黃定貴 雷靈

【中圖分類號】G806【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1002-8714（2020）01-0297-01

國內(nèi)外的學(xué)者對NAFLD危害及運(yùn)動療法與脂肪肝肝臟脂肪消減的作用做了相關(guān)研究，現(xiàn)將綜述如下：

1 非酒精性脂肪肝的發(fā)病機(jī)制及危害

1.1發(fā)病機(jī)制

目前公認(rèn)的是Day和James提出的“二次打擊學(xué)說”[1]由于肥胖或代謝綜合征導(dǎo)致體內(nèi)胰島素過多引發(fā)胰島素抵抗作為首次打擊引發(fā)脂肪變性。肝細(xì)胞活力下降，增多的氧化代謝產(chǎn)物引發(fā)氧化應(yīng)激作為二次打擊，使肝細(xì)胞變性發(fā)生炎癥、壞死甚至纖維化。Marchesini[2]等、Socha[3]等用穩(wěn)態(tài)模式和高胰島素正常葡萄糖鉗夾試驗研究顯示胰島素抵抗是脂肪肝形成的獨立危險因素。王瑩[4]等研究發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)NAFLD患者體質(zhì)指數(shù)（BMI）、脂肪分布或糖耐量無論正常與否，與正常對照組相比，胰島素水平均明顯升高，峰值相對后移，表明胰島素分泌延緩且敏感性下降，提示脂肪肝患者存在胰島素抵抗。

1.2危害

1.2.1脂肪肝是肝臟脂代謝失調(diào)的產(chǎn)物，同時又是加重肝臟損傷的致病因素。長期的肝細(xì)胞變性會導(dǎo)致肝細(xì)胞的再生障礙和壞死，進(jìn)而形成肝纖維化、肝硬化。肝硬化繼發(fā)肝癌的幾率較高，一旦肝硬化發(fā)展到失代償期，極易發(fā)生肝昏迷、肝腹水、消化道大出血、肝臟功能衰竭、肝腎綜合征等。

1.2.2脂肪肝誘發(fā)或加重糖尿病

脂肪肝患者脂代謝失調(diào)，會引發(fā)和加重糖代謝失調(diào)。糖尿病主要是由于胰島素分泌不足或胰島素抵抗而形成的以糖代謝紊亂為主的疾病，其特征是高血糖、高血脂、高氨基酸血癥。糖尿病患者中合并脂肪肝約50%。

1.2.3脂肪肝誘發(fā)高血壓、動脈硬化

脂肪肝患者脂代謝失調(diào)，血液中甘油三酯高，并且常伴有高脂血癥，血液黏稠度增加，促進(jìn)動脈粥樣硬化的形成。動脈硬化與高血壓、冠心病的關(guān)系十分密切，研究表明，酒精性脂肪肝患者合并高血壓、冠心病，容易導(dǎo)致心肌梗塞而猝死。

1.2.4 脂肪肝降低人體免疫與解毒功能

脂肪肝患者肝細(xì)胞脂肪變性或壞死，使肝臟的免疫功能下降，脂肪肝患者常伴有肝脾腫大。脾臟也是人體重要的免疫器官，脾腫大會造成脾功能亢進(jìn)，脾功能異常抑制了細(xì)胞免疫的功能，所以脂肪肝患者由于免疫功能降低，抵抗力差，更容易被感染。另外，肝細(xì)胞脂肪變性后，解毒功能降低，容易造成內(nèi)毒素、外毒素在體內(nèi)的潴留，對機(jī)體造成毒害。

1.2.5對消化系統(tǒng)的影響

胃、腸、肝、膽都是消化系統(tǒng)的重要器官，機(jī)體攝取三大營養(yǎng)素（蛋白、脂肪、糖）都要經(jīng)過肝臟的代謝才能被機(jī)體所利用。脂肪肝患者肝臟功能受損，時間一長就會累及脾、膽、胃、腸。肝臟有病常影響膽囊的功能，脂肪肝患者中約20%～30%;伴有慢性膽囊炎、膽結(jié)石癥。

2 運(yùn)動與脂肪肝肝臟脂肪消減的關(guān)系

2.1運(yùn)動療法的作用

美國2012版非酒精性脂肪肝診治指南[5]、中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會發(fā)布的《非酒精性肝病診療指南（2010修訂版）》[6]和中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)會制訂的《非酒精性脂肪性肝病與相關(guān)代謝紊亂診療共識2013版》[7]對于非酒精性脂肪肝患者，特別是合并肥胖或2型糖尿病難以保持體質(zhì)量患者，應(yīng)該鼓勵減少能量攝入，減少靜坐時間，增加運(yùn)動時間。

