★ 項鳳梅（江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院治未病中心 南昌 330006）

脈診是中醫(yī)臨床最有特色的四診之一，脈診所獲得的資料，是中醫(yī)臨床理法方藥的重要依據(jù)。但脈診主要通過醫(yī)者指尖的感覺進行診斷，脈診理論雖然豐富，但常因“心中了了，指下難明”而致臨床上很難診斷結(jié)果一致。筆者多年的臨床經(jīng)驗，對脈診有一定認識。現(xiàn)總結(jié)介紹如下。

1 脈診臨床思路

脈診作為中醫(yī)四診之一，包括了寸口脈、趺陽脈、人迎脈三種，其中寸口脈是主要的診斷部位。通過對寸口脈的三部寸關(guān)尺和九候浮中沉的脈形進行反復(fù)地辨別把握，結(jié)合氣血陰陽變化在脈象形成中的意義，便能大致了解人體的氣血津液和陰陽狀態(tài)，以及臟腑的一些功能變化。

根據(jù)中醫(yī)脈象理論，首先要明確脈位所代表的臟腑屬性。中醫(yī)認為，寸口脈右脈的寸關(guān)尺分別主肺、脾、腎三臟，左脈寸關(guān)尺則主心、肝、腎三臟。不僅如此，中醫(yī)又有“上竟上，下竟下”原則，認為寸脈主人體的上焦和頭面，關(guān)脈主中焦臟器，尺脈主下焦及腰腿等病變；其次，根據(jù)脈形的大小和強弱判斷氣血的強盛，以及邪氣如痰濕瘀血的多少，如脈弱多為氣虛，脈細則為血少；其三，根據(jù)脈象的特點判斷邪氣的性質(zhì)，如脈滑多屬痰濕和痰熱；脈澀則為瘀血；其四，根據(jù)脈象的變化來判斷正氣的來復(fù)以及邪氣的增減。通過一定的中醫(yī)藥干預(yù)，脈象往往會發(fā)生相應(yīng)的變化。如有些痰濕患者，剛開始表現(xiàn)為滑脈，通過健脾化痰治療后，可能會逐漸變成弱脈，這是證明邪去正衰，需健脾益氣以扶正。若是出現(xiàn)尺脈沉，寸關(guān)脈弦，則為腎虛肝亢，應(yīng)補腎平肝以治療。

總之，脈體現(xiàn)著證候特點以及體質(zhì)屬性，從整體上反映著臟腑陰陽氣血的特點和狀態(tài)，同時也反映著證候的轉(zhuǎn)變，因此診脈首先應(yīng)了解脈象的全貌，再對其中特殊的脈位進行精細的診脈和判斷，最后還須結(jié)合其他三診內(nèi)容進行綜合分析，相互印證，并甄別真假。而脈診最終目的是為了協(xié)助中醫(yī)診斷，這離不開中醫(yī)理論的指導(dǎo)。

2 掌握脈診的基本技巧

脈診對醫(yī)生的經(jīng)驗和思維要求較高，尤其是對醫(yī)生綜合應(yīng)用中醫(yī)知識的能力的要求。筆者認為要更好的把握脈診，應(yīng)該抓住以下技巧。

2.1 通過第一指腹感，領(lǐng)會主脈的特征和主病 一般來說，指腹平行力度初始接觸寸口脈時，應(yīng)首先對指腹下的脈象進行總體判斷，如判斷弦脈，滑脈，澀脈等脈形；然后通過推動指腹，判斷主脈所屬位置范圍，是貫穿寸關(guān)尺，還是局限在某個位置？主脈的取得是浮中沉的哪個深度等，同時大腦應(yīng)產(chǎn)生相應(yīng)主脈所對應(yīng)的相關(guān)疾病，如弦主寒脈痛驚風(fēng)，然后根據(jù)相關(guān)疾病，進行主癥的排查和確定。

2.2 圍繞主脈，細診主脈相關(guān)次脈 由于每個人的脈綜合了五臟六腑、陰陽氣血的信息，因此每個主脈之下，都會出現(xiàn)一些相應(yīng)的次脈。因此，在判斷主脈之后，應(yīng)通過反復(fù)舉、按、尋的動作，將次脈找出來，并將次脈和主脈的關(guān)系根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論的思維方式進行聯(lián)系和厘清，從而形成類似“脾腎兩虛”“心脾兩虛”“脾胃虛寒”等的初步證候判斷。

2.3 細診余脈，反證主脈次脈 除了推敲主、次脈外，還需撇開主、次脈，仔細判別其余脈象，以在切脈的過程中，通過問診余脈的所主癥狀，來反證主脈所主疾病的正確。

2.4 臨證析脈，辨別真假 脈證不一是臨床上常見現(xiàn)象。這時應(yīng)在四診過程中，通過四診信息的相互印證，甚至四診與病因、體質(zhì)等合參，進行“舍脈求證”，或“舍證求脈”。

2.5 綜合脈癥，分析證候 應(yīng)該來說，盡管脈象信息量很大，但正是因為太多的信息量集中在非常小的段脈上，導(dǎo)致脈象所獲得的信息的正確率和準(zhǔn)確率下降。要想提高脈象的臨床意義，就需要結(jié)合望、聞、問診的資料，進行證候的判斷。同時也需要脈證相參，需要在長期的臨床上不斷地總結(jié)脈象及其變化與特點。

