張曉梅，周春蘭，周宏珍，羅彥嗣，張欽娣，陳良清，羅冬華，曹 猛，宋學(xué)梅

（1.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣東 510515；2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院增城院區(qū)）

腦卒中病人是誤吸的高發(fā)人群，數(shù)據(jù)顯示腦卒中病人誤吸的發(fā)生率高達52%[1]，同時由于很多隱性誤吸難以發(fā)現(xiàn)，因此，腦卒中病人實際誤吸發(fā)生率可能比上述數(shù)據(jù)更高[2]。誤吸可影響病人的呼吸功能，造成吸入性肺炎、呼吸循環(huán)衰竭等嚴(yán)重后果，甚至因窒息而死亡，增加了病人住院日和住院費用[3]。有數(shù)據(jù)表明，誤吸病人中肺炎的發(fā)生率比沒有誤吸的病人高11倍[1]，而肺炎可使腦卒中病人的死亡率升高3 倍[4]。因此,采取必要的護理措施來預(yù)防或減少誤吸的發(fā)生對腦卒中病人非常重要。雖然國外已有各種針對誤吸的指南或者共識，但是因環(huán)境不同，這些指南或者共識不一定適合國內(nèi)臨床現(xiàn)狀。一項現(xiàn)狀調(diào)查顯示，由于誤吸指南內(nèi)容的多樣性及不斷更新，實際臨床護理實施狀況與指南仍存在較大差異[5]。且目前尚無針對腦卒中病人的標(biāo)準(zhǔn)化誤吸預(yù)防策略及流程，因此有必要構(gòu)建一套針對腦卒中病人、適合我國臨床實際的腦卒中病人誤吸預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)化流程。該流程的制定應(yīng)結(jié)合護理循證及德爾菲函詢法，以保證其內(nèi)容的可靠性及臨床實用性，為臨床提供實踐指導(dǎo)，為護理人員培訓(xùn)提供專業(yè)借鑒或參考。

1 方法

本共識的制定方法結(jié)合了德爾菲函詢法及循證的思維。德爾菲函詢法是由Dalkey[6]建立的一套處理復(fù)雜問題收集整理各方意見的方法學(xué)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于國內(nèi)外各個醫(yī)學(xué)相關(guān)領(lǐng)域，如制定醫(yī)學(xué)操作流程[7]、建立專家共識[8]、篩選制定各項管理評價指標(biāo)[9]等。其主要步驟包括：擬定咨詢條目及提綱、確定專家組成員、多次函詢及條目修訂、調(diào)查結(jié)果的統(tǒng)計分析及反饋[10]。由于德爾菲法是基于專家意見的一種方法學(xué)，其優(yōu)勢是能發(fā)揮專家的作用、集思廣益，但正如伍琳等[10]所指出的一樣，該方法不能代替嚴(yán)謹(jǐn)?shù)奈墨I回顧，而且這種方法學(xué)本身存在一些制約與技術(shù)性缺陷[11]。因此，本研究在建立腦卒中病人誤吸預(yù)防流程制作過程中將德菲爾函詢法與護理循證的思維相結(jié)合。

在擬定咨詢條目這一步驟中，本研究采用循證的方法，系統(tǒng)檢索了現(xiàn)有數(shù)據(jù)庫資源，逐步篩選出符合條件的文獻，并對檢索得到的文獻進行分類總結(jié)從而得到咨詢條目。這些條目中可能包括被證據(jù)高度支持的措施，但由于受到臨床人力配置或者技術(shù)設(shè)備的限制未被臨床廣泛應(yīng)用的內(nèi)容，也包含證據(jù)不足但符合臨床實際的條目。函詢的步驟將充分利用臨床專家的經(jīng)驗及知識，通過對函詢結(jié)果進行分析，從而得出適合國內(nèi)本土及臨床實際需求的專家共識及實踐指導(dǎo)意見。

