曾佑強(qiáng) 文秋紅

(英德市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 英德 513000)

危重患者在救治期間，氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣屬于較為重要的呼吸治療與支持措施。在重癥醫(yī)學(xué)科，危重病人經(jīng)救治好轉(zhuǎn)后給予撤離呼吸機(jī)、拔除氣管插管常常失敗。影響患者拔管失敗的因素很多，有部分患者在拔除氣管插管后會(huì)出現(xiàn)氣道喘鳴的情況，需要再次建立人工氣道維持呼吸道通暢[1]。可能是由于氣管插管與氣囊壓迫周?chē)M織，造成局部機(jī)械性損傷，或硅膠管材料對(duì)上呼吸道粘膜的化學(xué)損傷有關(guān)[2]。局部粘膜水腫減少了呼吸道的口徑，增加了患者呼吸，一旦無(wú)法維持增加的呼吸功，難以避免再次插管[3]。機(jī)械通氣治療的成功是治療的關(guān)鍵，其主要在于拔管、脫機(jī)成功的問(wèn)題，為了避免因氣道梗阻再次插管，本課題通過(guò)氣囊漏氣試驗(yàn)對(duì)拔管后嚴(yán)重上氣道梗阻進(jìn)行預(yù)測(cè)，取得較好的治療結(jié)果，現(xiàn)將2018年1月～2019年1月收入的86例患者進(jìn)行研究，內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 郟縣資料

抽調(diào)我院ICU2018年1月～2019年1月期間收入的經(jīng)口氣管插管并進(jìn)行機(jī)械通氣患者86例，隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組各43例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者意識(shí)清楚且原發(fā)疾病有效控制；(2)可自主咳嗽；(3)血流動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)定；(4)知曉本文研究且愿意參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)治療中途出現(xiàn)死亡者；(2)合并惡性腫瘤者；(3)難以積極配合研究者；(4)臨床資料不完善者。上述患者一般資料無(wú)差異(P>0.05)，可進(jìn)行研究。本項(xiàng)科研經(jīng)倫理委員會(huì)通過(guò)，實(shí)施前經(jīng)患方知情同意，見(jiàn)表1。

1.2 方法

對(duì)照組采取傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)估并經(jīng)口氣管插管，拔除后密切觀察患者生命體征，是否出現(xiàn)呼吸困難，在拔管24h內(nèi)發(fā)生呼吸困難的情況，需要重新插管，視為上氣道梗阻。研究組在拔管前進(jìn)行氣囊漏氣試驗(yàn)，將呼吸機(jī)模式設(shè)置為容量控制，根據(jù)患者情況設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)，并觀察患者吸入與呼出潮氣量。

將呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)波形更換為容量-時(shí)間曲線，放完氣囊全部氣體，穩(wěn)定后記錄患者呼出潮氣量大小，取其平均值。分析吸-呼潮氣量差值，及時(shí)判斷氣囊漏氣試驗(yàn)是否為陽(yáng)性。對(duì)氣囊進(jìn)行充氣，同時(shí)檢測(cè)患者治療氣囊壓力，并恢復(fù)最初呼吸機(jī)參數(shù)、模式，吸-呼潮氣量的差值<110ml，氣囊漏氣試驗(yàn)為陽(yáng)性，反之為陰性。在試驗(yàn)檢測(cè)期間需要觀察患者生命體征、治療情況，在患者出現(xiàn)不適后需要及時(shí)停止治療。對(duì)于出現(xiàn)陽(yáng)性患者，分析患者情況，并采取相關(guān)措施，漏氣實(shí)驗(yàn)轉(zhuǎn)陰后，拔除患者氣管插管。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察拔除經(jīng)口氣管插管24h內(nèi)上氣道梗阻發(fā)生率，記錄氣道梗阻導(dǎo)致再插管率[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料

