謝習(xí)頌 王忠 何大鵬 趙曉燕

【摘 要】目的：分析結(jié)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)對(duì)直徑≤25mm腎結(jié)石的療效及安全性。方法：采用分層抽樣法抽選78例直徑≤25mm的腎結(jié)石患者納入本次實(shí)驗(yàn)，并采用均等雙盲劃分法將其中39例納入對(duì)照組（開(kāi)展經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)），剩余39例納入觀察組（開(kāi)展輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)），比較兩組的碎石成功率、手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、住院天數(shù)與并發(fā)癥情況。結(jié)果：觀察組的碎石成功率是92.31%與對(duì)照組89.74%差異不顯著（P>0.05）;觀察組并發(fā)癥率是5.13%比對(duì)照組15.38%更低，手術(shù)出血量比對(duì)照組更少，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)及住院天數(shù)比對(duì)照組更短（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)直徑≤25mm的腎結(jié)石開(kāi)展輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)療效顯著，安全性較高，值得采用。

【關(guān)鍵詞】輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù);腎結(jié)石;碎石成功率;并發(fā)癥

【中圖分類號(hào)】R473.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1002-8714（2020）01-0042-01

【Abstract】 Objective： To analyze the efficacy and safety of flexible ureteroscopic holmium laser lithotripsy. Methods： Through stratified sampling method， 78 patients with kidney stone （≤25 mm） were chosen. According to double-blind method， patients were assigned to two groups， 39 cases in each group. The control group took percutaneous nephrolithotomy; the observation group took flexible ureteroscopic holmium laser lithotripsy. The operational success rate， intraoperative blood loss， operation time， hospital stays and complications were compared. Results： The operational success rate in the observation group （92.31%） and control group （89.74%） was not significantly different （P>0.05）; the complication rate in the observation group （5.13%） was lower than control group （15.38%）; the intraoperative blood loss was smaller; the operation time and hospital stays were shorter （P<0.05）. Conclusion： The flexible ureteroscopic holmium laser lithotripsy is clinically proven to be effective and safe.

【Keywords】 flexible ureteroscopic holmium laser lithotripsy; kidney stone; success rate; complication

腎結(jié)石屬于泌尿外科一類常見(jiàn)疾病，其主要是有機(jī)基質(zhì)、晶體物質(zhì)異常堆積于腎臟內(nèi)部所致[1]。臨床多表現(xiàn)為腎絞痛、惡心、嘔吐、血尿等。近幾年來(lái)，腎結(jié)石在我國(guó)的發(fā)病率不斷上升，已對(duì)患者身體健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響。目前，臨床在治療時(shí)多選擇手術(shù)，對(duì)于直徑不超過(guò)2.0cm者多采取經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，具有術(shù)后恢復(fù)較快、清除結(jié)石徹底等優(yōu)點(diǎn)，但易引發(fā)較多并發(fā)癥[2]。伴隨內(nèi)窺鏡技術(shù)進(jìn)步，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)開(kāi)始被應(yīng)用到腎結(jié)石治療中，尤其在較小腎結(jié)石治療中適用性較高。本文分析輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)對(duì)直徑≤25mm腎結(jié)石的療效和安全性，現(xiàn)進(jìn)行以下闡述：

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用分層抽樣法抽選78例直徑≤25mm的腎結(jié)石患者納入本次實(shí)驗(yàn)，就診時(shí)間均為2018.01-2018.12，并采用均等雙盲劃分法將其中39例納入對(duì)照組，剩余39例納入觀察組，2組男女比例分別為25：14、26：13;年齡分別為21-72歲、22-74歲，均值分別為（42.56±10.38）歲、（42.60±10.25）歲;結(jié)石直徑分別為1.7-2.5cm、1.6-2.5cm，均值分別為（2.05±0.28）cm、（2.10±0.19）cm;結(jié)石位置：上盞、下盞及腎盂比例分別為21：3：15、20：2：17。兩組的一般資料差異不顯著（P>0.05），可進(jìn)行比較。

納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）均經(jīng)過(guò)體征、臨床癥狀和有關(guān)影像學(xué)檢查確診是腎結(jié)石。（2）結(jié)石直徑≤25mm。（3）均與有關(guān)治療指征相符。（4）均自愿參與此次研究并簽署有關(guān)書面說(shuō)明。（5）得到院內(nèi)倫理委員會(huì)許可。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝腎心等重要臟器存在嚴(yán)重疾病者。（2）泌尿系統(tǒng)存在、狹窄、先天畸形或伴有嚴(yán)重感染者。（3）存在精神類疾病者。（4）無(wú)法配合此次研究者。