2.6 脈象的可變性 四季和日夜陰陽的變化以及健康干預(yù)措施后，脈象都會發(fā)生改變。脈象的改變，不僅可以了解疾病的轉(zhuǎn)變，同時也是預(yù)后判斷的依據(jù)。一般來說，急性病的脈象變化在短期內(nèi)相對較大，慢性病的脈象短期內(nèi)變化偏小，故應(yīng)細診詳辨。

2.7 個體差異和遺傳性 每個人的脈象具有個性化，而具有遺傳相關(guān)的人群，其脈有相似性。這不僅顯示脈象的復(fù)雜性，同時也說明，脈象具有一定的規(guī)律。通過相似脈象的總結(jié)，可了解疾病的輕重緩急變化規(guī)律。

2.8 臟腑異質(zhì)性 有些臟腑疾病發(fā)生，很容易顯示在脈上，如脾胃病、腸道病、高血壓病、肺病，甚至占位性病變。故而通過脈象的臟腑定位，可對此類疾病的能相對準(zhǔn)確地輔助辨證。

2.9 脈診的有限性 脈診不能反映所有臟腑病變，因此在脈診的過程中，不能夸大和神化脈診的作用，如多數(shù)腫瘤的脈象均不能明確顯示在脈象。除了應(yīng)結(jié)合四診進行辨證外，目前辨病中的一些檢查和檢測，也都應(yīng)考慮逐漸成為辨證的手段。

總之，脈診是指腹下的主觀感覺判斷，具有一定的規(guī)律可循，診斷成本低，且無創(chuàng)傷，但需要細審詳辨，且要大量的經(jīng)驗和細心的領(lǐng)悟。同時，脈象所對應(yīng)的疾病和證候，也以一對多為主，故應(yīng)全面思考，綜合分析。

3 脈診的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范

采用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，進行脈診的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范對推廣和發(fā)展脈診具有重要的意義。但脈診和望診、舌診、聞診不同的是，脈診主觀性更強，主要看醫(yī)者的指腹感覺，兼具中醫(yī)本身注重整體性和個性化，故而在標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化方面，還有很多工作要做。

目前，已經(jīng)可以通過儀器進行脈圖的采集［1］，而且通過專家把脈，定義脈圖的名稱，從而使指下難名之脈，可以通過儀器進行檢驗。這在一定程度上使脈診具有客觀性，但由于脈象是“位、數(shù)、形、勢”“微、盛、兼、獨”等指標(biāo)的綜合，有些很難定量，有些雖能定量，由于正常和異常之間很難區(qū)分，故而無法用單純的參考值來區(qū)分異常與正常。此外，脈象的復(fù)雜還不是目前簡單的儀器所能綜合，需要更精細的人工智能結(jié)合名老中醫(yī)的經(jīng)驗，以及大量的文獻才可能進一步精化和準(zhǔn)確化。同時，每個人的臟腑特點、陰陽氣血不一樣，其正常參考值有很大的差異，故脈診參考的指標(biāo)，除了四季和白晝外，還有職業(yè)、身形、以及患者自身的健康狀態(tài)，診者的自身健康狀態(tài)等都是儀器無法進行參照判斷的。

總之，脈診的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化目前還不能完全準(zhǔn)確地進行，尤其是患者的脈象的復(fù)雜性、個體化、異質(zhì)性等均是目前簡單的脈圖不能描繪的。因此，目前的儀器診脈，依舊具有很大的局限性，很難真正使用到臨床，成為如CT等儀器一樣的診斷手段。期待未來的人工智能，能具有突破。

4 脈診的局限性

筆者在臨床上脈診多年，認為脈診如同其他的診斷手段具有其局限性。首先，脈診無法反映具體的病，如慢性胃炎、十二指腸潰瘍、膽汁反流性胃炎等，其脈均可出現(xiàn)右部關(guān)脈弱滑。弦脈可反映病毒攜帶者、慢性肝炎、肝硬化等諸病。故而，脈象只能大體反映疾病所在，更具體和詳細的疾病特點和階段，則需要現(xiàn)代儀器進行診斷。其次，脈診會出現(xiàn)假象。脈診的假象表現(xiàn)在脈癥不符，如脈象細微無力，患者卻沒有乏力疲倦，肢體麻木等氣血兩虛之癥。有些脾胃病、心病脈也沒有癥狀等。因此，需要醫(yī)生詳細分析，以明確脈象的真假。其三，中醫(yī)脈診對一些疾病的判斷幾乎是盲區(qū)。并不是所有的疾病，均能在脈象有所反映。如惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移、肝炎、肺炎還是肺結(jié)核等。畢竟，脈象是通過感受一段動脈血管的搏動，來反映臟腑的氣血陰陽，而動脈血管在目前的生理病理上，也只是與血液循環(huán)、植物神經(jīng)調(diào)節(jié)、人體新陳代謝等綜合作用有關(guān)，故脈診并不能代表所有的儀器診斷，也不能排除所有的疾病。

總之，脈診作為中醫(yī)的四診之一，對中醫(yī)的證候判斷具有重要的意義，但需結(jié)合其他三診資料以相互參照，切不可單以脈象為唯一依據(jù)。