劉 堯 熊苗苗 陳立平 華 敏 孫媛媛 劉 貝 申 文△

（1江南大學(xué)附屬醫(yī)院疼痛科，無錫214000；2徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院疼痛科，徐州221002）

產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)炎是指產(chǎn)婦在生產(chǎn)后2個月內(nèi)出現(xiàn)的單側(cè)或雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)壓痛、叩擊痛或臀部疼痛，可伴有大腿部牽拉痛，導(dǎo)致病人的日?；顒訃?yán)重受限[1]。其治療手段目前主要包括非甾體類抗炎藥物、糖皮質(zhì)激素治療、物理治療及中藥治療等，但由于骶髂關(guān)節(jié)為深部關(guān)節(jié)，全身用藥療效往往欠佳，難以有效改善病人疼痛和功能障礙等癥狀[2]。透視下骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)注射技術(shù)于20世紀(jì)90年代第一次被使用后，其以安全、精準(zhǔn)、快速和有效等優(yōu)點(diǎn)獲得廣泛應(yīng)用[3,4]。我科近5年來使用CT引導(dǎo)下骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素治療產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)炎共24例，采用Oswestry功能障礙指數(shù)量表(oswestry disability index, ODI)、靜息和活動下的視覺模擬評分法 (visual analogue scale, VAS) 評分以及SRSS睡眠質(zhì)量評分綜合評估療效，報道如下。

方 法

1.一般資料

經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，收集我科2013年2月至2018年5月收治的符合入選標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)排除標(biāo)準(zhǔn)篩除的產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)炎病人共24例，年齡20～34歲，平均25.8歲，病程7天～46天。自然分娩9例，剖宮產(chǎn)15例，單側(cè)疼痛18例，雙側(cè)疼痛6例。所有病人HLAB-27均為陰性，其中有19例病人化驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)血沉(ESR)和（或）C-反應(yīng)蛋白(CRP)升高；有16例病人MRI表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)髂骨嵴、髂骨翼骶髂關(guān)節(jié)面異常信號，MRI診斷為一側(cè)或雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎，骶髂關(guān)節(jié)積液（見圖1）[5]。所有病人均行CT引導(dǎo)下骶髂關(guān)節(jié)腔注射治療，隨訪時間為治療后1周、1月、3月及6月，其中失訪2例，完整隨訪22例。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)婦于生產(chǎn)后出現(xiàn)的腰臀部疼痛，伴或不伴大腿部牽拉痛，伴有活動受限；②單側(cè)或雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)壓痛、叩擊痛，患側(cè)“4”字試驗(yàn)、骨盆分離試驗(yàn)陽性；③骨盆X線或者CT提示骶髂關(guān)節(jié)面模糊，雙側(cè)關(guān)節(jié)間隙不等寬或有移位、恥骨聯(lián)合分離；④排除腰椎間盤突出癥、腰椎小關(guān)節(jié)紊亂、坐骨神經(jīng)痛等疾病或感染、外傷等因素。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重內(nèi)科疾病，如高血壓、糖尿病及重要臟器功能不全；②凝血功能異常以及合并結(jié)核、腫瘤等；③既往有強(qiáng)直性脊柱炎病史或伴隨其他引起骶髂關(guān)節(jié)炎的疾病。

