張雪玉，王 莉，付阿丹，何 珊，蔡 吟

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢中心醫(yī)院，湖北 430014）

糖尿病足（diabetic foot,DF）是糖尿病晚期的嚴重并發(fā)癥之一。因其發(fā)病率逐年增高，致殘、致死率較高，發(fā)病機制復雜，給病人、家庭乃至整個社會帶來較大的經濟負擔[1]。據(jù)中華醫(yī)學會糖尿病足分會第21 次全國學術會議報告，2017 年全球糖尿病足平均患病率為6.3%，中國糖尿病足平均患病率為5.7%。糖尿病足高患病率現(xiàn)況要求縱觀國際糖尿病足診斷、治療、預防經驗，采取因地制宜的糖尿病足防控和診治措施，降低糖尿病足的患病率，提高病人的生命質量[2]。國際上有關糖尿病足研究的文獻層出不窮，但是對糖尿病足相關研究的可視化分析與總結的研究較少[3]。本研究利用CiteSpace 對糖尿病足研究進行可視化分析，探索其研究現(xiàn)況、知識基礎、研究熱點和發(fā)展趨勢，為今后糖尿病足的深入研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 以Web of Science 核心合集為數(shù)據(jù)源，檢索式為“TS=(“diabetic foot”O(jiān)R“diabetes foot”O(jiān)R“diabetes feet”)”，文獻類型為（Article OR Re‐view），排除非醫(yī)學類學科，時間范圍設為所有年份，檢索時間為2018 年8 月15 日。經過重復項和無效項處理后得到文獻6 116 篇，包括標題、作者、摘要、引文等信息。

1.2 研究方法 CiteSpace 是在科學計量學、數(shù)據(jù)可視化背景下發(fā)展起來的引文可視化分析軟件，由陳超美博士開發(fā)，用于分析科學分析中的潛在知識[4]。本研究借此繪制糖尿病足研究的知識圖譜，利用國家合作、學科共現(xiàn)及文獻共被引來探索關鍵文獻、研究現(xiàn)狀，探索糖尿病足研究的知識基礎、研究熱點和發(fā)展趨勢。

2 結果與分析

2.1 時間分布 糖尿病足研究起源于20 世紀60 年代，ISI 核心數(shù)據(jù)庫收錄的最早的1 篇文獻發(fā)表于1964年。1990 年以前年度發(fā)文量均<30 篇，為初期探索階段。1990 年以來，糖尿病足相關發(fā)文量呈現(xiàn)波動上升的趨勢，研究領域逐漸發(fā)展壯大。2008 年以后，每年發(fā)文量均>200 篇，2017 年達到最高值為585 篇。隨著國際上對糖尿病足診斷、治療、預防等研究的逐步推廣及科研投入的增加，糖尿病足相關研究受到普遍關注并成為當前研究的熱點。具體見圖1。

圖1 糖尿病足研究年度發(fā)文量

2.2 學科分布 糖尿病足研究涉及多專業(yè)、多學科、多領域，分析相關學科的參與及合作尤為重要?；贑iteSpace 的糖尿病足學科共現(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，糖尿病足研究涵蓋60 個領域，涉及醫(yī)學、理學、工學、化學等多個學科，且各個學科之間相互交叉，呈現(xiàn)一定的共現(xiàn)關系。見表1。

2.3 地域分布 本研究利用CiteSpace Ⅲ對糖尿病足研究的地域分布及合作關系進行了梳理，目前國際上共有56 個國家開展了相關研究。80%的研究文獻集中在發(fā)文量前10 位的國家，其中美國以2 067 篇居首位，可見其較高的科研投入及雄厚的科研實力。英國以704 篇居第2 位，德國以511 篇居第3 位，意大利、中國、荷蘭、法國發(fā)文量接近，分別為320 篇、318 篇、254篇、229 篇。排名靠前的國家首發(fā)文獻時間多數(shù)在1990 年以前。研究顯示，各個國家的中心度均較低，且國家之間的連接線僅19 條，表明國家之間缺乏合作交流。即使是發(fā)文量比較多的美國、英國和德國，3 個國家之間以及3 個國家與其他國家之間也很少有合作。中國以318 篇排名第5 位，首發(fā)時間為1992 年，地域分布及合作圖譜中顯示為孤立存在的圓圈，表明中國對糖尿病足的研究開始較晚，處于發(fā)展階段，且缺乏國際合作。見圖2。