1.1 初擬咨詢條目

1.1.1 檢索策略 通過計算機檢索3 個國際指南數(shù)據(jù)庫（國際指南協(xié)作網(wǎng)GIN、英國NICE 指南網(wǎng)，蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)絡(luò)SIGN）、MedLine（Ovide），Cochrane Library，CINAHL，Web of Science,JBI COnNECT+，醫(yī)脈通、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫等。應(yīng)用“PICO”的方法制定檢索策略，“P”（patient）為所有腦卒中病人；“O”（outcome）為誤吸。本研究中不限定某種特定的干預(yù)措施和對照，故不設(shè)定“I”和”“O”部分的內(nèi)容。“P”部分用到的英文檢索詞為“stroke[MeSH]”O(jiān)R“cerebrovascular accident”O(jiān)R“ischemic attack,tran‐sicient[MeSH]”,中文關(guān)鍵詞為“卒中”O(jiān)R“腦梗死”O(jiān)R“腦出血”O(jiān)R“中風(fēng)”?！癘”部分使用的英文關(guān)鍵詞為（“aspiration[MeSH]”O(jiān)R“aspirated pneumonia[MeSH]”,中文檢索詞“誤吸”?！癙”與“O”兩部分檢索詞以“AND”連接。由于該檢索的目的是得到相應(yīng)的函詢條目，為了提高檢索的效率，得到更多可直接應(yīng)用或改編的措施，本研究檢索的文獻類型為現(xiàn)存的指南、專家共識以及綜述性文章而非原始文獻。這類文獻已系統(tǒng)檢索了原始文獻的內(nèi)容，并對它們的質(zhì)量做了相應(yīng)的評價，因此檢索綜述指南性文獻可避免重復(fù)檢索及原始文獻質(zhì)量評價工作，得到更高效的擬定咨詢條目。文獻的納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象為年齡>18 歲的成人；研究場地限定為醫(yī)院；文獻類型為綜述、指南及專家共識。排除標(biāo)準(zhǔn)：針對兒童及嬰幼兒的研究；在家庭或者社區(qū)發(fā)生的誤吸；針對某一特定措施的原始文獻；對英文指南或共識的翻譯。

1.1.2 檢索結(jié)果 通過檢索，共得到848 篇文章，排除80 篇重復(fù)文獻，通過題名、摘要篩選排除543 篇，通過全文閱讀排除223 篇，共22 篇文獻入選。其中指南10篇，英文綜述及系統(tǒng)評價6 篇，中文綜述3 篇，最佳證據(jù)總結(jié)3 篇。具體的檢索過程見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

1.2 函詢專家組 專家組成員由16 名來自國內(nèi)三級甲等醫(yī)院的臨床專家組成，其中包括3 名神經(jīng)科醫(yī)療專家和13 名護理專家，醫(yī)療專家包含主治醫(yī)生及醫(yī)療組長，護理專家包含4 名護理部主任、5 名神經(jīng)科的護士長以及4 名護理組長。第1 輪共發(fā)放問卷17 份，回收16 份，有效問卷回收率94.1%。第2 輪共發(fā)放問卷16 份，回收14 份，有效問卷回收率為87.5%，兩輪咨詢的回收率均大于70%，表明專家的積極性均較高。兩輪咨詢專家的判斷依據(jù)系數(shù)（Ca）為0.778，0.836，熟悉程度系數(shù)（Cs）為0.787，0.829。根據(jù)判斷依據(jù)系數(shù)及熟悉程度系數(shù)計算專家權(quán)威程度系數(shù)（Cr），兩輪咨詢的Cr 為0.783，0.833。當(dāng)Cr>0.70 表明專家的權(quán)威度高，因此在本輪咨詢中專家權(quán)威程度較高。

兩輪函詢專家協(xié)調(diào)系數(shù)的χ2檢驗P均<0.01，說明專家意見協(xié)調(diào)性較好，結(jié)果可信，且第2 輪咨詢的協(xié)調(diào)系數(shù)較第1 輪有所提高，見表1。說明經(jīng)過第1 輪咨詢，并根據(jù)咨詢反饋意見進行修訂的第2 輪條目得到了專家更大的認(rèn)可，專家意見趨于一致，因此函詢終止。

