韓吟秋 程 梅 陳敏敏 易宏達(dá)

會陰痛是經(jīng)陰道分娩后常見的癥狀。90%以上的產(chǎn)婦會出現(xiàn)產(chǎn)后急性會陰部疼痛，而會陰撕裂傷和側(cè)切產(chǎn)婦會陰痛占95%[1-2]。產(chǎn)后會陰疼痛不僅影響產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)，還可能誘發(fā)產(chǎn)后抑郁、性交痛等[3]。目前產(chǎn)后會陰痛的治療效果仍不理想，61%的產(chǎn)婦會陰痛持續(xù)到產(chǎn)后7 天[4]，17%持續(xù)至產(chǎn)后6 個月，14.5%會長期存在[5]?？诜晴摅w類抗炎藥（NSAIDs）和硬膜外注射嗎啡是治療分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦產(chǎn)后會陰痛的常用方法。本研究將嗎啡與布洛芬聯(lián)合用于陰道側(cè)切分娩產(chǎn)婦，對產(chǎn)后會陰痛治療效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年6 月—2018 年6 月期間在杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科分娩，并于分娩鎮(zhèn)痛后符合會陰側(cè)切指征[6]的產(chǎn)婦36 例，采用隨機數(shù)字表法分為嗎啡組和聯(lián)合組，每組18 例。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核，所有產(chǎn)婦簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ-Ⅱ級[7]；（2）初產(chǎn)婦；（3）胎兒為單胎、足月、頭位。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）頭盆不稱和器械助產(chǎn)者；（2）合并嚴(yán)重心血管、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；（3）合并產(chǎn)科危重癥疾病者；（4）既往會陰部疼痛或其他慢性疼痛病史；（5）有NSAIDs、阿片類藥物長期服用或過敏史；（6）產(chǎn)前漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分[8]≥14 分者；（7）對分娩鎮(zhèn)痛效果不滿意者。

1.3 治療方法 所有產(chǎn)婦常規(guī)心電及產(chǎn)程監(jiān)測，進(jìn)入規(guī)律宮縮宮口開至3cm 時，行分娩鎮(zhèn)痛；選擇L2-3 間隙行硬膜外穿刺置管，注入1%利多卡因3mL 試驗劑量，確定導(dǎo)管進(jìn)入硬膜外腔后，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入10mL 鎮(zhèn)痛藥[鎮(zhèn)痛藥配方0.1%羅哌卡因（批號H20140764，規(guī)格：75mg/10mL，阿斯利康有限公司）+芬太尼（批號1170902，規(guī)格：0.1mg/2mL，宜昌人福醫(yī)藥有限公司）3μg/mL，0.9%生理鹽水配至150mL]，鎮(zhèn)痛藥背景劑量為6mL/h，PCA 為6mL，解鎖時長30min。第二產(chǎn)程末予1%利多卡因10mL 局部麻醉下行會陰側(cè)切，待產(chǎn)程結(jié)束后，嗎啡組產(chǎn)婦硬膜外腔注射嗎啡（批號180901-1，規(guī)格10mg:1mL 東北制藥有限公司）2mg，聯(lián)合組產(chǎn)婦口服布洛芬（批號19030068，規(guī)格0.4g/顆，中美史克有限公司）400mg[9]同時硬膜外腔注射嗎啡2mg。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察并隨訪記錄產(chǎn)后24h 惡心嘔吐、瘙癢、尿潴留并發(fā)癥總例數(shù)；產(chǎn)后1、5、42 天會陰部疼痛視覺模擬評分（VAS）[7]；產(chǎn)后42 天HAMA 評分[8]；產(chǎn)后42 天對產(chǎn)后會陰痛治療效果滿意度。會陰痛治療效果滿意度=（滿意+非常滿意例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，應(yīng)用單因素方差分析進(jìn)行組間比較，計數(shù)資料應(yīng)用卡方檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組陰道側(cè)切產(chǎn)婦一般資料比較 嗎啡組年齡（27.9±3.2）歲，體質(zhì)指數(shù)（BMI）（25.6±2.8）kg/m2，孕周（38.6±1.1）周，產(chǎn)程（497.3±201.2）min；聯(lián)合組年齡（28.4±3.5）歲，BMI（25.9±2.9）kg/m2，孕周（37.9±1.2）周，產(chǎn)程（465.5±229.1）min。兩組產(chǎn)婦年齡、BMI、孕周、產(chǎn)程等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

2.2 兩組陰道側(cè)切產(chǎn)婦產(chǎn)后VAS 評分比較 與嗎啡組比較，聯(lián)合組產(chǎn)婦產(chǎn)后1、5、42 天VAS 評分減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＜0.05）。見表1。

