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2020.01.0006

1005-0957(2020)01-0006-05

2019-06-21

北京市屬醫(yī)院科研培育計(jì)劃項(xiàng)目(PZ2016001)

劉超(1976—),男,主治醫(yī)師,Email:liuchao7691@163.com