表1 專家協(xié)調(diào)度

2 函詢過程

通過對文獻檢索得到的證據(jù)進行總結(jié)分析，并根據(jù)國內(nèi)的實際情況，共初擬了4 個維度共38 個咨詢條目進行第1 輪咨詢。條目包括誤吸風(fēng)險篩查及評估（5條）、預(yù)防誤吸的護理措施（8 條）、管飼病人護理措施（18 條）、人工氣道病人的管理（7 條）。通過統(tǒng)計第1 輪咨詢專家的評分結(jié)果，應(yīng)用界值法，滿分頻率、均數(shù)及變異系數(shù)均符合要求，初步定為入選條目，初步接受的條目有27 個。但在27 個條目中，專家對3 個條目提出了修改意見，因此該3 個條目修改后進入第2 輪咨詢，第1 輪接受的條目為24 個。滿分頻率、均數(shù)及變異系數(shù)3 個指標(biāo)均不符合要求者設(shè)定為排除條目，排除條目共2 條。3 個指標(biāo)有1 個或2 個不達標(biāo)者，通過證據(jù)分析、討論判斷是否修改進入下一輪咨詢。另外根據(jù)專家意見，第2 輪咨詢中新增了關(guān)于吞咽功能障礙評定的條目，進入第2 輪函詢條目的有10 個，第2 輪咨詢接受的條目為7 條。

2.1 評價指標(biāo)篩選 本次專家共識的制定，評價指標(biāo)的篩選依據(jù)的是界值法[12]。分別計算每項措施的滿分頻率、算術(shù)均數(shù)及變異系數(shù)3 個衡量指標(biāo)以及3 個指標(biāo)的界值。滿分頻率和算術(shù)均數(shù)的界值計算方法：界值=均數(shù)-標(biāo)準(zhǔn)差，得分高于界值的條目為滿足界值要求的條目；變異系數(shù)界值計算方法：界值=均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差，得分低于界值的條目為滿足界值要求的條目。只有當(dāng)3 個衡量指標(biāo)均滿足界值范疇內(nèi)時，定為初步接受的指標(biāo)；但如專家意見對初步接受的某一措施提出異議時，將通過證據(jù)分析、討論，以確定該措施是否能被直接接受，是否需要進一步修訂。當(dāng)3 個指標(biāo)都在界值范疇外時，該措施定為刪除條目。如3 個指標(biāo)中有1 個或者2 個不滿足界值要求者，將依據(jù)專家意見，對該條目進行修訂，之后進入第2 輪咨詢。第1 輪、第2 輪咨詢的3 個衡量指標(biāo)及界值見表2。

表2 第1 輪和第2 輪咨詢衡量指標(biāo)及界值

2.2 共識條目匯報 最終確定的腦卒中病人誤吸預(yù)防的流程中包括4 個維度、31 個條目。見表3。

表3 腦卒中病人誤吸預(yù)防措施

3 討論

3.1 腦卒中病人預(yù)防誤吸的護理策略

3.1.1 誤吸風(fēng)險評估及篩查 誤吸是住院病人面臨的一種常見的并發(fā)癥，對于腦卒中病人來說，早期進行吞咽功能的評估與篩查是預(yù)防誤吸最重要的措施之一。2007 年美國心臟學(xué)會(American Heart Associa‐tion,AHA)發(fā)布的“卒中指南”[13]建議，所有急性腦卒中病人需在入院24 h 內(nèi)接受檢查，評估誤吸的風(fēng)險，并據(jù)此制定飲食方案。2018 年該指南的更新版中將“24 h內(nèi)”的描述改為“病人開始進食、飲水或者口服藥物之前”進行吞咽困難篩查[14]。但是在實際工作中，醫(yī)護人員很難判斷病人何時會自行進食進水，有一個具體的時間限制會能更方便醫(yī)護人員進行跟蹤與質(zhì)控，因此本研究在初擬措施中將兩條內(nèi)容都進行了咨詢，專家反饋的結(jié)果認(rèn)為這兩條內(nèi)容均可納入。

