彭鵬 余輝山 周新華

新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019,COVID-19)是一種具有很強(qiáng)傳染性的肺部炎癥病變，2019年底至2020年初，武漢市的COVID-19發(fā)病率居全國(guó)之首，是疫情的重災(zāi)區(qū)[1]。為進(jìn)一步探討和提高COVID-19的影像學(xué)診斷水平，減少誤診和提高早期治愈率等，現(xiàn)從武漢市肺科醫(yī)院2020年1月20—30日確診的COVID-19患者采取整群抽取法抽取了核酸檢測(cè)陽(yáng)性的185例進(jìn)行臨床資料分析，并將COVID-19的發(fā)現(xiàn)與命名、核酸檢測(cè)、臨床表現(xiàn)、CT掃描特征與診斷價(jià)值等進(jìn)行綜合分析。

COVID-19初發(fā)與命名

于2019年12月8日始，在短短數(shù)天中發(fā)現(xiàn)來(lái)自武漢華南大型海鮮市場(chǎng)中的許多相關(guān)工作及銷售人員出現(xiàn)臨床表現(xiàn)相似、CT征象相似、抗炎及對(duì)癥治療效果不佳的不明原因性肺炎，立即引起了當(dāng)?shù)蒯t(yī)學(xué)界的高度重視。

隨著這類不明原因肺炎患者數(shù)量巨增，經(jīng)咽拭子檢測(cè)在患者氣道上皮細(xì)胞中分離出一種未曾見(jiàn)過(guò)及報(bào)告過(guò)的一株新型冠狀病毒，相關(guān)專家分析認(rèn)為該種新型冠狀病毒可能是引起這類不明原因肺炎的重要原因。2020年1月12日WHO將這種新發(fā)現(xiàn)的冠狀病毒暫時(shí)命名為“2019-nCoV(Coronavirus,2019-nCoV)”。同時(shí)將此種病毒感染的肺炎命名為“Coronavirus disease 19 (COVID-19)[2]。2020年2月 8日中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)將“新型冠狀病毒感染的肺炎”暫命名為“新型冠狀病毒肺炎”，簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”,英文名稱為“Novel coronavirus pneumonia”，簡(jiǎn)稱“NCP”[3]。至2020年2月22日國(guó)家衛(wèi)生健康委又將新冠肺炎的英文名稱修訂為“Coronavirus disease 19(COVID-19)”,與世界衛(wèi)生組織命名保持一致，中文名稱保持不變。世界衛(wèi)生組織國(guó)際病毒分類委員會(huì)(International Committee on Taxonomy of Viruses，ICTV)命名為嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2)[4]。

經(jīng)2019-nCoV的RNA反復(fù)進(jìn)行基因測(cè)序與病毒基因譜比對(duì)，發(fā)現(xiàn)2019-nCoV與蝙蝠體內(nèi)存在的冠狀病毒基因RNA片段相似度高達(dá)84%～96%，因此該病毒來(lái)自于蝙蝠的可能性較大。2019-nCoV是一種屬于β屬的新型冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，經(jīng)常為多形性，直徑 50～200 nm。其中的S蛋白位于病毒表面形成棒狀結(jié)構(gòu)，作為病毒的主要抗原蛋白之一，是用于分型的主要基因[5-6]。

流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)2019-nCoV主要是通過(guò)接觸野生動(dòng)物傳人、人傳人及COVID-19患者呼吸和咳嗽時(shí)噴射出的飛沫、微滴核為主要傳播途徑[6]。對(duì)氣溶膠和經(jīng)觸摸在特定情況下可能有傳染的風(fēng)險(xiǎn)性。通常被感染2019-nCoV后，潛伏期1～14 d，發(fā)病高峰時(shí)間3～7 d[7]。

COVID-19的核酸檢測(cè)

