馮曉瑜，曹迎春，吳潔媛，黃玉錦，周玉蘭

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 510120）

吞咽障礙是腦卒中后常見(jiàn)的癥狀之一，發(fā)生率為30%～78%。進(jìn)食是人類最基本的生理需求，但對(duì)腦卒中病人而言，這一需求將會(huì)因吞咽障礙的存在而受到影響，甚至影響腦卒中病人功能康復(fù)及生活質(zhì)量，增加病人再入院率[1‐3]。關(guān)注腦卒中吞咽障礙病人安全進(jìn)食是完善吞咽障礙管理工作、順應(yīng)時(shí)代發(fā)展的必然要求。護(hù)士作為吞咽障礙管理工作中的重要一員，不僅是吞咽障礙篩查的把關(guān)者，也是具體護(hù)理措施的主要執(zhí)行者。臨床護(hù)理中如果只重視腦卒中病人的癥狀護(hù)理，忽視飲食護(hù)理的重要性，缺乏科學(xué)的管理方法，則會(huì)導(dǎo)致病人病情難以有效控制，或因飲食不當(dāng)出現(xiàn)肺炎、窒息等并發(fā)癥。梁艷桂等[4]研究報(bào)道，早期篩查出吞咽障礙病人通過(guò)實(shí)施飲食管理，醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生率7.9%，低于王偉平等[5]的研究結(jié)果(23.5%)，表明飲食管理可有效降低肺炎發(fā)生率。本研究旨在了解目前神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士對(duì)腦卒中病人實(shí)施安全進(jìn)食行為情況，為制定安全進(jìn)食干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 采取便利抽樣法，在2018 年對(duì)廣東省13 家醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士在知情統(tǒng)同意下進(jìn)行電子問(wèn)卷調(diào)查。

1.2 調(diào)查方法 采用問(wèn)卷調(diào)查法，問(wèn)卷為自行設(shè)計(jì)，設(shè)計(jì)前參閱大量文獻(xiàn)，經(jīng)相關(guān)專家審閱及修訂后，認(rèn)為能較好地反映本調(diào)查的目的，形成正式的“神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士對(duì)腦卒中病人安全進(jìn)食行為調(diào)查問(wèn)卷”。問(wèn)卷主要內(nèi)容包括護(hù)士一般資料、對(duì)吞咽障礙病人安全進(jìn)食行為兩大部分。①一般資料：包括職務(wù)、職稱、工作年限、學(xué)歷、是否接受相關(guān)培訓(xùn)、是否接受?？谱o(hù)士培訓(xùn)等。②護(hù)士對(duì)吞咽障礙病人安全進(jìn)食行為：共有17個(gè)問(wèn)題，“總是”“經(jīng)?！薄耙话恪薄芭紶枴薄皬牟弧币来斡?jì)5分、4分、3分、2分、1分，總分為17～85 分，得分越高，說(shuō)明臨床護(hù)士對(duì)腦卒中病人安全進(jìn)食行為越得當(dāng)。為保證問(wèn)卷的表面效度，邀請(qǐng)5 位相關(guān)領(lǐng)域護(hù)理專家對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行效度評(píng)價(jià)，問(wèn)卷第2 部分條目?jī)?nèi)容效度指數(shù)（I‐CVI）值為0.90，平均量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)（S‐CVI/Ave）值為0.943。在正式調(diào)查前隨機(jī)發(fā)放問(wèn)卷30 份進(jìn)行預(yù)調(diào)查，顯示問(wèn)卷完成情況良好。正式調(diào)查階段致函相關(guān)負(fù)責(zé)人，經(jīng)知情同意后發(fā)放問(wèn)卷，漏填、不填及填寫(xiě)不清等視為無(wú)效問(wèn)卷。本研究共收集問(wèn)卷256份，剔除不合格和不完整的問(wèn)卷，得到有效問(wèn)卷247份，有效率回收率為96.48%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 問(wèn)卷回收后編碼整理，錄入Excel表格，采用SPSS20.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比（%）表示，定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。單因素分析時(shí)，兩組間均數(shù)資料比較采用t檢驗(yàn)，多組間計(jì)量資料均數(shù)比較時(shí)先進(jìn)行方差齊性的Levene 檢驗(yàn)，方差齊時(shí)，采用One‐way ANOVA 的LSD 法；方差不齊時(shí)，采用One‐Way ANOVA 的Tamhane'T2 法。采用多元逐步線性回歸分析神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士對(duì)腦卒中病人安全進(jìn)食行為的影響因素。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士對(duì)腦卒中病人安全進(jìn)食行為一般情況 神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士對(duì)腦卒中病人安全進(jìn)食行為得分為（68.72±10.92）分。22.7%的護(hù)士從不對(duì)病人進(jìn)行容積‐黏度進(jìn)食評(píng)估，只有56 名（22.7%）護(hù)士總是在病人進(jìn)食確定其一口量，95 名（38.5%）護(hù)士總是指導(dǎo)病人進(jìn)食后清理食物殘?jiān)?，總是指?dǎo)病人行吞咽功能訓(xùn)練及正確處理誤吸及窒息的護(hù)士不足50%，詳見(jiàn)表1。