對于評估方法的選擇，美國心臟學(xué)會2005 年的指南[15]建議先應(yīng)用簡單可靠的臨床檢查方法對所有急性腦卒中病人進行初步篩查,區(qū)分出存在誤吸風(fēng)險的病人，再進行儀器檢查，做進一步的確診。2005 年及2011 年加拿大安大略心臟與卒中協(xié)會（Heart and Stroke Foundation of Ontario）的指南[16]推薦了多種可用于腦卒中病人進行吞咽初篩的方式包括飲水試驗（water swallow test）、伸舌試驗（tongue protrusion）、咽部敏感測試（pharyngeal sensitivity）等。目前在國內(nèi)，洼田飲水試驗是使用最廣、接受度最高的吞咽初篩方式之一[17‐18]。JBI 的兩篇證據(jù)總結(jié)也推薦使用飲水試驗是臨床吞咽篩查最重要的手段[19‐20]，飲水試驗因具有簡單、方便、可重復(fù)，易被醫(yī)護人員掌握等優(yōu)勢，專家意見也支持采用洼田飲水試驗對腦卒中病人進行吞咽初篩。

美國胸科醫(yī)師協(xié)會（American College of Chest Physicians，ACCP）的臨床實踐指南[21]推薦使用電子透視檢查（video fluoroscopy swallowing study，VFSS）及纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查(fiberoptic endoscopic evalua‐tion of swallowing，F(xiàn)EES)為存在吞咽障礙風(fēng)險的病人進行飲食及吞咽的指導(dǎo)，從而保證進食安全。但在實際工作中VFSS 與FEES 均需要專門的設(shè)備和專門的檢測人員，并不是所有的醫(yī)療機構(gòu)都具有這種條件，而且臨床中還需考慮病人及其家屬的接受程度，因此本共識僅建議結(jié)合病人及醫(yī)療機構(gòu)的實際情況完善這些檢查，并不做強制要求。

3.1.2 保持口腔清潔度 保持口腔清潔度是多個指南[14,22‐24]及證據(jù)總結(jié)[20]推薦的預(yù)防誤吸的基本護理措施，專家意見認(rèn)同度也很高。管飼及人工氣道病人建議常規(guī)使用氯己定溶液進行口腔護理，每天2～6 次，以降低吸入性肺炎的發(fā)生率，建議口腔護理難度較大的病人可以使用可沖洗式牙刷清潔口腔[25]。2013 年及2016 年發(fā)表的兩項系統(tǒng)評價[26‐27]均顯示，使用氯己定溶液進行口腔護理可減少呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，同時進行刷牙及口腔沖洗可明顯減少牙菌斑及口腔定植菌，以降低因誤吸引起的吸入性肺炎的發(fā)生率。

3.1.3 胃管進入長度的改良 傳統(tǒng)的胃管置入長度為病人前發(fā)際至劍突體表標(biāo)志的距離（45～55 cm）,其理論基礎(chǔ)無論從解剖學(xué)還是臨床實踐均已不符合臨床護理要求，胃管末端在胃賁門，胃賁門常處于半開放狀態(tài)，易引起胃內(nèi)容物反流[28]，如胃管插管長度在常規(guī)測量長度（如從發(fā)際到劍突）基礎(chǔ)上增加10～15 cm，可保證管道的所有側(cè)孔均到達胃體內(nèi)。多個國內(nèi)的綜述[29‐30]均建議胃管的插管長度在常規(guī)測量基礎(chǔ)上增加10～15 cm，以避免因人為測量誤差、體位改變、咳嗽等原因造成的管道末端移位，同時降低了胃內(nèi)容物反流誤吸的發(fā)生率。