1.2 方法

對(duì)照組予以經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，取截石位，常規(guī)開(kāi)展麻醉后留置輸尿管導(dǎo)管，經(jīng)過(guò)導(dǎo)管適量注入生理鹽水，在B超定位下刺入穿刺針，置入超滑導(dǎo)絲，擴(kuò)張穿刺通道至16F，后置入16F鞘，通過(guò)Storz鏡開(kāi)展碎石，選擇異物鉗及套石籃開(kāi)展取石。完成手術(shù)后常規(guī)留置雙J管，并放置腎造瘺管。術(shù)后5d需開(kāi)展B超檢查，觀察碎石效果。

觀察組予以輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)，常規(guī)進(jìn)行輸尿管雙J管留置兩周，使得輸尿管充分?jǐn)U張，給患者開(kāi)展全麻，使其取截石位，將輸尿管雙J管取出，同時(shí)用輸尿管鏡對(duì)輸尿管到腎盂位置開(kāi)展檢查，明確是否存在輸尿管畸形與狹窄。放置超滑導(dǎo)絲，沿著超滑導(dǎo)絲置入內(nèi)徑是F14/12的輸尿管軟鏡鞘與內(nèi)芯大約20cm，將內(nèi)芯退出。因部分患者的輸尿管上段存在扭曲現(xiàn)象，即便將輸尿管支架置入，擴(kuò)張鞘仍無(wú)法放置到腎盂輸尿管的連接部位。因此，在擴(kuò)張鞘置入的過(guò)程中需動(dòng)作輕柔，防止輸尿穿孔或出血，進(jìn)而給碎石帶來(lái)影響。沿著擴(kuò)張鞘放入Olympus UREP 5輸尿管軟鏡到輸尿管上段和腎盂位置，對(duì)腎上盞與腎盂進(jìn)行檢查，由下到上對(duì)腎盂進(jìn)行檢查，后旋轉(zhuǎn)并調(diào)節(jié)軟鏡的方向，對(duì)每個(gè)腎盞進(jìn)行充分檢查，找到結(jié)石，確定結(jié)石大小與位置。調(diào)節(jié)輸尿管軟鏡的前端到水平位置，經(jīng)操作通道放置200μm光線直到超出鏡體前端1cm。選擇方向調(diào)節(jié)器對(duì)軟鏡前端進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，調(diào)節(jié)鈥激光功率為10-30W，直到碎石碎成2mm以下粉末。在整個(gè)碎石的過(guò)程中應(yīng)避免鏡體與結(jié)石緊靠，防止結(jié)石回彈到鏡體給鏡體造成損壞。對(duì)于結(jié)石在下腎盞的患者，應(yīng)選擇套石網(wǎng)籃移動(dòng)結(jié)石到腎盂或者腎盞，術(shù)中對(duì)水泵的進(jìn)水壓力加強(qiáng)觀察，維持視野清晰，若壓力太高易引發(fā)感染，術(shù)后留置支架管4-6周。術(shù)后5d開(kāi)展B超檢查，觀察碎石效果。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）碎石成功率：術(shù)后開(kāi)展超聲檢查未發(fā)現(xiàn)結(jié)石或者結(jié)石碎片在3mm以下，不存在腰痛等癥狀，提示碎石成功[4]。統(tǒng)計(jì)兩組碎石成功人數(shù)占比。

（2）手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)及住院天數(shù)。

（3）并發(fā)癥：主要包含發(fā)熱、感染、血尿以及尿路刺激等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

選擇SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以-x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 碎石成功率對(duì)比

觀察組共36例碎石成功，碎石成功率是92.31%（36/39）;對(duì)照組35例碎石成功，碎石成功率是89.74%（35/39），差異不顯著（x2=0.404，P>0.05）。

2.2手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)及住院天數(shù)對(duì)比

觀察組的手術(shù)出血量比對(duì)照組更少，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)及住院天數(shù)比對(duì)照組更短（P<0.05）。如表1：

2.3 并發(fā)癥對(duì)比

觀察組的并發(fā)癥比對(duì)照組更少（P<0.05）。如表2：

3 討論

泌尿系結(jié)石在臨床較為常見(jiàn)，據(jù)有關(guān)資料顯示[5]，其在我國(guó)發(fā)病率是1-5%，且高達(dá)80%屬于腎結(jié)石，同時(shí)發(fā)病率在不斷遞增。疾病確診后及時(shí)開(kāi)展有效治療能改善患者的預(yù)后，提升其生活質(zhì)量。伴隨微創(chuàng)技術(shù)日漸發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)已逐漸替代開(kāi)放手術(shù)，有著創(chuàng)傷小以及清除結(jié)石效果較好等優(yōu)點(diǎn)，得到了臨床的廣泛認(rèn)可。