表1 兩組陰道側(cè)切產(chǎn)婦產(chǎn)后1、5、42 天VAS 評分比較（分，）

表1 兩組陰道側(cè)切產(chǎn)婦產(chǎn)后1、5、42 天VAS 評分比較（分，）

注：嗎啡組為硬膜外腔注射嗎啡2mg；聯(lián)合組為硬膜外腔注射嗎啡2mg加口服布洛芬400mg；VAS 為視覺模擬評分；與嗎啡組比較，aP＜0.05

2.3 兩組陰道側(cè)切產(chǎn)婦漢密爾頓焦慮量表評分、產(chǎn)后并發(fā)癥和滿意度比較 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后24h 惡心嘔吐、瘙癢、尿潴留并發(fā)癥總例數(shù)和產(chǎn)后42 天HAMA評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與嗎啡組比較，聯(lián)合組產(chǎn)婦產(chǎn)后42 天對會陰痛治療滿意高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

3 討論

導(dǎo)致產(chǎn)后會陰痛的直接原因包括分娩時陰道撕裂、會陰側(cè)切、初產(chǎn)婦等[5]。在組織損傷時，機體釋放炎性介質(zhì)，同時促進(jìn)前列腺素的合成，通過脊髓神經(jīng)通路在中樞和外周產(chǎn)生疼痛[10]。會陰側(cè)切后會陰痛的機制包括中樞炎癥反應(yīng)和傷害性刺激或外周炎癥導(dǎo)致的外周與中樞痛覺敏化等。

表2 兩組陰道側(cè)切產(chǎn)婦HAMA 評分、并發(fā)癥及滿意度比較

目前，多種藥物與治療方法用于產(chǎn)后會陰痛。NSAIDs 對于產(chǎn)后急性會陰痛效果較好，單次給藥后8h 內(nèi)90%以上的產(chǎn)婦不再需要給予阿片類藥物鎮(zhèn)痛，而且布洛芬400mg 口服對產(chǎn)婦和新生兒是安全的[9]。Molakatalla 等[11]研究發(fā)現(xiàn)，布洛芬治療會陰側(cè)切后疼痛的最低有效劑量為400mg，其機制為抑制機體環(huán)氧化酶的生物活性，從而減少前列腺素的合成，降低痛覺感受器對炎性介質(zhì)的敏感性。

硬膜外注射嗎啡是臨床上常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法之一。Macarthur 等[12]研究顯示，經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦硬膜外注射嗎啡可大大減少產(chǎn)后鎮(zhèn)痛藥的使用。硬膜外單次注射嗎啡2mg 可產(chǎn)生約24h 的鎮(zhèn)痛作用，在脊髓水平抑制外周刺激傳向中樞。毛毛等[7]聯(lián)合硬膜外嗎啡和全身應(yīng)用NSAIDs 用于治療分娩鎮(zhèn)痛后會陰側(cè)切的疼痛治療（NSAIDs 用于補救鎮(zhèn)痛不足），可減少會陰側(cè)切產(chǎn)婦中、重度會陰痛的發(fā)生，患者滿意度較高，但仍有部分患者需要追加NSAIDs 作為補救鎮(zhèn)痛。本研究在分娩結(jié)束后就介入會陰痛的治療，硬膜外注射嗎啡2mg 同時口服布洛芬400mg 明顯改善會陰側(cè)切分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后會陰痛，并不會增加產(chǎn)后24h惡心嘔吐、瘙癢、尿潴留的發(fā)生，產(chǎn)婦對治療效果滿意度為100%。而單獨應(yīng)用嗎啡的患者滿意度為77.8%。其可能的機制為：聯(lián)合兩種給藥方式用于產(chǎn)后會陰痛產(chǎn)婦，在外周和脊髓水平抑制傷害性刺激向中樞傳遞，產(chǎn)生協(xié)同作用，減少痛覺向中樞傳導(dǎo)。

抑郁焦慮等心理狀態(tài)是導(dǎo)致會陰痛的危險因素,70%以上會陰痛產(chǎn)婦伴隨有緊張、焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[13]。所以本研究排除HAMA 評分≥14 分的會陰側(cè)切的產(chǎn)婦。布洛芬是臨床上常用的NSAIDs，本著能口服不靜脈注射的原則，本研究選擇口服布洛芬聯(lián)合硬膜外嗎啡的方法治療會陰痛。

綜上所述，硬膜外注射嗎啡聯(lián)合口服布洛芬可明顯減少會陰側(cè)切分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后會陰痛，提升治療效果。