3.1.4 管飼病人是否需要每4 h 重新評估管道位置美國重癥護士協(xié)會（American Association of Critical‐care Nurses,AACN）2012 年發(fā)布的實踐指引[31]中建議鼻飼病人應(yīng)每4 h 確定1 次胃管外露長度及管道位置，因為進食管道的位置也可能由于體位的改變、咳嗽或者牽拉等其他原因而移位，因此建議定時確定進食管道的位置以保證進食的安全。2016 年的一篇系統(tǒng)評價也證實了定時糾正管道位置能把誤吸風(fēng)險降到最小[32]，如果管道末端位置移位時仍進行喂養(yǎng)（如胃管移位至食管或小腸喂養(yǎng)的病人管道末端移位至胃部），會增加誤吸風(fēng)險。一篇納入26 項臨床實驗的Meta 分析顯示，用以判斷胃管位置的方法有pH 值監(jiān)測、血氧飽和度監(jiān)測、二氧化碳分壓監(jiān)測、X 線檢查、超聲檢查、胃管末端分泌物監(jiān)測、測壓計、磁檢測儀、聽診法、抽吸法等，其中二氧化碳分壓監(jiān)測證據(jù)推薦級別較強，X 線檢查被英國、美國等護理組織推薦為確認(rèn)胃管位置的金標(biāo)準(zhǔn)，但這種方法顯然不適宜常規(guī)使用，傳統(tǒng)床邊方法簡便易行，有助于了解胃管的位置，但需要認(rèn)真加以鑒別，防止判斷錯誤，醫(yī)護人員應(yīng)結(jié)合自身資源及臨床實際情況選擇相應(yīng)的判斷方法[33]。但是在專家咨詢過程中，專家并不十分支持每4 h 重新評估管道位置的建議，雖然該條目的專家評分中平均分為4.25 分，但變異系數(shù)為0.286，專家意見差異性較大。在臨床中反復(fù)確定進食管道位置的確增加了護士工作量，因此在修改的條目中僅要求在每次進食前需確認(rèn)管道通暢情況、胃管的進入長度和病人的呼吸及氧合狀態(tài)，以幫助護士快速判斷胃管是否移位，而不要求按照新插入胃管的確認(rèn)方法判斷胃管位置。

3.1.5 胃殘余量監(jiān)測 對于危重癥病人，胃腸道不耐受會增加反流誤吸的風(fēng)險，所以常規(guī)推薦每4 h 評估腸道的耐受能力，因其便利性，胃殘余量監(jiān)測成為評估胃腸道不耐受的主要方法。2017 年歐洲重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)會[34]推薦：重癥病人在保證安全的情況下可不監(jiān)測胃殘余量或減少胃殘余量監(jiān)測次數(shù)，當(dāng)6 h 胃殘余量>500 mL 時可延遲腸內(nèi)營養(yǎng)。2016 年美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會[35]建議不應(yīng)把監(jiān)測胃殘余量作為常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)監(jiān)測指標(biāo)，為了避免病人因不必要的停止喂養(yǎng)而導(dǎo)致營養(yǎng)不足。目前在國內(nèi)，監(jiān)測胃殘余量仍是腸內(nèi)營養(yǎng)時評估胃腸道運動功能的主要方法，為病人的安全考慮，若要完全停止監(jiān)測胃殘余量，還需要更多的臨床證據(jù)。在本次專家咨詢中，對胃殘余量監(jiān)測頻次的條目幾經(jīng)修訂，但均未得到專家的一致認(rèn)可，可見國內(nèi)專家對這方面的內(nèi)容仍然存在較大的分歧，實際工作中需要根據(jù)病人的個體化情況進行判斷。但專家普遍認(rèn)同當(dāng)胃殘余量大于300 mL 時，需要報告醫(yī)生，并采取相應(yīng)的措施。

3.1.6 鎮(zhèn)靜 病人在鎮(zhèn)靜藥物作用下可引起意識狀態(tài)的改變，減少咳嗽和嘔吐反射，延遲胃排空，病人控制口咽分泌物和胃內(nèi)反流物質(zhì)的能力下降，增加誤吸風(fēng)險[36]。美國重癥護士協(xié)會[31]與國內(nèi)2018 年的最佳證據(jù)總結(jié)[37]均建議：為減少誤吸的風(fēng)險，應(yīng)使用最小有效劑量的鎮(zhèn)靜藥物。同時對使用鎮(zhèn)靜藥物的病人每日進行鎮(zhèn)靜評估，推薦使用Richmond 躁動鎮(zhèn)靜評分（RASS）進行鎮(zhèn)靜效果的評估，RASS 評分操作簡便，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于各醫(yī)院重癥監(jiān)護室，也是2013 年美國鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南中推薦使用的鎮(zhèn)靜評估方法之一，可結(jié)合評估結(jié)果適時調(diào)整鎮(zhèn)靜藥用量[36]；在病人病情允許的情況下，應(yīng)進行每日喚醒，盡可能減少鎮(zhèn)靜時間，減輕長時間鎮(zhèn)靜對病人的不良影響；每日喚醒并不增加意外拔管、人機對抗等風(fēng)險，是安全的鎮(zhèn)靜管理措施，同時能降低呼吸機相關(guān)性肺炎、上消化道出血、靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生[38]。

