李志勇，楊荃荃，馬 鵬，馮 俊，任玉秀

鼻咽癌為發(fā)生于鼻咽腔頂部及側(cè)壁的惡性腫瘤，居耳鼻咽喉惡性腫瘤的首位，在我國發(fā)生率較高，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1-2]。放療是治療鼻咽癌的首選方法，可有效殺滅癌細(xì)胞，抑制腫瘤發(fā)展[3]，但存在多種并發(fā)癥，其中分泌性中耳炎較為常見，可導(dǎo)致患者中耳積液、聽力下降，日常生活受到重大影響[4]。當(dāng)前治療分泌性中耳炎的方法包括保守藥物治療和手術(shù)治療，有研究顯示耳內(nèi)鏡下鼓膜穿刺術(shù)具有創(chuàng)傷較小、可反復(fù)操作等特點(diǎn)，且抽取中耳積液和給藥均較方便[5-6]。本研究旨在對比分析藥物保守治療和耳內(nèi)鏡下鼓膜穿刺治療鼻咽癌放療后分泌性中耳炎患者的效果，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料及分組 選取2014年6月—2017年12月我院治療的76例鼻咽癌放療后分泌性中耳炎患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查確診為鼻咽癌(低分化鱗狀細(xì)胞癌)，且行放療者；②放療前耳部無異常，未發(fā)現(xiàn)分泌性中耳炎者；③放療期間或放療后出現(xiàn)不同程度耳鳴和聽力下降，耳部有阻塞感，電耳鏡檢查示：鼓膜混濁、內(nèi)陷，色澤異常，光錐消失，鼓室腔可見液平面，符合分泌性中耳炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；④治療期間無腫瘤復(fù)發(fā)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①放療前患有分泌性中耳炎者；②臨床資料欠缺者；③存在嚴(yán)重實(shí)質(zhì)臟器功能損傷者；④對本研究相關(guān)藥物過敏者。所有患者按治療方法的不同分為鼓膜穿刺組39例和藥物治療組37例，兩組基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意進(jìn)行。

表1 采用不同方法治療的鼻咽癌放療后分泌性中耳炎兩組基線資料比較

1.2治療方法

1.2.1鼓膜穿刺組：鼓膜穿刺組患者取仰臥位，頭偏向一側(cè)，患耳向上，常規(guī)消毒外耳道，采用丁卡因局部表面麻醉，在鼓膜緊張部前以5號消毒長針下針，有落空感表示進(jìn)入鼓室，回抽有淡黃色清亮液體，若積液較為黏稠，可使用地塞米松溶液沖洗，后再緩慢回抽，當(dāng)抽取阻力增大或無液體抽出時(shí)停止抽吸，注入氨溴索(上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：H20030360)0.5 mg，注射完畢后保持10 min，并使用消毒棉球暫封外耳道，術(shù)后1周內(nèi)常規(guī)行抗感染治療，并予布地奈德鼻噴劑(阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：J20110037)噴鼻，每日兩次。連續(xù)治療1周。

1.2.2藥物治療組：藥物治療組患者給予克拉霉素片(西安利君制藥有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：H10960187)500 mg、每日1次口服；桃金娘油腸溶膠囊(德國 G. Pohl-Boskamp GmbH&Co.KG生產(chǎn)，注冊證號：Z20100009)每次300 mg、每日兩次口服；布地奈德鼻噴劑(阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：J20110037)噴鼻，每日兩次。連續(xù)治療1周。

1.3觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①分別于治療前及治療后1周清晨抽取兩組外周靜脈血3 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清白細(xì)胞介素8(IL-8)、轉(zhuǎn)化生長因子β1(TGF-β1)水平。②兩組均于治療前及治療后1周行0.5、1.0、2.0 kHz頻率聽閾氣導(dǎo)(AC)和骨導(dǎo)(BC)聽閾測試，測試儀器為Iterracoustics AC 40聽力計(jì)(上海涵飛醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))，記錄AC聽閾改善幅度和氣骨導(dǎo)差(ABG)改善幅度，其中ABG=AC聽閾-BC聽閾。③治療后1周觀察兩組治療效果。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]：痊愈：患者耳鳴、耳部阻塞感消失，鼓膜標(biāo)志正常，鼓室腔未見積液，ABG<10 dB，鼓室導(dǎo)抗圖A型；好轉(zhuǎn)：患者耳鳴、耳部阻塞感減輕，鼓膜標(biāo)志稍欠準(zhǔn)確，ABG>10 dB，鼓室導(dǎo)抗圖A型或C型；無效：患者耳鳴、耳部阻塞感等癥狀無改善，鼓膜標(biāo)志模糊，ABG>10 dB，鼓室導(dǎo)抗圖B型。總有效率=(痊愈+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%。④記錄兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1兩組治療前后血清炎癥指標(biāo)比較 治療前兩組血清IL-8、TGF-β1水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組血清IL-8、TGF-β1水平均下降，且鼓膜穿刺組血清IL-8、TGF-β1水平均低于藥物治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 采用不同方法治療的鼻咽癌放療后分泌性中耳炎兩組血清炎癥指標(biāo)比較±s)