對(duì)于疑似為2019-nCoV感染患者，應(yīng)首先考慮做咽拭子、痰液、血液的核酸檢測(cè)，如伴有腹瀉癥狀者需進(jìn)行肛拭子核酸檢測(cè)，或者糞便中的病毒檢測(cè)。因?yàn)楹怂釞z測(cè)陽(yáng)性是診斷2019-nCoV感染的金標(biāo)準(zhǔn)，核酸陽(yáng)性為COVID-19臨床確診患者[7-8]；如果患者有明顯臨床癥狀(如發(fā)熱及咳嗽等不適)，即使核酸首次檢測(cè)陰性也不能放棄醫(yī)學(xué)觀察，應(yīng)間隔3～5 d 再次進(jìn)行核酸檢測(cè)。

本組患者是從整群抽取的364例疑似COVID-19中，進(jìn)行咽拭子核酸檢測(cè)陽(yáng)性的185例(50.8%)患者，核酸檢測(cè)陽(yáng)性率與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相同[7]；其中伴有腹瀉的16例患者的肛拭子核酸檢測(cè)陽(yáng)性1例。實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行核酸檢測(cè)的操作非常復(fù)雜，檢驗(yàn)結(jié)果中分別顯示出2019-nCoV RNA基因片段測(cè)序中單位點(diǎn)陽(yáng)性(單陽(yáng)性)、雙位點(diǎn)陽(yáng)性(雙陽(yáng)性)、單位點(diǎn)弱陽(yáng)性、雙位點(diǎn)弱陽(yáng)性等不同類別，在武漢感染率非常高的疫區(qū)，核酸陽(yáng)性、雙陽(yáng)性、弱陽(yáng)性均為臨床確診患者[7-8]。

但是核酸檢測(cè)中目前尚存在不確定的相關(guān)因素：(1)部分患者短期內(nèi)感染2019-nCoV后，可能暫未形成抗體，或者個(gè)體差異對(duì)核酸檢測(cè)試劑盒反應(yīng)不敏感，可能會(huì)出現(xiàn)假陰性。(2)核酸檢測(cè)試劑盒自身制作中是否達(dá)到100%的敏感度有待確定。(3)不同廠家生產(chǎn)的核酸檢測(cè)試劑盒可能存在差異，以及保存運(yùn)輸中可能存在的泄漏因素[9]。(4)咽拭子的標(biāo)本采取質(zhì)量與咽部2019-nCoV附著量是否存在一定的影響。(5)實(shí)驗(yàn)室中不同級(jí)別檢驗(yàn)技師的操作技術(shù)是否存在質(zhì)量誤差。

除上述核酸檢測(cè)為主要項(xiàng)目外，本組患者常規(guī)檢查了WBC加分類、血紅細(xì)胞沉降率(ESR)、超敏反應(yīng)蛋白(hCRP)、降鈣素原(PCT)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶、血漿D-二聚體等多種項(xiàng)目的測(cè)定。因?yàn)?019-nCoV侵入肺部以后，主要是在肺實(shí)質(zhì)與間質(zhì)中形成炎性反應(yīng)，因此ESR、hCRP、LDH、肌酸激酶等有不同程度增高者達(dá)164例(88.6%，164/185)，其中WBC、嗜中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和PCT等指標(biāo)正常或不同程度下降者147例(79.5%，147/185)[7-8]。

COVID-19患者的臨床癥狀與體征

大部分病毒如流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、冠狀病毒等雖然種類不同，感染后在機(jī)體內(nèi)復(fù)制機(jī)理、致病機(jī)理、引起疾病的相關(guān)癥狀與體征大相徑庭。2019-nCoV吸入呼吸道吸附于氣道黏膜，穿透組織細(xì)胞后，破壞組織中的正常宿主細(xì)胞，控制宿主細(xì)胞蛋白合成與功能，使病毒在宿主細(xì)胞中進(jìn)行自己的RNA和DNA轉(zhuǎn)錄、復(fù)制、合成，造成宿主細(xì)胞發(fā)生變應(yīng)效應(yīng)，以及形成宿主細(xì)胞壞死后的溶酶體釋放、毒素釋放、干擾素形成、磷脂蛋白和糖脂蛋白致熱原的釋放、免疫復(fù)合物的超敏反應(yīng)、補(bǔ)體的激活；而繁殖后的病毒經(jīng)血和淋巴系統(tǒng)播散到靶器管，形成膿毒血癥等系列臨床癥狀和體征[11]，簡(jiǎn)述如下。