3.2 刪除的條目 在兩輪咨詢中，應(yīng)用界值法，均不符合滿分頻率、均數(shù)及變異系數(shù)要求的條目有2 條，這2 個條目為“如果鼻飼管口徑較小，回抽胃液前可先注射30 mL 空氣，方便回抽測量胃殘余量”以及“如胃殘余量大于150 mL 需報告醫(yī)生做相應(yīng)處理”。專家質(zhì)疑往胃內(nèi)注氣是否真的能幫助回抽胃液。而對于胃殘余量的處理，專家意見認(rèn)為150 mL 過小，可適當(dāng)增大容量，以免影響病人的營養(yǎng)供給。

另外,部分條目雖然僅有1 項或者2 項不符合界值要求，但通過對證據(jù)進行分析論證及討論，同時結(jié)合實際，最終也定為刪除條目。如“使用大針筒注射器（60 mL)回抽胃殘余量”。該條目來源于美國重癥護士協(xié)會發(fā)布的關(guān)于誤吸預(yù)防的實踐指導(dǎo)[31]，由于本條目非原則性問題，只要能達到回抽胃液的目的同時不給病人帶來傷害，護士可根據(jù)自己的喜好選擇比較合適的回抽工具，因此刪除本條目內(nèi)容。

“營養(yǎng)液用恒溫加溫棒加溫，溫度為37～40 ℃”。本條目來源為國內(nèi)綜述[39]?，F(xiàn)有最新的原創(chuàng)性研究表明，控制營養(yǎng)液輸入溫度對減少腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥效果并不突出，預(yù)防胃潴留、便秘、腹脹、腹瀉等胃腸道并發(fā)癥效果也不統(tǒng)一[40]，鑒于目前對是否應(yīng)該使用加溫裝置尚無定論，故刪除該條目。

“可采用新型標(biāo)記物如胃蛋白酶、唾液淀粉酶、放射性核素幫助提高臨床誤吸診斷的敏感度”。該條目來源為北美重癥誤吸論壇發(fā)布的專家共識[41]。誤吸的診斷目前尚無金標(biāo)準(zhǔn)，主要還是以臨床癥狀來進行判斷，雖然目前有研究將一些生物標(biāo)記物如胃蛋白酶[42]、唾液淀粉酶[43]、放射性锝元素[44]、染料試驗[45]等用于誤吸的早期診斷，本共識也初擬了條目，征求專家的意見，但反饋的結(jié)果顯示，專家對這些生物標(biāo)記物的認(rèn)同度不高，反饋意見認(rèn)為目前生物標(biāo)記物尚處于研究階段。雖然有研究顯示，部分標(biāo)記物能提高臨床誤吸診斷的敏感度，但閾值的設(shè)定、標(biāo)本的采集方式都尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[46‐47]，目前對新型標(biāo)記物的研究尚未到臨床應(yīng)用的階段，因此刪除該條目的內(nèi)容。

3.3 不足與展望 本共識的制定過程雖然盡可能進行了全面檢索，但由于誤吸的預(yù)防是一個較大的命題，無法納入所有的文獻類型，只納入了綜述及指南的證據(jù)。由于指南及綜述有特定的更新周期，因此可能忽略了一些最新的原始研究的結(jié)果。部分國外指南強烈推薦的條目，由于國情及國內(nèi)護理人力的限制，專家認(rèn)同度不高，未能達成共識，在這些條目的推廣過程中仍需要廣大護理人員的共同努力。