2.2兩組聽力改善幅度比較 相較于藥物治療組，鼓膜穿刺組AC聽閾改善幅度、ABG改善幅度均增大(P<0.01)。見表3。

表3 采用不同方法治療的鼻咽癌放療后分泌性中耳炎兩組聽力改善幅度比較±s，dB)

注：AC為氣導(dǎo)，ABG為氣骨導(dǎo)差

2.3兩組臨床療效比較 鼓膜穿刺組總有效率為94.87%高于藥物治療組的75.68%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.208，P=0.040)。見表4。

表4 采用不同方法治療的鼻咽癌放療后分泌性中耳炎兩組臨床療效比較[例(%)]

2.4兩組治療期間不良反應(yīng)比較 鼓膜穿刺組未見鼓膜穿孔、中耳感染，各有1例出現(xiàn)一過性眩暈和短暫性耳鳴，而藥物治療組有2例出現(xiàn)短暫性耳鳴，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為5.13%和5.41%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.211，P=0.646)。

3 討論

鼻咽癌對放療較為敏感，但在放療過程中，因電離輻射易對咽鼓管及其周圍組織造成損傷，導(dǎo)致咽鼓管功能障礙，并且對中耳也會造成影響，致使中耳壓力失衡，周圍組織及小血管受損，產(chǎn)生血管炎性改變，加之腫瘤本身對咽鼓管造成的損傷，最終引發(fā)分泌性中耳炎[9-11]。若鼻咽癌放療后分泌性中耳炎治療不及時(shí)或不當(dāng)，可發(fā)展為慢性中耳炎、不可逆性耳聾，因此需采取有效的治療方法，以消除患者臨床癥狀，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸。藥物治療、鼓膜置管等是鼻咽癌放療后分泌性中耳炎常用的治療方法，但有報(bào)道認(rèn)為，鼓膜置管易引起耳漏、聽力受損，故不建議將其作為首選治療方法[12]。

耳內(nèi)鏡下鼓膜穿刺是將針頭刺入患耳鼓室，抽出積液并注入治療藥物的一種治療方法，其操作簡單、對鼓膜創(chuàng)傷小，并可反復(fù)穿刺，且不會留下嚴(yán)重瘢痕。通常中耳積液較稀薄，為淡黃色清亮液體，部分炎癥明顯患者可能出現(xiàn)中耳黏稠液體，可通過注入地塞米松稀釋，抑制巨噬細(xì)胞增殖及炎癥介質(zhì)合成與釋放，抵抗自身免疫性反應(yīng)，并減輕咽鼓管附近黏膜水腫，使得咽鼓管咽口通暢，利于積液排出[13-14]。有學(xué)者認(rèn)為，咽鼓管黏膜具有類肺泡表面活性物質(zhì)作用，并存在某些呼吸道黏膜特征[15]。而氨溴索具有良好的黏液溶解作用，可促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)分泌，對黏膜起保護(hù)作用，將其用于分泌性中耳炎的治療，除可改善咽鼓管通氣外，還可提高黏液纖毛運(yùn)輸功能，促進(jìn)分泌物排出[16-17]。另一方面，氨溴索可有效提升抗生素在對應(yīng)組織中的濃度，增強(qiáng)抗菌效果，且具有抗氧化作用，能夠減輕自由基對黏膜造成的損傷[18-19]。

本研究旨在分析保守藥物治療與鼓膜穿刺治療鼻咽癌放療后分泌性中耳炎的效果，結(jié)果顯示鼓膜穿刺組治療有效率高于藥物治療組，AC聽閾改善幅度、ABG改善幅度均大于藥物治療組，表明耳內(nèi)鏡下鼓膜穿刺治療可顯著改善分泌性中耳炎癥狀，促進(jìn)聽力恢復(fù)，與郭喜華和顧雙雙[20]研究結(jié)果相符。IL-8是由巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的可激活中性粒細(xì)胞的一種細(xì)胞因子，能夠促使機(jī)體局部炎性反應(yīng)發(fā)生，而炎性反應(yīng)發(fā)生后，組織修復(fù)時(shí)會產(chǎn)生、釋放大量TGF-β1[21]。本結(jié)果顯示，鼓膜穿刺組治療后血清IL-8、TGF-β1水平均低于藥物治療組，說明耳內(nèi)鏡下鼓膜穿刺治療鼻咽癌放療后分泌性中耳炎對機(jī)體炎性反應(yīng)抑制效果更為明顯。分析兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況發(fā)現(xiàn)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且鼓膜穿刺組治療期間未發(fā)生鼓膜穿孔、中耳感染等嚴(yán)重不良反應(yīng)，提示耳內(nèi)鏡下鼓膜穿刺治療安全性較好。但在鼓膜穿刺過程中仍需注意保持進(jìn)針和抽取的穩(wěn)定性，避免鼓膜撕裂和鼓室內(nèi)側(cè)壁出血等的發(fā)生。

綜上所述，耳內(nèi)鏡下鼓膜穿刺治療鼻咽癌放療后分泌性中耳炎效果較好，可有效抑制機(jī)體炎性反應(yīng)，促進(jìn)聽力恢復(fù)，且不良反應(yīng)較少。