2.4 文獻共被引分析 將數(shù)據(jù)導入CiteSpace Ⅲ，時區(qū) 選 擇 為1900—2018 年。以“Cited Reference”和“Burst terms”為節(jié)點，經過多次調節(jié)后閾值選擇為Top 30，運行得到共被引混合文獻網絡圖譜，圖譜共有614 個節(jié)點，1 024 條連線。經過自動聚類后共產生32個文獻的聚類，應用TF*I 糖尿病足法從每個聚類的文獻摘要中抽取詞匯以分別標識各個聚類。圖譜的聚類參數(shù)Q 和S 分別為0.707 74 和0.792 20，表明該圖譜的聚類明晰合理[5]。見圖3。

表1 糖尿病足研究的相關學科

圖2 糖尿病足研究的國家合作圖譜

圖3 糖尿病足研究的文獻共被引圖譜

2.4.1 研究熱點 聚類分析選出聚類內文獻數(shù)大于7的16 個聚類，其S 均大于0.7，說明這16 個聚類的主題明確且類內文獻相似度較高，代表了該研究領域的主要熱點問題。分析聚類標簽、類內的引文及施引文獻，發(fā)現(xiàn)糖尿病足的研究熱點可歸納為以下4 個方面（聚類括號內的單詞為系統(tǒng)自動抽詞給出的聚類標識，一定程度上代表了該聚類內文獻研究的主要內容）：①糖尿病足的診斷和發(fā)病標準及機制研究。聚類0 研究了糖尿病足診斷的標準和原則，提出糖尿病足診斷和發(fā)病的一致性判斷；聚類6 和聚類15 則從神經學、病因學以及皮膚科、心血管系統(tǒng)的角度探究了糖尿病足的發(fā)病原理和基本機制；聚類10 則研究了糖尿病足合并癥和并發(fā)癥的感染和發(fā)病原因，為糖尿病足其他相關研究奠定了病理和生理基礎。②糖尿病足的預防和治療方法研究。包括藥物治療、手術治療、血糖控制、保守治療、替代治療和其他治療方法等。聚類2 和聚類8 探究了糖尿病足的藥物治療方法，如抗生素治療和其他藥物治療；聚類5、聚類7 和聚類14 探索了治療糖尿病足的手術方式、可參考的管理方法以及替代治療手段；聚類11 則提出通過影像學技術治療糖尿病足的方法。③糖尿病足的診治效果評價。主要包括糖尿病足的流行病學、經濟學評價，但缺乏社會學評價。聚類3 和聚類4 集中對糖尿病足開展了流行病學評價，同時涉及探測評價效果的工具開發(fā)和治療機構的評估以及預后價值的探討；聚類1 則從經濟學的角度評價糖尿病足的治療和護理效果，如分析糖尿病足的診治護理成本，開展前瞻性研究，預測糖尿病足的診斷、治療、護理和預防等各方面的經濟學效果。④糖尿病足的護理經驗研究。聚類9 著重研究糖尿病足治療之后的傷口愈合護理，糖尿病足的護理管理；聚類12 從非手術管理維度出發(fā)，主要分析糖尿病足的足部護理的方法、護理問題并研究了實際可行的護理建議和措施。

2.4.2 知識基礎 關鍵文獻分析知識基礎能反映研究前沿的本質，引文形成研究前沿而被引文獻組成知識基礎。考慮文獻被引頻次，按發(fā)表年份列出糖尿病足研究領域10 篇關鍵文獻，見表2。