1.一般情況：本組患者中，男121例(65.4%)，女64例(34.6%)，男性高于女性。發(fā)病年齡26～83歲，中位年齡53歲；其中≤40歲的患者28例(15.1%)，提示年齡>40歲時(shí)，機(jī)體抗病毒的細(xì)胞免疫功能處于下降狀態(tài)，為發(fā)病的高峰年齡組。

2.發(fā)熱：發(fā)熱157例(84.8%)，以37.4～38.7 ℃的低熱型為主，其中高熱達(dá)39.0 ℃以上者8例(4.3%)；無(wú)發(fā)熱28例(15.2%)。伴乏力、納差，以及兩下肢關(guān)節(jié)酸、脹、痛感58例(31.4%)。

3.呼吸道癥狀：不同程度的間斷咳嗽、少痰、胸悶不適142例(76.8%)，少許咯血5例(2.7%)，明顯呼吸困難、氣促、心悸35例(24.5%)，無(wú)任何不適及發(fā)熱者28例(15.1%)。

4.其他癥狀：伴有輕微腹部不適伴稀便性腹瀉16例(8.6%)，體表皮膚瘙癢感并有少許皮疹12例(6.5%)。

5.臨床體征：兩肺叩診濁音53例(28.6%)；一側(cè)或兩肺呼吸音明顯減弱83例(44.9%)；未聞及明顯干濕啰音。其中，急性重癥病容、脈搏≥100次/min、呼吸頻率≥30次/min、血氧飽和度≤90%等患者33例(17.8%)。

COVID-19患者的CT成像特征及其診斷價(jià)值

據(jù)多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，2019-nCoV非常微小，為直徑50～200 nm的顆粒，吸入后主要沉積于下呼吸道，附著于終末呼吸性細(xì)支氣管黏膜與肺泡上皮細(xì)胞并侵入細(xì)胞中。在病毒復(fù)制過(guò)程中，主要病理變化是肺小葉內(nèi)的終末細(xì)支氣管黏膜、肺泡管上皮細(xì)胞、肺泡上皮細(xì)胞、肺腺泡外周毛細(xì)血管網(wǎng)、肺小葉及間隔間質(zhì)、淋巴管等不同組織充血、水腫、肺泡肺腺泡壁水腫、小血管內(nèi)皮損傷性血管炎、多發(fā)小血管纖維蛋白性栓塞。同時(shí)含有纖維素性黏液、壞死性肺泡細(xì)胞及蛋白等混合成分的干性滲出物，滲出到肺泡腔與肺組織間隙，則發(fā)生伴透明膜形成等諸多因素的炎性病理變化[6-7]。COVID-19重癥死亡患者尸解病理組織學(xué)報(bào)告，也顯示雙側(cè)彌漫性肺泡損傷伴細(xì)胞纖維性黏液樣滲出物。雙肺內(nèi)均可見(jiàn)到間質(zhì)內(nèi)以淋巴細(xì)胞為主的單核細(xì)胞炎性浸潤(rùn)。在肺泡腔中出現(xiàn)多核巨細(xì)胞和非典型性增大的肺泡細(xì)胞，表現(xiàn)出病毒性細(xì)胞病變樣改變。

一、COVID-19患者的CT成像特征

1.病灶形態(tài)特點(diǎn)：COVID-19患者CT表現(xiàn)以肺部磨玻璃樣密度陰影為主要表現(xiàn)，呈斑片狀、片狀、大片狀的多形態(tài)改變。起病初期以磨玻璃樣密度陰影為主，持續(xù)存在于病程全過(guò)程。磨玻璃樣密度陰影有兩種表現(xiàn)方式：一種是單純性片狀磨玻璃樣密度影，本組患者有此征象者166例(89.7/%)；另一種是大片狀稍高密度的病灶影，周邊呈不均勻分布的磨玻璃樣密度的浸潤(rùn)病灶，本組患者有此征象者19例(10.3%)。

