王振興，陳志永，劉 爽

顱腦損傷是一種常見的神經(jīng)外科疾病，具有較高的致殘率和致死率。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，交通事故、高處墜落傷及運(yùn)動(dòng)傷的逐年增多，顱腦損傷發(fā)生率也呈逐年升高趨勢(shì)。低鈉血癥是顱腦損傷后的一種常見并發(fā)癥，常見于硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血及彌漫性軸索損傷等損傷類型[1]，已成為影響重型顱腦損傷預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。顱腦損傷后低鈉血癥主要分為抗利尿激素分泌異常綜合征(syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone, SIADH)和腦性鹽耗綜合征(cerebral salt-waste syndrome, CSWS)，二者均有低鈉血癥、頭暈、嘔吐及意識(shí)障礙等表現(xiàn)，但前者血容量增多伴中心靜脈壓升高，后者以血容量不足、中心靜脈壓降低為特點(diǎn)[3]。李海蒙等[1]通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)，在41例血鈉異常的顱腦損傷患者中，有23例(56.1%)出現(xiàn)低鈉血癥，有18例(43.9%)出現(xiàn)高鈉血癥。有學(xué)者認(rèn)為，重度顱腦損傷后發(fā)生低鈉血癥患者的預(yù)后較血鈉正常者要差，但明顯優(yōu)于高鈉血癥患者[4-5]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于顱腦損傷合并低鈉血癥患者血鈉水平與顱腦損傷類型、程度及預(yù)后相關(guān)性的報(bào)道較少且結(jié)論不一。為此，本研究納入我院2014年1月—2016年12月收治的300例顱腦損傷伴低鈉血癥患者，根據(jù)血鈉降低程度進(jìn)行分組，進(jìn)而觀察血鈉水平與顱腦損傷類型、程度及預(yù)后的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①有典型外傷史，傷后出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙及神經(jīng)功能損傷；②經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)顱腦損傷診斷[6]；③格拉斯哥昏迷評(píng)分(glasgow coma score， GCS)3～15分；④患者依從性好，能夠完成臨床隨訪；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肝、腎功能不全者；②有代謝性疾病史者；③口服影響血鈉水平藥物者；④口服利尿劑者；⑤臨床資料欠缺者。

1.2對(duì)象及分組 300例顱腦損傷伴低鈉血癥患者均獲得超過(guò)1年的臨床隨訪,其中男183例，女117例；年齡17～53(36.12±5.27)歲。根據(jù)血鈉降低程度將所有患者分為3組：A組(輕度低鈉組)：187例，其中男114例，女73例；年齡24～52(43.5±10.6)歲；血鈉濃度130～135 mmol/L。B組(中度低鈉組)：74例，男45例，女29例；年齡17～53(42.7±10.1)歲；血鈉濃度120～130 mmol/L。C組(重度低鈉組)：39例，男24例，女15例；年齡27～50(44.3±11.2)歲；血鈉濃度<120 mmol/L。3組在性別、年齡、受傷至就診時(shí)間等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意進(jìn)行。

1.3治療方法 所有患者入院后8 h內(nèi)行頭顱CT或MRI檢查明確損傷部位和類型。依據(jù)出血部位(硬膜外、硬膜下、蛛網(wǎng)膜下腔、腦內(nèi))及出血量來(lái)制定治療方案。所有患者入院后給予降顱壓、保護(hù)腦細(xì)胞及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，維持電解質(zhì)及酸堿平衡，對(duì)需要手術(shù)者視病情行鉆孔血腫引流、小骨窗顯微血腫清除術(shù)[7]或大骨瓣開顱血腫清除術(shù)[8]。糾正低鈉：補(bǔ)鈉量(mmol/L)=[142 mmol/L-血鈉值(mmol/L)]×體質(zhì)量(kg)×0.6(女性為0.5),17 mmol/L Na+=1 g NaCl，當(dāng)日補(bǔ)充1/2量+正常日需量4.5 g，輕度或中度缺鈉患者按常規(guī)補(bǔ)鈉；重度缺鈉者(≤120 mmol/L)，一般先補(bǔ)充3%～5%高滲鹽水500 ml，待血鈉濃度升高后再給予0.9%氯化鈉注射液補(bǔ)足余量。定期復(fù)查電解質(zhì)，及時(shí)調(diào)整劑量，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征及各項(xiàng)指標(biāo)變化情況。

