羅 彥，張月英

（1.山西醫(yī)科大學護理學院，山西 030001；2.山西白求恩醫(yī)院；3.山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院）

急性白血病是一種造血干細胞發(fā)生突變而形成的惡性克隆性疾病。據(jù)報道我國每年新增的白血病至少4 萬例[1]。雖然造血干細胞移植為治療白血病的有效方法，但因受供體、經(jīng)濟因素的影響，絕大多數(shù)的病人無法進行造血干細胞移植，仍然將化療作為治療的主要手段?；熕幬锏氖褂靡鹆艘幌盗械亩靖弊饔谩？谇火つぱ祝∣M）為常見并發(fā)癥之一，化療病人中發(fā)病率約40%[2]，而骨髓移植的病人則更高，達到了70%～90%[3]?？谇火つぱ资侵缚谇火つこ霈F(xiàn)的炎癥和潰瘍，伴有假膜形成，發(fā)生在上皮組織。口腔黏膜炎常伴有較嚴重的疼痛，影響病人正常進食，使得病人生活質(zhì)量明顯下降，影響身體的康復；有的病人因此無法耐受化療或放療，而導致治療的中斷，或者被迫更改治療方案，從而影響最佳治療手段的順利實施，直接影響病人的預(yù)后。一種有效的口腔黏膜炎的預(yù)防及護理方法對病人疾病的治療非常重要。國內(nèi)外學者對此比較重視，但目前的方法仍比較單一。本研究旨在探討建立一種口腔黏膜炎綜合護理臨床路徑干預(yù)模式，并比較該模式與常規(guī)護理模式對化療后口腔黏膜炎的預(yù)防和護理效果，為化療后口腔黏膜炎的預(yù)防護理和治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年11 月—2018 年11 月在山西某醫(yī)院血液科兩個不同病區(qū)（A、B）住院化療的急性髓系白血病病人（除外急性早幼粒細胞白血?。?00例（每個病區(qū)各50 例）作為研究對象。入選標準：①年齡18～60 歲；②知曉自己的疾病類型；③能識字，能正常與他人溝通者；④經(jīng)解釋，愿意合作者。排除標準：①有口腔重要疾患及糖尿病等疾病者；②有精神疾病無法溝通者；③對藥物容易過敏的病人及過敏體質(zhì)者。將100 例病人分為試驗組和對照組，試驗組（A 區(qū)50 例病人）給予口腔黏膜炎綜合護理臨床路徑干預(yù)模式，對照組（B 區(qū)50 例病人）給予口腔黏膜炎常規(guī)護理干預(yù)模式。兩組病人在性別、年齡、文化程度、職業(yè)、居住地、婚姻狀況、主要陪侍人、醫(yī)療費用支付方式、家庭月收入、白血病的類型、既往化療次數(shù)、既往有無因化療所致口腔疾病等方面均具有可比性。見表1。病人的治療符合成人急性髓系白血病診療規(guī)范（2017 版），給予傳統(tǒng)的治療(包括蒽環(huán)、抗代謝藥物及烷化劑等)，以及誘導分化治療。因兩組病人收治在不同的病區(qū)，因此避免了兩組研究對象的互相干擾。

1.2 口腔黏膜炎護理干預(yù)模式（見表2）

表1 試驗組與對照組的一般情況比較 單位：例

表2 口腔黏膜炎護理干預(yù)模式

（續(xù)表）

1.3 測量工具

1.3.1 口腔潰瘍評估 口腔潰瘍的評分：按世界衛(wèi)生組織(WHO)的評分系統(tǒng)，分為5 度[6]，口腔黏膜未見異常為0 度；黏膜充血、水腫，伴有輕度疼痛為Ⅰ度；黏膜充血、水腫，出現(xiàn)點狀潰瘍?yōu)棰蚨?；黏膜充血、水腫，出現(xiàn)片狀潰瘍，并有白膜覆蓋，因疼痛加劇而影響飲食為Ⅲ度；黏膜出現(xiàn)大面積潰瘍，劇烈疼痛，張口困難，不能進食，需腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)為Ⅳ度。具體評分標準：無假膜或潰瘍發(fā)生計0 分；潰瘍面積0～<1 cm2計1 分；潰瘍面積1～<2 cm2計2 分；潰瘍面積≥2 cm2計3 分。

1.3.2 口腔疼痛評分 用視覺類比量表（VAS）評估病人每天的潰瘍疼痛分值。在一條10 cm 的橫線一端標注為0，表示無痛；另一端標注為10，表示劇痛；中間部分代表不同程度的疼痛。VAS 值為病人在橫線上標注自身疼痛的感覺分值，單位為cm，精確到小數(shù)點后一位數(shù)[7]。