表2 糖尿病足研究的10 篇關鍵文獻

這10 篇文獻的研究內容主要概括為4 個方面：①糖尿病足的診斷和治療途徑、方法驗證和機制探索，包括糖尿病足本身及其并發(fā)癥以及合并癥的診斷和治療指南界定、診斷和治療路徑概述、診斷和治療方法探索驗證等，包括文獻4，6，7，9，10（指表2 中的文獻序號，下同）。這些基礎文獻中，文獻4，6，7，10 探究了糖尿病足的診斷和治療標準，提出病理和影像診斷的不可替代作用以及糖尿病足合并癥和部分并發(fā)癥感染分類的依據(jù)，并提出藥物治療、護理管理、手術治療、足部多學科團隊建設的必要性[6‐9]。文獻9 則通過隨機對照試驗，研究藥物對糖尿病足治療的有效性，并證明Graftskin（一種活皮膚等效物）可能是治療糖尿病足潰瘍的非常有用的輔助手段，且與當前可適用的護理標準一致[10]。②糖尿病足及其合并癥以及并發(fā)癥的原因和風險因素探析，主要探索糖尿病足相關疾病的風險因子，為疾病預防提供參考證據(jù)，包括文獻3 和8。文獻3 主要探索糖尿病足中截肢的潛在原因，包括缺血、感染、神經病、傷口愈合不良、輕微創(chuàng)傷、皮膚潰瘍、壞疽等，并測算出各種原因導致截肢的比例，提示有效預防糖尿病足肢體喪失的實際干預作用點[11]。文獻8 則通過因果關系模型探析可歸因于每種成分原因的潰瘍比例的估計值，并發(fā)現(xiàn)導致下肢潰瘍的常見原因是創(chuàng)傷、神經病變和畸形[12]，為預防和治療糖尿病足提供參考。③糖尿病足發(fā)病患病的結果及其影響，包括糖尿病足發(fā)生之后所產生的經濟負擔、糖尿病足的發(fā)病率及其患病所產生的結果等，主要包括文獻2 和5。2005年，Boulton 等[13]著重介紹了糖尿病足疾病的全球負擔，并指出糖尿病足的成本不僅包括直接的足部潰瘍發(fā)作，同時還包括社會服務、家庭護理和隨后的潰瘍發(fā)作所產生的消耗。全球成本研究在文獻2 中具有詳細陳述，指明了糖尿病足給病人及其家屬以及社會所帶來的巨大經濟壓力。文獻5 通過對糖尿病足病人的隊列分析，研究糖尿病足尤其是糖尿病足潰瘍的發(fā)病率以及病人罹患嚴重糖尿病足并發(fā)癥和合并癥的風險，同時論證了糖尿病足病人在過度護理費用方面的可觀費用消耗[14]，為糖尿病足預防項目的開展提供支持。④糖尿病足的預防策略探究，主要包括糖尿病足疾病本身及其并發(fā)癥和合并癥的預防探測以及可能的影響因素分析，代表是文獻1。當然，在其他高被引文獻中，也會在前言和結果結論環(huán)節(jié)提及糖尿病足預防的策略。文獻1 通過文獻系統(tǒng)綜述的形式，闡述了糖尿病足疾病的預防策略。該研究發(fā)現(xiàn)，大量證據(jù)可以支持糖尿病足篩查的重要性，同時健康教育、處方鞋、足部護理等方法也是預防和減弱糖尿病足損傷的可取路徑[15]。

2.5 研究前沿 突現(xiàn)術語分析可用于探測學科的發(fā)展前沿和趨勢，文獻共被引圖譜中的方形節(jié)點則表示了探測到的突現(xiàn)術語。本研究共探測到這樣的突現(xiàn)術語37 個，學術語首次突現(xiàn)在1990 年，隨后各類突現(xiàn)學術語在1990 年—2018 年波動突現(xiàn)。通過分析這37 個突現(xiàn)學術詞可以發(fā)現(xiàn)，20 世紀90 年代，糖尿病足的研究前沿集中在糖尿病足發(fā)病機制和原因分析及診斷、糖尿病足治療方法探測，糖尿病足及其相關疾病的病理、生理、解剖以及臨床研究。20 世紀20 年代以來，在延續(xù)前期內容和方向之上，新型糖尿病足診療護理方法不斷得以研究開發(fā)，同時糖尿病足相關效果評價和文獻薈萃分析不斷得到國際研究者的重視。預測在今后一段時間內，糖尿病足的基礎理論研究、診療預防方法研究的熱度不會減少，但與糖尿病足相關的結果和影響探索以及各方面的效果評估將持續(xù)升溫。見圖4。

圖4 糖尿病足研究的突現(xiàn)詞及其突現(xiàn)度圖譜

3 小結

本研究應用CiteSpace 對糖尿病足研究進行可視化分析，發(fā)現(xiàn)以美國、英國為首的發(fā)達國家是糖尿病足相關研究的主力，不同國家之間的糖尿病足研究發(fā)文量相差較大，且相互獨立、缺乏交流合作。因此，本研究認為各個國家應加大科研投入，加強與發(fā)達國家研究機構的交流合作。糖尿病足相關研究的熱點主要集中在糖尿病足診斷與治療標準構建、糖尿病足的預防和治療方法探索、糖尿病足診斷效果評價、糖尿病足的護理管理研究等。但是整體而言，糖尿病足的國際研究缺乏社會學評價內容，研究多以觀察性分析為主，缺乏高質量的隨機對照實驗，這樣可能會導致研究的可信程度相對較低。就研究基礎而言，糖尿病足研究知識基礎雄厚，涉及范圍廣泛，但仍需要在糖尿病足知識基礎的研究之上，對已有研究點和研究領域不斷拔高和深化，加強對糖尿病足前沿領域的研究，進而開闊糖尿病足研究思路、研究方法和設計的應用，為糖尿病足診斷、治療和預防的不斷發(fā)展提供理論支撐。