減重被認(rèn)為是脂肪肝管理中最基礎(chǔ)和關(guān)鍵的措施，運(yùn)動鍛煉除了能夠減重促進(jìn)肝臟恢復(fù)，還能直接減少肝臟脂肪含量，減少脂肪酸吸收，提高胰島素敏感性，減少肝臟氧化和水腫。2004年Cox[8]首次發(fā)現(xiàn)能量控制和運(yùn)動鍛煉能夠疊加共同減少血糖和胰島素聚集限制，說明運(yùn)動鍛煉獨立于減重對胰島素代謝的作用。2009年George[9]等進(jìn)行運(yùn)動鍛煉咨詢提高了運(yùn)動鍛煉意愿，在不改變體質(zhì)量的擠出來改善肝功能，說明運(yùn)動鍛煉咨詢及運(yùn)動鍛煉的重要性。

2.2運(yùn)動療法實施

運(yùn)動方案的選擇分為有氧運(yùn)動和無氧運(yùn)動，Sreenivasa[10]等對65名脂肪肝患者進(jìn)行3個月的運(yùn)動干預(yù)，通過自身前后對照發(fā)現(xiàn)規(guī)律中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動能幫助血清ALT值回歸正常水平。2012年Ray[11]等研究發(fā)現(xiàn)每日保持有氧運(yùn)動50-60min，從60%～65%最大心率逐漸增加到80%～85%最大心率，持續(xù)超過4周，能有效改善內(nèi)臟脂肪情況、促進(jìn)糖代謝。Hallsworth等[12]研究8周抗阻力鍛煉能夠減少13%肝臟脂肪，脂肪氧化過程得到了很好的改善。

2.3運(yùn)動強(qiáng)度的確定和注意事項

2.3.1運(yùn)動強(qiáng)度是指單位時間內(nèi)從事運(yùn)動所消耗能量的大小，運(yùn)動強(qiáng)度是否合適主要通過主觀感受和運(yùn)動時有效心率判斷。有研究認(rèn)為，運(yùn)動強(qiáng)度比運(yùn)動持續(xù)時間和總體運(yùn)動量在防止進(jìn)一步肝纖維化的進(jìn)程中更為重要。Finelli[13]等學(xué)者建議每周至少5d進(jìn)行運(yùn)動，采用中等強(qiáng)度運(yùn)動持續(xù)20～60min。

2.3.2運(yùn)動注意事項 學(xué)者倡導(dǎo)中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動，并遵循四原則：循序漸進(jìn)、因人而異、全面發(fā)展、持之以恒。Finelli[13]等指出，需要先評估心肺功能和運(yùn)動鍛煉級別，才能協(xié)助患者養(yǎng)成一個可持續(xù)的運(yùn)動鍛煉習(xí)慣。

3 運(yùn)動效果的評價

運(yùn)動鍛煉效果通過B超、MRI等方式減持肝臟脂質(zhì)變化，也常用血清標(biāo)記物來監(jiān)測。Kantartzis[14]等發(fā)現(xiàn)，心肺適能（也稱心肺耐力，指個人的肺臟和心臟，從空氣中攜帶氧氣，并將氧氣輸送到組織細(xì)胞加以利用的能力），可以獨立于人體總脂肪量、身體脂肪分布和運(yùn)動強(qiáng)度等，較好地提示肝臟的脂肪含量。

綜上所述，國內(nèi)外大量研究顯示，運(yùn)動可以促進(jìn)糖代謝，提高胰島素敏感;促進(jìn)血脂代謝，減少肝臟脂肪;增強(qiáng)患者體質(zhì)，提高生命質(zhì)量。目前運(yùn)用運(yùn)動療法對脂肪肝患者的有效性依據(jù)得到確認(rèn)，但如何評估運(yùn)動方式和運(yùn)動強(qiáng)度及設(shè)置個性化精準(zhǔn)運(yùn)動處方更安全有效地減脂是研究的薄弱環(huán)節(jié)，我們的研究基于CORTEX心肺功能測試系統(tǒng)為脂肪肝患者進(jìn)行個體化的運(yùn)動評估并有針對性的設(shè)計個體化運(yùn)動處方，探討精準(zhǔn)運(yùn)動評估及運(yùn)動干預(yù)對脂肪肝患者肝臟脂肪消減及人體成分變化、人體生化指標(biāo)及炎癥因子等變化有何影響。

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