王俊鋒

(沈丘縣人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，河南 周口 466300)

肺栓塞是指體循環(huán)栓子脫落阻塞相關(guān)肺部血管及肺動脈所致肺部循環(huán)障礙的病理生理綜合征，主要表現(xiàn)為急性發(fā)作，若未得到及時有效治療可發(fā)展為次大面積肺栓塞，造成昏迷、呼吸困難，病情嚴(yán)重者可引發(fā)窒息甚至死亡[1]。目前，治療肺栓塞主要原則是小肺栓塞可采用抗凝治療，無需溶栓；大面積肺栓塞應(yīng)首選抗凝聯(lián)合溶栓治療，以降低死亡率，而次大面積肺栓塞是否需要溶栓尚有爭議?；诖耍狙芯坑^察rt-PA聯(lián)合華法林治療急性次大面積肺栓塞的效果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年1月至2019年1月沈丘縣人民醫(yī)院收治的72例急性次大面積肺栓塞患者，根據(jù)治療方案分為對照組和觀察組，各36例。對照組男19例，女17例；年齡57～84歲，平均(69.14±5.68)歲；合并癥：冠心病4例，高血壓7例，高血糖7例，高血脂3例。觀察組男20例，女16例；年齡58～82歲，平均(70.53±5.11)歲；合并癥：冠心病3例，高血壓6例，高血糖8例，高血脂2例。兩組患者性別、年齡、合并癥類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)CT肺動脈造影確診為急性次大面積肺栓塞；(2)發(fā)病<6 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦血管疾?。?2)重要臟器功能障礙；(3)對本研究相關(guān)藥物過敏；(4)近期接受相關(guān)治療；(5)潛在出血性疾??；(6)大面積肺栓塞。

1.3 治療方法入院后嚴(yán)密監(jiān)護患者生命體征和血氣變化，均接受常規(guī)基礎(chǔ)病治療，必要時給予吸氧、鎮(zhèn)痛治療，在此基礎(chǔ)上給予兩組患者不同的治療方案。對照組皮下注射低分子肝素鈣注射液(天津紅日藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000706)，每次5 000 U，每次12 h；口服華法林(齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H37021314)，最初劑量每天2.5 mg，連續(xù)治療5 d INR比值為2.0～3.0時，停用低分子肝素鈣，單一華法林治療，并根據(jù)INR比值調(diào)節(jié)藥量，持續(xù)治療3個月。觀察組先接受靜脈溶栓治療，rt-PA[愛德藥業(yè)(北京)有限公司，國藥準(zhǔn)字S20030095]，0.9 mg·kg-1，靜脈注射10%，1 h內(nèi)完成靜脈滴注90%，再靜滴生理鹽水250 mL，抗凝治療同對照組。

1.4 觀察指標(biāo)(1)臨床療效。體征及癥狀基本消失或顯著改善，肺動脈CT顯示血栓消失>80%為顯效；體征及癥狀有所好轉(zhuǎn)，肺動脈CT顯示血栓消失50%～80%為有效；癥狀無改善，血栓未明顯消失，甚至出現(xiàn)擴大傾向為無效?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)動脈血氣指標(biāo)和血清D-二聚體(D-dimer，D-D)、腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)水平。治療前及治療3個月后抽取患者5 mL動脈血，采用血氣分析儀測定動脈血氧分壓(partial pressure of oxygen in artery，PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2)，采用電化學(xué)發(fā)光免疫法測定血清D-D、BNP水平。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效對照組顯效11例，有效16例，無效9例。觀察組顯效16例，有效18例，無效2例。觀察組治療總有效率[94.44%(34/36)]高于對照組[75.00%(27/36)]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.258，P=0.022)。

2.2 動脈血氣和血清指標(biāo)水平治療前，兩組PaO2、PaCO2、D-D、BNP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，兩組PaO2水平均較治療前升高，PaCO2、血清D-D、BNP水平均較治療前降低，且觀察組PaO2水平高于對照組，PaCO2、血清D-D、BNP水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后動脈血氣和血清指標(biāo)水平比較

注：與同組治療前比較，aP<0.05；與對照組治療后比較，bP<0.05；PaO2—動脈血氧分壓；PaCO2—動脈血二氧化碳分壓；D-D—D-二聚體；BNP—腦鈉肽；1 mm Hg=0.133 kPa。

3 討論

根據(jù)栓塞面積可分為大面積和非大面積肺栓塞，其中非大面積肺栓塞包括小肺栓塞與次大面積肺栓塞兩種。目前對于次大面積肺栓塞溶栓問題尚無統(tǒng)一定論，但相關(guān)研究證實，肺栓塞主要由肺栓子堵塞所致，而血栓是臨床常見肺栓子[2]。也有研究指出，對肺栓塞患者采取溶栓治療，可有效緩解其臨床癥狀，恢復(fù)肺灌注能力，減輕右心室損傷，改善預(yù)后[3]。本研究在華法林抗凝基礎(chǔ)上采用rt-PA溶栓治療，結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對照組，可見rt-PA聯(lián)合華法林治療急性次大面積肺栓塞效果確切。rt-PA是第2代基因重組纖溶酶原激活劑，被臨床廣泛應(yīng)用于溶栓治療中，可選擇性結(jié)合纖維蛋白，激活纖維蛋白酶原，對血纖維蛋白產(chǎn)生溶解作用，進而起到強效溶栓，恢復(fù)肺組織再灌注，改善右心功能障礙等作用。葉自力[4]研究指出，rt-PA聯(lián)合低分子肝素鈉溶栓治療老年急性次大面積肺栓塞患者，可迅速緩解臨床癥狀，進一步控制血栓，提高右心室功能，改善動脈血氣指標(biāo)，具有一定推廣價值。BNP是心肌細(xì)胞合成的天然激素，主要存在于心室、腦組織中，可作為心衰定量標(biāo)志物，反映左右心室功能障礙，當(dāng)其表達超過400 ng·L-1時，提示患者存在心力衰竭。D-D屬于一種簡單纖維蛋白降解物，其血清水平提高表明機體存在繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進及高凝狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，治療3個月后，觀察組PaO2水平高于對照組，PaCO2、血清D-D、BNP水平均低于對照組，可見rt-PA聯(lián)合華法林治療急性次大面積肺栓塞，可有效改善患者動脈血氣，調(diào)節(jié)血清D-D、BNP水平。

綜上所述，rt-PA聯(lián)合華法林治療急性次大面積肺栓塞，效果確切，并可改善動脈血氣，調(diào)節(jié)血清D-D、BNP水平。