兩組患者性別、年齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

組別例數(shù)男性女性平均年齡(歲)對(duì)照組4320(46.51)23(53.49)70.56±2.54研究組4321(48.84)22(52.38)70.12±2.23χ2/t0.1090.0250.854P0.7410.8750.396

2.2 兩組患者上氣道梗阻發(fā)生率

研究組上氣道梗阻發(fā)生率6.98%低于對(duì)照組18.60%，P<0.05，差異顯著，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者上氣道梗阻發(fā)生率[n(%)]

組別例數(shù)上氣道梗阻(率)對(duì)照組438(18.60)研究組433(6.98)χ26.053P0.014

2.3 兩組患者發(fā)生上氣道梗阻的原因

兩組患者上氣道梗阻原因數(shù)據(jù)之間差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者發(fā)生上氣道梗阻的原因[n(%)]

組別例數(shù)聲帶損傷喉頭水腫分泌物阻塞氣道痙攣對(duì)照組431(2.33)4(9.30)1(2.33)2(4.65)研究組430(0.00)2(4.65)0(0.00)1(2.33)χ22.3571.6662.3570.799P0.1250.1970.1250.371

3 討論

經(jīng)口氣管插管屬于老年患者重要治療方式，目前氣管插管患者也逐漸增多，面臨的問(wèn)題也在不斷增多，而機(jī)械通氣治療的成功是治療的關(guān)鍵[5]。在出現(xiàn)氣道梗阻后，造成患者拔管失敗，影響患者病情出現(xiàn)惡化，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加患者醫(yī)療費(fèi)用[6]。對(duì)患者撤離呼吸機(jī)后，積極觀察患者氣道是否出現(xiàn)梗阻，可有效提高患者拔管成功率，并降低因上氣道梗阻再次插管率[7～8]。

本文通過(guò)將氣囊漏氣試驗(yàn)納入研究，結(jié)果顯示研究組上氣道梗阻發(fā)生率6.98%低于對(duì)照組18.60%，P<0.05，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性。兩組患者上氣道梗阻主要原因常見(jiàn)喉頭水腫，其次為氣道痙攣，兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果顯示，喉頭水腫是發(fā)生上氣道梗阻的主要原因，患者在氣管插管期間過(guò)于粗暴，出現(xiàn)不耐受的情況，同時(shí)合并重度感染有可能是導(dǎo)致患者喉頭水腫的主要原因，增加發(fā)生幾率[9～10]。由于老年患者心功能減退，血管內(nèi)皮細(xì)胞容易受損，氣道粘膜容易受損，體液平衡不易控制，所以容易出現(xiàn)水鈉潴留。由于使用激素對(duì)上氣道梗阻存在預(yù)防作用，但激素應(yīng)用需要注意存在一定適應(yīng)癥[11～12]。一般情況下，患者在拔管前需要進(jìn)行評(píng)估，直接觀察水腫情況，但相關(guān)技術(shù)并未在臨床推廣。而纖維支氣管鏡可進(jìn)行判斷，但操作較為復(fù)雜，患者耐受力較差，應(yīng)用并不廣泛[13]。通過(guò)氣囊漏氣試驗(yàn)，觀察是否出現(xiàn)梗阻，有助于識(shí)別并發(fā)喉頭水腫的患者[14]。由本文表2可知?dú)饽衣庠囼?yàn)對(duì)預(yù)測(cè)氣道梗阻具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但氣囊漏氣試驗(yàn)陽(yáng)性并無(wú)法說(shuō)明氣道梗阻的存在，缺乏直觀證據(jù)，其屬于較為有效的評(píng)估方法，可減少拔管失敗造成的不良后果[15～16]。

綜上所述，將氣囊漏氣試驗(yàn)納入預(yù)測(cè)拔管后嚴(yán)重上氣道梗阻試驗(yàn)中，有利于及時(shí)判斷出現(xiàn)出現(xiàn)上氣道梗阻，避免拔管失敗造成的不良后果，值得應(yīng)用。