2.病灶分布特點(diǎn)：無(wú)論肺部病灶多少，大部分病灶分布于細(xì)支氣管血管束末梢，因此病灶以兩肺下葉、中葉和舌葉等部位的肺周邊部位和胸膜下多見(jiàn)，本組患者病灶呈如此分布者155例(83.8%)。

3.病灶伴隨征象特點(diǎn)：絕大部分病灶中血管紋理明顯，呈簇性增多者171例(92.4%)，這些增多增粗的血管紋理穿越病灶區(qū)，其他無(wú)病灶區(qū)域肺組織血管紋理分布正常。無(wú)論肺部病灶的多少與嚴(yán)重程度如何，所有病灶均未見(jiàn)空洞形成，亦未見(jiàn)支氣管播散的樹(shù)芽征、段性實(shí)變、段性肺不張、肺葉容積縮小、明顯胸膜增厚粘連、胸腔積液、縱隔淋巴結(jié)腫大和支氣狹窄等間接征象。

4.病灶轉(zhuǎn)歸特點(diǎn)：定期CT掃描動(dòng)態(tài)觀察顯示，COVID-19患者出現(xiàn)“兩多一吸收”的特點(diǎn)：一是沒(méi)有抗病毒治療前，患者每間隔3 d復(fù)查，病灶以磨玻璃樣密度影為主并明顯增多為特點(diǎn)，本組患者中有83例(92.1%)；二是抗病毒治療初期再間隔3 d復(fù)查，病灶仍然明顯增多；三是抗病毒治療方案不變，再間隔5 d復(fù)查，病灶明顯吸收者132例(71.4%)。由此可見(jiàn)，在抗病毒治療至第8天左右病灶才開(kāi)始吸收，至第13天后病灶顯示明顯吸收。如果至第13天后病灶仍無(wú)吸收或繼續(xù)增多，則提示該患者可能預(yù)后不良，并且形成肺纖維化的可能性大，甚至危及生命。

二、COVID-19的CT分期

根據(jù)病情嚴(yán)重程度、病灶多少、病灶形態(tài)和病灶轉(zhuǎn)歸情況，通過(guò)CT掃描將COVID-19分為4期：早期、進(jìn)展期、重癥期、恢復(fù)期[8,12-13]。

1.早期：早期病灶以肺小葉浸潤(rùn)性片狀炎癥改變?yōu)橹?，病灶單發(fā)較少，多為多發(fā)，以片狀磨玻璃樣密度影為主，尚局限于一個(gè)肺葉內(nèi)。早期患者癥狀輕微，部分患者無(wú)明顯不適，本組185例患者中早期為34例(18.4%)。

2.進(jìn)展期：早期患者未得到診治，病灶快速地增多，CT表現(xiàn)為大小不一的大片狀磨玻璃樣密度影，分布于3個(gè)肺葉以上者78例(42.2%)；兩肺彌漫性分布者94例(50.8%)。病灶進(jìn)展方式：一是原有的病灶范圍明顯擴(kuò)大；二是病灶鄰近的肺段及其他肺葉出現(xiàn)新發(fā)病灶。病灶進(jìn)展過(guò)程中，病灶與病灶相連，病灶融合，病灶由周邊向內(nèi)成向心性增多及呈對(duì)稱性扇形陰影、鋪路石樣陰影。少數(shù)患者病灶呈以間質(zhì)浸潤(rùn)為主的間質(zhì)性肺炎改變[18例(9.7%)]。

3.重癥期：病灶彌漫性分布于兩肺，其中在多發(fā)的磨玻璃樣密度影中發(fā)生多發(fā)的大片狀肺實(shí)變，呈白肺樣征象，本組有28例(15.1%)。重癥期患者呈急性重癥病容，脈搏≥100次/min，呼吸頻率≥30次/min，血氧飽和度≤90%者33例(17.8%)，此期患者死亡9例，死亡率4.9%(9/185)。