1.3.3 療效判斷標準 觀察時間為出現(xiàn)潰瘍的10 d。顯效：口腔潰瘍減少兩個等級，黏膜色澤紅潤，或潰瘍愈合；有效：口腔潰瘍減少一個等級；無效：口腔情況未改善?？傆行е禐轱@效加有效[8]。

1.4 數(shù)據(jù)質(zhì)量控制 ①在研究前對參與研究的責任護士進行相關(guān)知識培訓，內(nèi)容包括對病人的健康教育，測量工具的使用（病人一般情況登記表、口腔潰瘍的評估表、口腔pH 值的檢測方法）等口腔護理的方法。②保證資料的真實性、完整性，發(fā)現(xiàn)有疑問的數(shù)據(jù)時，及時與醫(yī)生溝通，了解病人的病情，調(diào)查實際情況，排除可疑問題。③收集的數(shù)據(jù)由研究者本人錄入、整理。

1.5 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用統(tǒng)計學軟件SPSS 23.0 進行數(shù)據(jù)分析。定量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（）表示；定性資料用率或構(gòu)成比表示。兩組間定量資料的比較采用t檢驗；定性資料的比較采用χ2檢驗、秩和檢驗。以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)后兩組口腔黏膜變化情況比較 試驗組50例病人中發(fā)生口腔疾病16 例(32%)，其中不同程度的口腔潰瘍13 例，齒齦腫痛7 例，口腔黏膜出血6 例，咽痛與咽部充血9 例。對照組50 例病人中發(fā)生口腔疾患41 例，其中不同程度的口腔潰瘍39 例(78%)，齒齦腫痛11 例，口腔黏膜出血9 例，咽痛與咽部充血12 例。經(jīng)統(tǒng)計學檢驗，兩組口腔疾患發(fā)生率以及口腔潰瘍發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；在齒齦腫痛、口腔黏膜出血以及咽痛與咽部充血發(fā)生率方面兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。52 例發(fā)生口腔潰瘍的病人中，潰瘍發(fā)生部位依次為唇部25 例(48.1%)，舌部23例(44.2%)，頰部15例（28.8%），軟腭／咽部6 例(11.5%)，硬腭4 例(7.7%)。潰瘍面積在0.1 cm×0.1 cm～3.0 cm×4.0 cm，多數(shù)為0.3 cm×0.3 cm左右，多個潰瘍?nèi)诤铣善?/p>

表3 干預(yù)后兩組口腔黏膜癥狀情況 單位：例（%）

2.2 兩組口腔潰瘍的分級比較 經(jīng)護理干預(yù)停止化療后10 d，試驗組13 例口腔潰瘍分級為Ⅰ度7 人、Ⅱ度3 人、Ⅲ度2 人、Ⅳ度1 人；對照組39 例口腔潰瘍分級為Ⅰ度7 人、Ⅱ度16 人、Ⅲ度10 人、Ⅳ度6 人。與對照組相比，試驗組的護理干預(yù)更有效（Z=2.030，P=0.042）。見表4。

2.3 兩組口腔潰瘍疼痛評分比較 經(jīng)護理干預(yù)停止化療后，兩組病人疼痛評分均隨時間變化呈現(xiàn)減輕趨勢。護理干預(yù)第3 天，試驗組的病人疼痛評分顯著低于對照組（Z=3.070，P=0.002），第5 天與第7 天兩組病人的疼痛評分比較差異無統(tǒng)計學意義（Z=1.410，P=0.159；Z=1.190，P=0.234）。見表5。

表4 干預(yù)后兩組口腔潰瘍分級比較 單位：例（%）

表5 護理干預(yù)后兩組病人疼痛指數(shù)比較 單位：例（%）

2.4 兩組口腔潰瘍的療效比較 試驗組13 例口腔潰瘍病人，經(jīng)護理干預(yù)10 d 后，其中顯效69.2%，有效23.1%，無效7.7%；對照組39 例口腔潰瘍病人，顯效10.3%，有效69.3%，無效20.5%；兩組比較試驗組明顯優(yōu)于對照組(Z=3.524，P<0.001)。見表6。

表6 護理干預(yù)后兩組口腔潰瘍療效比較 單位：例（%）

2.5 兩組口腔潰瘍愈合時間比較 潰瘍多于化療后的1～12 d 開始出現(xiàn)，一般于停止化療后的3～15 d 愈合，其中試驗組口腔潰瘍愈合時間為（6.46±2.82）d，對照組為（8.74±3.02）d，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(t=-2.395，P=0.020)。見表7。