表1 神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士對(duì)卒中后病人實(shí)施安全進(jìn)食行為情況（n=247） 單位：例（%）

2.2 神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士對(duì)卒中后病人實(shí)施安全進(jìn)食行為的單因素分析 職務(wù)、工作年限、學(xué)歷、接受吞咽障礙相關(guān)培訓(xùn)、接受?？谱o(hù)士相關(guān)培訓(xùn)是護(hù)士對(duì)病人實(shí)施安全進(jìn)食行為的影響因素（P<0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士對(duì)卒中后病人實(shí)施安全進(jìn)食行為的單因素分析 單位：分

2.3 影響護(hù)士對(duì)腦卒中病人安全進(jìn)食行為的多因素分析 以神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士對(duì)腦卒中病人安全進(jìn)食行為得分作為應(yīng)變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，進(jìn)行逐步多元線性回歸分析，自變量賦值見(jiàn)表3，分析結(jié)果顯示，是否接受相關(guān)培訓(xùn)及學(xué)歷是護(hù)士對(duì)腦卒中病人安全進(jìn)食行為的影響因素（P<0.05），見(jiàn)表4。

表3 自變量賦值方式

表4 影響護(hù)士對(duì)腦卒中病人安全進(jìn)食行為的多因素分析

3 討論

神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士對(duì)腦卒中病人安全進(jìn)食行為一般，有待進(jìn)一步提高。本研究顯示，194 名（78.54%）護(hù)士接受吞咽障礙相關(guān)培訓(xùn)，但總是關(guān)注病人吞咽功能的只有48.2%，進(jìn)食前評(píng)估病人吞咽功能的，包括反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)、洼田飲水試驗(yàn)等簡(jiǎn)易床旁吞咽篩查也有部分護(hù)士在日常工作中完全沒(méi)有做。近10 年來(lái)，隨著第一批赴港專科護(hù)士的培養(yǎng)[6]，到目前各種形式的?？谱o(hù)士培養(yǎng)遍地開(kāi)花，專科護(hù)士的數(shù)量快速增長(zhǎng)，臨床需求也不甘落后，但人力資源并沒(méi)有得到合理配置，較多的醫(yī)院將?？谱o(hù)士視為一般護(hù)士，仍從事日常病房護(hù)理工作和值夜班，?？瓢l(fā)展機(jī)會(huì)較少，造成了人才的浪費(fèi)[7‐8]。本研究中，45 名專科護(hù)士中有14 名兼任護(hù)士長(zhǎng)職務(wù)，?？谱o(hù)士與護(hù)士長(zhǎng)角色重疊的扮演，使開(kāi)展?？谱o(hù)理工作的時(shí)間不足，梁新蕊等[9]提議設(shè)立?？谱o(hù)士崗位，深化?？谱o(hù)士?jī)?nèi)涵。因此，護(hù)理管理者一方面要讓臨床護(hù)士認(rèn)識(shí)到安全進(jìn)食護(hù)理的重要性，提高臨床護(hù)士安全進(jìn)食的行為，另一方面也要重視人力資源管理，充分發(fā)揮?？谱o(hù)士作用，這樣才能促進(jìn)臨床護(hù)理實(shí)踐質(zhì)量的提高，保證病人安全進(jìn)食，預(yù)防誤吸。