2.操作方法

CT引導(dǎo)下骶髂關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療，所有操作均由副主任以上醫(yī)師完成（見圖2）。具體操作如下[6]：治療前開通靜脈通路，心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測生命體征。病人取俯臥位，將十字金屬定位器用膠布固定在骶髂關(guān)節(jié)中下段皮膚上，設(shè)為體表參照物。掃描骶髂關(guān)節(jié)，依據(jù)定位器位置確定皮膚穿刺點(diǎn)，并用記號筆標(biāo)記。調(diào)整好矢狀面與關(guān)節(jié)面的夾角度數(shù)以及關(guān)節(jié)間隙和皮膚的距離后，常規(guī)消毒鋪巾。采用2%利多卡因?qū)Υ┐滩课痪植柯樽?，采?0 ml注射器進(jìn)針，依據(jù)水平面與關(guān)節(jié)面的夾角度數(shù)確定角度，緩慢進(jìn)針。進(jìn)針同時不斷詢問病人是否出現(xiàn)異常感覺，當(dāng)穿刺針抵達(dá)先前所測深度時再次對其進(jìn)行CT掃描。如果針尖位置不滿意，則進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整后從骶髂關(guān)節(jié)滑膜部進(jìn)入，確定后分次以較慢的速度將5 ml消炎鎮(zhèn)痛液（1%利多卡因和復(fù)方倍他米松注射液1 ml的復(fù)合液）注入，操作完成后將針頭退出，壓迫止血、消毒、敷貼固定，治療結(jié)束后觀察20 min無特殊不適后返回病房。

圖1 產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)炎MRI表現(xiàn)

圖2 CT引導(dǎo)下骶髂關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射

3.療效評定標(biāo)準(zhǔn)

采用ODI評分和VAS評分評估病人療效。ODI共有9個項目，每個項目分6級評分（0～5分），最高45分，總分越高，功能障礙越嚴(yán)重[7]；采用SRSS評分評估病人睡眠狀況，療效標(biāo)準(zhǔn)：SRSS共有10個項目，每個項目分5級評分（1～5分），總分最低分為10分（基本無睡眠問題），最高分為50分（最嚴(yán)重），分?jǐn)?shù)愈高，說明睡眠問題愈重、愈多[8]。記錄治療前和治療后1周、1月、3月和6月的ODI評分、靜息和活動時VAS和SRSS評分。同時隨訪記錄治療后各時間點(diǎn)骶髂關(guān)節(jié)壓痛、骨盆擠壓分離試驗(yàn)和“4”字試驗(yàn)情況。

4.統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 18.0和GraphPad Prism 5.0進(jìn)行統(tǒng)計分析和制圖，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(D)表示，組內(nèi)各時間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量方差分析，P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

隨訪2013年至2018年我科收治的產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)炎病人24例，所有病人均行CT引導(dǎo)下骶髂關(guān)節(jié)腔注射，其中完整隨訪22例，失訪2例。24例病人中有19例病人入院時化驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)血沉(ESR)和（或）C-反應(yīng)蛋白(CRP)升高，經(jīng)治療后ESR和（或）CRP均有所下降，其中12例病人降至正常范圍值內(nèi)；治療后有10名病人于1月內(nèi)復(fù)查MRI，結(jié)果均顯示患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面水腫較前減輕或骶髂關(guān)節(jié)積液較前減少；與治療前比較，骶髂關(guān)節(jié)腔注射治療后1周、1月、3月和6月ODI評分、靜息和活動時VAS和SRSS均顯著降低（P< 0.05，見圖3～5）。有6例病人出現(xiàn)一過性局部麻木或疼痛加重，但均在48小時內(nèi)緩解，所有病人均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

討 論

圖3 治療前后ODI評分比較 (D)

圖4 治療前后靜息及活動時VAS比較 (D)

圖5 治療前后SRSS評分比較 (D)

產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)炎主要臨床表現(xiàn)為腰骶部疼痛，可伴有腹股溝、會陰部及大腿內(nèi)側(cè)疼痛，活動后加重，平臥時翻身困難，病人常常保持強(qiáng)迫體位以減輕疼痛。其特點(diǎn)為晝輕夜重，病人往往不能平臥，夜間無法入睡，對產(chǎn)婦的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。雖然產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率不高，但由于其癥狀不具有特異性、疼痛部位難以定位，常常導(dǎo)致誤診。產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)炎為骶髂關(guān)節(jié)腔內(nèi)無菌性炎癥，由于缺乏典型癥狀，因此需要與腰椎間盤突出癥、股骨頭壞死、強(qiáng)直性脊柱炎以及骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核等疾病相鑒別。