4.恢復(fù)期：經(jīng)抗病毒與綜合治療8 d左右，淡薄的磨玻璃樣密度影范圍逐漸減小、消失，高密度斑片狀陰影逐漸變淡、減少，病灶數(shù)量減少。一是病灶完全吸收，在≤40歲年齡組的患者中有35例(18.9%)；二是病灶吸收超過(guò)50%，在41～歲年齡組的患者中有117例(63.2%)；三是病灶吸收不良，在≥61歲年齡組患者中有33例(17.8%)。

三、CT診斷

根據(jù)患者疫區(qū)接觸史、典型的臨床表現(xiàn)、典型的CT征象特點(diǎn)和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行綜合分析，診斷比較容易。185例患者入院初期CT首診時(shí)，以CT第一診斷意見(jiàn)統(tǒng)計(jì)，診斷為COVID-19 161例(87.0%)，另外疑診SARS和H7N9禽流感及細(xì)菌性炎癥24例(13.0%)。

四、CT鑒別診斷

COVID-19從流行病學(xué)、臨床綜合表現(xiàn)和CT表現(xiàn)均酷似SARS和H7N9禽流感，應(yīng)引起高度重視并進(jìn)行認(rèn)真鑒別[14-17]。主要鑒別要點(diǎn)：一是流行病學(xué)史，SARS是人傳人的流行與接觸史，H7N9禽流感是近期有無(wú)接觸過(guò)野禽和家禽史。二是SARS和H7N9冠狀病毒致病力強(qiáng)與毒力大，CT表現(xiàn)有明顯差別。SARS和H7N9禽流感患者肺部CT表現(xiàn)的早期以斑片狀軟組織密度陰影為主，磨玻璃樣密度影較少，動(dòng)態(tài)觀察間隔24 h病灶明顯增多、且增多的病灶以大片狀的段性或肺葉性實(shí)變?yōu)橹?，伴胸膜增厚粘連較明顯等，為CT征象的鑒別診斷要點(diǎn)。

小 結(jié)

COVID-19核酸檢測(cè)陽(yáng)性為確診的金標(biāo)準(zhǔn)，但當(dāng)前的核酸檢測(cè)陽(yáng)性患者只有50.8%左右，其中49.2%的患者核酸檢測(cè)陰性。若此類型患者得不到早期診斷，以及合理、有效的治療與隔離，將可能使其肺部病灶不斷增多，病情不斷加重，進(jìn)而在家庭和周圍健康人群中不斷擴(kuò)散與傳播。因此，如果僅依靠核酸檢測(cè)陽(yáng)性進(jìn)行診斷，就有將近1/2的患者不能確診，將會(huì)造成診療過(guò)程中的嚴(yán)重失誤。

本組患者資料顯示，CT首診對(duì)COVID-19患者的診斷準(zhǔn)確率達(dá)87.0%，檢查快捷和肺部病灶發(fā)現(xiàn)率高；同時(shí)可以對(duì)肺部病變的嚴(yán)重程度、是否存在基礎(chǔ)病變進(jìn)行較為準(zhǔn)確的判斷；在與相關(guān)疾病進(jìn)行鑒別診斷，以及評(píng)價(jià)COVID-19患者治療效果等方面也起到了關(guān)鍵性作用。

特別強(qiáng)調(diào)的是：在疫情高發(fā)區(qū)，CT掃描顯示肺部多發(fā)小斑片狀及片狀磨玻璃樣密度影(尤其以肺外帶分布為主)、病灶區(qū)肺血管紋理明顯增粗與病變進(jìn)展較快等，可以作為COVID-19患者的CT診斷標(biāo)準(zhǔn)之一[7]。

此外，在COVID-19患者的恢復(fù)期，CT復(fù)查可以有效地評(píng)價(jià)肺部病變的吸收狀況，從而有效指導(dǎo)恢復(fù)期患者的治療，同樣也發(fā)揮著無(wú)可替代的作用。