表1 顱腦損傷合并低鈉血癥3組患者入院時(shí)一般資料比較

注：A、B、C組分別為血鈉濃度130～135 mmol/L、120～130 mmol/L、<120 mmol/L的顱腦損傷患者組

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo) ①通過(guò)GCS量表評(píng)價(jià)3組入院時(shí)顱腦損傷程度，GCS量表由運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言及睜眼3方面構(gòu)成，總分3～15分，分值越低說(shuō)明病情越嚴(yán)重，預(yù)后越差[9]。②比較3組治療后1個(gè)月和6個(gè)月時(shí)格拉斯哥預(yù)后量表(glasgow outcome scale, GOS)評(píng)分。GOS量表判定標(biāo)準(zhǔn)：5分，患者完全恢復(fù)，無(wú)神經(jīng)功能障礙；4分，患者基本康復(fù)，有輕微神經(jīng)功能障礙，但可正常生活；3分，患者遺留中度殘疾，生活基本能夠自理；2分，重度殘疾，生活完全不能自理；1分，患者死亡[7]。③觀察并比較3組治療前和治療后1個(gè)月、6個(gè)月Barthel指數(shù)(barthel index, BI)[10]變化情況。

2 結(jié)果

2.1損傷類型與低鈉程度關(guān)系分析 在顱腦損傷類型方面，A組患者蛛網(wǎng)膜下腔出血及硬膜外血腫發(fā)生率較高；B組患者蛛網(wǎng)膜下腔出血及硬膜下血腫發(fā)生率較高；C組患者硬膜外血腫及硬膜下血腫發(fā)生率較高。3組患者在損傷類型上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.680，P=0.712)，見表2。提示顱腦損傷合并低鈉血癥患者損傷類型與低鈉程度無(wú)相關(guān)性。

表2 不同血鈉水平的顱腦損傷合并低鈉血癥3組患者損傷類型與低鈉程度的關(guān)系[例(%)]

注：A、B、C組分別為血鈉濃度130～135 mmol/L、120～130 mmol/L、<120 mmol/L的顱腦損傷患者組

2.23組患者GCS評(píng)分及GOS評(píng)分比較 由A組到C組，隨著血鈉值的降低，患者GCS評(píng)分呈逐步降低趨勢(shì)，整體及各組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。治療后1個(gè)月、6個(gè)月時(shí)，3組患者GOS評(píng)分隨著血鈉值的降低而降低，整體及各組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)；與治療后1個(gè)月時(shí)比較，治療6個(gè)月時(shí)A、B組GOS評(píng)分均升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但C組治療前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 不同血鈉水平的顱腦損傷合并低鈉血癥3組GCS評(píng)分及GOS評(píng)分比較±s，分)

注：A、B、C組分別為血鈉濃度130～135 mmol/L、120～130 mmol/L、<120 mmol/L的顱腦損傷患者組；GCS為格拉斯哥昏迷評(píng)分，GOS為格拉斯哥預(yù)后量表；與A組比較，aP<0.05；與B組比較，cP<0.05；與同組治療后1個(gè)月時(shí)比較，eP<0.05

2.33組患者治療前后BI比較 治療前3組患者BI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后1個(gè)月、6個(gè)月3組患者BI比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。治療后3組BI均顯著升高，且同一時(shí)間點(diǎn)C組0.05)。見表4。

表4 不同血鈉水平的顱腦損傷合并低鈉血癥3組Barthel指數(shù)比較±s)