表7 護理干預(yù)后兩組口腔潰瘍愈合時間比較 單位：d

3 討論

3.1 綜合口腔護理臨床路徑干預(yù)模式構(gòu)建的必要性 常規(guī)的口腔護理干預(yù)模式?jīng)]有一個標準的流程，受護士的專業(yè)知識水平、工作經(jīng)驗等影響較大，而且很多護士的宣教意識缺乏，在病人指導方面較隨意，不夠全面、系統(tǒng)。制定綜合口腔護理臨床路徑干預(yù)模式，對護士進行培訓，用于指導臨床護理工作，可使口腔護理工作有章可循，減少護理中的差異性。

3.2 口腔黏膜炎好發(fā)部位研究的必要性 口腔潰瘍好發(fā)部位的研究有助于護理人員的臨床觀察,利于護理人員采取有效的護理措施。本研究提示：口腔潰瘍好發(fā)于唇黏膜、頰黏膜及舌腹黏膜等非角化黏膜部位。因此口腔護理時應(yīng)密切關(guān)注這些好發(fā)部位。

3.3 口腔黏膜炎的護理

3.3.1 建立良好的口腔衛(wèi)生習慣 口腔有著特殊的生理功能和解剖結(jié)構(gòu)，容易使食物殘留在口腔內(nèi)，引起細菌在口內(nèi)繁殖并侵入機體[9]?？谇恍l(wèi)生不良增加了化療后口腔黏膜炎發(fā)生危險，綜合口腔護理臨床路徑干預(yù)模式重視病人的宣教，指導并督促病人進行有效的自我護理，建立良好的口腔衛(wèi)生習慣，減少口腔內(nèi)食物殘留及細菌繁殖，從而預(yù)防口腔黏膜炎的發(fā)生。

3.3.2 選擇合適的漱口液 人體口腔唾液中含有溶菌酶，使得口腔pH 值在6.6～7.1，pH 值正常時具有殺菌作用。江琨等[10]研究顯示，使用化療藥物后，溶菌酶分泌減少、唾液黏稠而聚集，口腔黏膜干燥，口腔內(nèi)的pH 值下降，偏酸且潮濕、溫暖的環(huán)境有利于真菌的生長。根據(jù)口腔唾液pH 值選擇合適的漱口液可以有效調(diào)節(jié)口腔pH 值，抑制細菌生長，防止口腔感染。蒲地藍消炎口服液是由蒲公英、苦地丁、板藍根及黃芩提煉而成，具有清熱解毒、消腫利咽的作用[7]，病人使用蒲地藍消炎口服液含漱時，藥物直接作用于潰瘍處，可有效緩解疼痛，促進潰瘍愈合。

3.3.3 促進黏膜修復 復合維生素B 可抑制膽堿酯酶活性，有緩解黏膜炎癥的作用。維生素B 還參與糖類、脂肪及蛋白質(zhì)的代謝，可促進細胞再生，因而加快口腔潰瘍處黏膜修復[11]。葉酸是體內(nèi)一種重要的輔酶，屬脂溶性維生素，參與細胞分裂、核酸和蛋白質(zhì)的合成。葉酸的存在有利于口腔保持天然的防御功能[12]。復合維生素B 和葉酸的使用有助于口腔黏膜炎的修復。

3.4 做好病人的心理護理 由于口腔本身的特點及化療藥物的使用等原因，使病人患口腔黏膜炎的概率增加[13‐16]，而病人在化療期間，產(chǎn)生的惡心、嘔吐、乏力、口腔潰瘍的疼痛等各種不適及骨髓抑制并發(fā)的感染等，使身心均遭受著折磨，會產(chǎn)生恐懼、焦慮、悲觀、緊張等情緒，這些精神心理因素可引起內(nèi)分泌功能的失調(diào)，從而使機體免疫力降低，也使感染的風險增加。在臨床護理時要耐心傾聽病人需求，溝通時語氣和藹，安慰、鼓勵病人，讓病人感受到被關(guān)心，不可讓病人感受到被厭煩、歧視，幫助病人緩解恐懼、焦慮、悲觀、絕望等情緒，建立良好的心理狀態(tài)。

4 小結(jié)

臨床路徑干預(yù)模式將多種方法綜合應(yīng)用，可有效減少口腔疾患的發(fā)生率，減少口腔潰瘍的發(fā)生，增加病人的舒適度，提高病人生活質(zhì)量，增加病人對疾病的信心。護士應(yīng)用綜合臨床路徑干預(yù)模式對病人進行有計劃的宣教及照護，增加了口腔黏膜炎的治療效果，縮短了口腔黏膜炎的治療時間，降低了病人的費用，減少了口腔黏膜炎對原發(fā)病的影響，使治療能夠順利進行?？谇火つぱ资欠呕熤须y以解決的問題，護士作為臨床一線工作者，在觀察和治療口腔黏膜炎中充當著重要的角色，應(yīng)從預(yù)防和治療方面對病人進行綜合干預(yù)，減少口腔黏膜炎對病人身心的影響，促進疾病的康復。