輸尿管軟鏡碎石術(shù)及經(jīng)皮腎鏡碎石屬于腎結(jié)石治療中的兩類常用方法，隨醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)已被廣泛應(yīng)用到臨床，同時(shí)效果得到了有關(guān)臨床實(shí)踐證明。輸尿管軟鏡的視野較為清晰，且可主動(dòng)彎曲，因此能順利經(jīng)過(guò)工作通道行相應(yīng)操作。鈥激光光纖有著纖細(xì)和柔軟的特點(diǎn)，彎曲性良好，能有效穿過(guò)軟鏡的工作通道，且碎石效果良好，能擊碎不同成分結(jié)石，提升碎石效果。有研究表明[6]，這種療法還能使患者的并發(fā)癥出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)降低。本次研究發(fā)現(xiàn)，兩組的碎石成功率差異不顯著，說(shuō)明兩組療法療效相當(dāng)。觀察組手術(shù)出血量比對(duì)照組更少，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)及住院天數(shù)比對(duì)照組更短，同時(shí)并發(fā)癥比對(duì)照組更少，分析原因可能是經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中需經(jīng)過(guò)皮膚、肌肉以及腎實(shí)質(zhì)建立起經(jīng)皮通道至腎盂，會(huì)給腎實(shí)質(zhì)帶來(lái)程度不一的創(chuàng)傷。尿外滲、感染以及繼發(fā)性出血屬于該術(shù)式幾類常見(jiàn)的并發(fā)癥，此外，雖高達(dá)95%結(jié)石能經(jīng)單通道得到清除[7]，但仍會(huì)有一部分多腎盞結(jié)石者要建立起較多通道，會(huì)使并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)能避免經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)建立通道時(shí)給腎臟帶來(lái)的損傷，其經(jīng)過(guò)尿道、腎盂、膀胱以及輸尿管等自然通道開(kāi)展碎石，與無(wú)創(chuàng)的觀念的更接近。輸尿管軟鏡采取單向拐彎的設(shè)計(jì)，術(shù)者術(shù)中依據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果和患側(cè)輸尿管的粗細(xì)程度合理選擇擴(kuò)張鞘，于直視狀態(tài)下對(duì)輸尿管的走形進(jìn)行觀察，找到結(jié)石及梗阻位置等，后將輸尿管軟鏡置入，有助于進(jìn)鏡的一次性成功，能使手術(shù)時(shí)間縮短。尋找結(jié)石及碎石的過(guò)程中轉(zhuǎn)動(dòng)鏡體并配合手臂調(diào)整，掌握腔內(nèi)的方向感，不僅能節(jié)省操作時(shí)間，還能避免給尿道產(chǎn)生損傷，進(jìn)而減少血尿等并發(fā)癥出現(xiàn)。

總之，對(duì)直徑≤25mm腎結(jié)石開(kāi)展輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)療效明顯，安全性良好，值得推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 韓宇平，尚東梅.組合式輸尿管軟鏡與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療老年腎結(jié)石的療效比較[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2016，36（8）：1935-1937.

[2] 楊帆，段予民，郭坤乾，等.局麻與全麻下輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石的效果比較[J].徐州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2018，38（12）：803-805.

[3] 萬(wàn)正華，陳斌，王雪剛，等.電子輸尿管軟鏡與組合式輸尿管軟鏡下鈥激光碎石治療腎下盞結(jié)石的療效分析[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2017，23（9）：36-41.

[4] 蔣祥新，蔡萬(wàn)松，聞立平，等.輸尿管軟鏡鞘直視置入法鈥激光碎石術(shù)一期治療腎結(jié)石的臨床分析[J].中華泌尿外科雜志，2016，37（12）：932-935.

[5] 陳晨，王臣，李子良，等.組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石對(duì)比研究[J].河北醫(yī)學(xué)，2018，24（8）：1358-1362.

[6] 朱家利，汪溢，李志偉，等.輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療腎結(jié)石的體會(huì)[J].內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2018，40（4）：394-396，400.

[7] 王勤軍，劉同族，方少洪，等.輸尿管軟鏡與經(jīng)皮腎鏡治療直徑2 cm以下腎結(jié)石的對(duì)照研究[J].海南醫(yī)學(xué)，2018，29（7）：1003-1005.