注：A、B、C組分別為血鈉濃度130～135 mmol/L、120～130 mmol/L、<120 mmol/L的顱腦損傷患者組；與同組治療前比較，aP<0.05;與A組同時(shí)間點(diǎn)比較，cP<0.05;與B組同時(shí)間點(diǎn)比較，eP<0.05

3 討論

顱腦損傷后機(jī)體出現(xiàn)不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，在原發(fā)性損傷及繼發(fā)病理性改變的影響下，體內(nèi)水及電解質(zhì)多呈紊亂狀態(tài)，其中以鈉代謝紊亂最為常見[1,3-5]。文獻(xiàn)報(bào)道，有33%的外傷性顱腦損傷患者會(huì)發(fā)生低鈉血癥，發(fā)生原因主要包括醫(yī)源性因素(從食物中攝入不足或脫水利尿藥物導(dǎo)致)和非醫(yī)源性因素(SIADH和CSWS)[11]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者根據(jù)顱腦損傷后血鈉值變化情況，將患者分為正常組、低鈉組及高鈉組，對(duì)比發(fā)現(xiàn)3組患者入院時(shí)GCS評(píng)分依次降低，高鈉組不僅病死率最高，而且血鈉濃度越高其預(yù)后就越差[12-13]。

高血鈉所引起的高病死率及預(yù)后差已獲得專家學(xué)者們的共識(shí)，而不同程度低鈉血癥與顱腦損傷程度及預(yù)后的相關(guān)性尚不明確，為此筆者將獲得完整隨訪且血鈉降低程度不同的300例患者進(jìn)行分組，觀察顱腦損傷伴低鈉血癥患者血鈉水平與顱腦損傷類型、程度及預(yù)后的關(guān)系。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著血鈉值的降低，患者GCS評(píng)分呈逐步降低趨勢(shì)，且在經(jīng)過(guò)合理方案治療1個(gè)月后，GOS評(píng)分隨著血鈉值的降低而降低，且C組GOS評(píng)分治療6個(gè)月時(shí)與治療1個(gè)月時(shí)并無(wú)明顯改善。此外，治療后1個(gè)月、6個(gè)月3組患者BI比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后3組BI均顯著升高，且同一時(shí)間點(diǎn)C組

在本研究中，雖然每組患者的顱腦損傷類型所占比例略有不相同，但是3組患者顱腦損傷類型比較差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。史保中等[14]發(fā)現(xiàn)，是否合并低鈉血癥與創(chuàng)傷性腦損傷患者年齡、性別、腦損傷類型及是否行開顱手術(shù)無(wú)關(guān)，但與GCS評(píng)分、是否合并腦水腫及顱底骨折關(guān)系密切，且顱腦損傷越重的患者低鈉血癥發(fā)生率越高。譚超[15]則認(rèn)為，顱腦損傷程度、腦室出血、腦水腫及顱底骨折是誘發(fā)顱腦損傷后低鈉血癥的危險(xiǎn)因素。由此看出，顱腦損傷伴低鈉血癥患者血鈉水平與顱腦損傷類型無(wú)明顯相關(guān)性，但損傷的嚴(yán)重程度與血鈉降低值關(guān)系密切。顱腦損傷越重，越容易導(dǎo)致下丘腦滲透壓感受器損傷，進(jìn)而使其對(duì)血漿滲透壓的敏感性下降，下丘腦分泌血管升壓素失控，最終導(dǎo)致水潴留產(chǎn)生低鈉血癥[16-17]。此外，顱腦損傷若累及腺垂體，可導(dǎo)致其分泌的促腎上腺皮質(zhì)激素減少或不足，導(dǎo)致醛固酮缺乏，腎小管排鉀和保鈉作用降低，排鈉增多引發(fā)低鈉血癥[18]。

綜上所述，顱腦損傷合并低鈉血癥患者血鈉水平與顱腦損傷類型無(wú)關(guān)，與顱腦損傷程度存在密切聯(lián)系，血鈉值越低其顱腦損傷程度越重，且治療后臨床預(yù)后也更差。