進(jìn)食評(píng)估并沒(méi)有引起足夠重視。容積‐黏度測(cè)試是20 世紀(jì)90 年代西班牙的Pere Clave 教授設(shè)計(jì)，主要用于吞咽障礙病人進(jìn)食的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。本研究顯示，大部分科室對(duì)腦卒中住院病人進(jìn)行了初步的吞咽功能篩查，只有4.0%的護(hù)士從不對(duì)病人進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)，說(shuō)明吞咽篩查目前得到了護(hù)士的重視。但是，本研究22.7%的護(hù)士從不對(duì)病人進(jìn)行容積‐黏度進(jìn)食評(píng)估，總是進(jìn)行的也只有13.0%。在病人安全進(jìn)食上目前缺乏系統(tǒng)的評(píng)估及明確的進(jìn)食指導(dǎo)[10]。2017 年發(fā)布的中國(guó)吞咽障礙評(píng)估與治療專家共識(shí)中提到，所有的床旁進(jìn)食評(píng)估都需要進(jìn)行容積‐黏度測(cè)試來(lái)評(píng)估病人進(jìn)食的有效性和安全性[11]。常紅等[12]研究表明，在洼田飲水試驗(yàn)初篩的基礎(chǔ)上，通過(guò)個(gè)體化的進(jìn)食評(píng)估，給予病人適合的飲食指導(dǎo)，可降低病人誤吸發(fā)生率，同時(shí)，也讓病人經(jīng)口進(jìn)食成為可能，對(duì)病人的康復(fù)有重要意義[13]。因此，在日常的護(hù)理工作中，進(jìn)食評(píng)估應(yīng)該引起足夠的重視，護(hù)士長(zhǎng)可針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)確定培訓(xùn)重點(diǎn)，制定相應(yīng)的進(jìn)食評(píng)估及指導(dǎo)表，從而改善工作質(zhì)量和病人安全[14‐15]。

本研究存在一定的局限性：首先，本次調(diào)查的問(wèn)卷為研究者參考相關(guān)文獻(xiàn)自行編制，信效度還需要進(jìn)一步驗(yàn)證；其次，本研究中，男護(hù)士人數(shù)較少，未進(jìn)行性別比較；神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士接受?？谱o(hù)士培訓(xùn)的種類較多，有老年?？谱o(hù)士、卒中康復(fù)?？谱o(hù)士、吞咽?？谱o(hù)士等，本研究中未進(jìn)行分類并比較分析。因此，建議將來(lái)的研究可以對(duì)問(wèn)卷做進(jìn)一步完善，并進(jìn)行多中心、大樣本的隨機(jī)抽樣調(diào)查，使研究結(jié)果更具說(shuō)服力。

4 小結(jié)

本次調(diào)查表明，神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士對(duì)腦卒中病人安全進(jìn)食行為有待提高，尤其是進(jìn)食評(píng)估。管理者應(yīng)積極開(kāi)展有針對(duì)性的教學(xué)培訓(xùn)，提高護(hù)理人員對(duì)病人安全進(jìn)食的認(rèn)知，進(jìn)而提高相關(guān)行為；神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士自身也要做好職業(yè)規(guī)劃，加強(qiáng)學(xué)歷培訓(xùn)，順應(yīng)“大健康”時(shí)代的浪潮，成為更專業(yè)的護(hù)理工作者，為病人的健康貢獻(xiàn)力量。