骶髂關(guān)節(jié)是高度特化的微動關(guān)節(jié)，位于骶骨與髂骨之間，由骶骨和髂骨的耳狀面構(gòu)成，被一個完整的纖維囊包裹。Sashin等[9]尸體解剖發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦分娩后短時間內(nèi)骶髂關(guān)節(jié)囊變得疏松，輕微的恥骨分離則可能導(dǎo)致骶髂前韌帶撕裂。產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，普遍認(rèn)為是由于妊娠后激素水平的變化引起骨盆關(guān)節(jié)松弛和骶髂關(guān)節(jié)韌帶松弛。同時，由于產(chǎn)婦分娩時宮縮及盆底肌肉的張力增加，或是剖宮產(chǎn)的手術(shù)牽拉使得松弛的關(guān)節(jié)面分離，這種機(jī)械損傷誘發(fā)了炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)積液。炎性積液刺激骶髂關(guān)節(jié)及其周圍組織中的傷害性感受器和本體感受器，通過痛覺纖維將沖動傳導(dǎo)至背側(cè)神經(jīng)根，引發(fā)疼痛[10]。中醫(yī)理論認(rèn)為產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)炎是因懷孕和生產(chǎn)引起受力不均、體位不正而致氣滯血瘀、脈絡(luò)受阻，不通則痛。因而主張通過針灸治療促進(jìn)血液循環(huán)，減輕局部炎癥，消腫止痛，緩解肌肉痙攣及粘連[11]。然而，骶髂關(guān)節(jié)間隙較長，針刺范圍較小，難以完全消除關(guān)節(jié)腔深部的炎癥。

1992年Maugar等[12]率先使用CT引導(dǎo)下骶髂關(guān)節(jié)腔穿刺注射糖皮質(zhì)激素治療骶髂關(guān)節(jié)炎，取得較滿意的療效。CT可以更清楚的顯示骶髂關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)，比C形臂引導(dǎo)穿刺更加精確，避免了反復(fù)穿刺造成病人疼痛加重以及局部出血等并發(fā)癥。關(guān)節(jié)腔局部注射通過局麻藥阻斷骶髂關(guān)節(jié)的神經(jīng)傳導(dǎo)通路及關(guān)節(jié)內(nèi)的傷害感受器，迅速緩解疼痛。我科所使用的復(fù)方倍他米松是一種長效糖皮質(zhì)激素，具有抗炎和鎮(zhèn)痛兩方面的作用，通過抑制炎性細(xì)胞聚集，減少炎癥介質(zhì)如組胺、緩激肽的釋放，從而減輕炎癥反應(yīng)。同時還可以通過減少前列腺素釋放、穩(wěn)定細(xì)胞膜，抑制受損神經(jīng)纖維異常放電等發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[13]。所有病人整個治療過程中僅使用一次糖皮質(zhì)激素，因而不會引起白細(xì)胞和血糖升高并發(fā)癥。由于該病主要表現(xiàn)為活動受限、疼痛以及睡眠障礙，我科較早采用ODI評分、靜息和活動下的VAS評分和SRSS評分綜合評估療效。研究結(jié)果顯示，骶髂關(guān)節(jié)腔注射治療后1周、1月、3月和6月ODI評分、靜息和活動時VAS和SRSS評分均顯著降低。與此同時，病人治療后的實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查結(jié)果也顯著改善。未來的研究應(yīng)聯(lián)合體外沖擊波、磁療以及高能量激光等理療以獲取更佳的療效，同時治療前后紅外熱成像圖也將作為療效評價的一項客觀指標(biāo)。本研究結(jié)果表明骶髂關(guān)節(jié)腔注射糖皮質(zhì)激素后病人疼痛顯著緩解，遠(yuǎn)期療效尚佳，因而可以作為產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)炎的診斷性治療。由于骶髂關(guān)節(jié)位置較深，難以在直視下進(jìn)行局部或非手術(shù)治療，所以CT引導(dǎo)下注射技術(shù)憑借其安全性和穿刺成功率較高等優(yōu)點(diǎn)而成為最佳的選擇。