張旭東，陶峰

(黃河水利委員會(huì)黃河中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450004)

膿毒癥為臨床多發(fā)疾病類型，隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)免疫抑制，若患者未及時(shí)得到有效治療，則可引發(fā)多臟器功能障礙綜合征、膿毒性休克等。連續(xù)性腎臟替代療法(continunous renal replacement therapy，CRRT)為臨床治療膿毒癥的常用措施，可通過吸附、對(duì)流、彌散等形式清除機(jī)體溶質(zhì)、炎癥介質(zhì)，減輕炎癥反應(yīng)程度，并清理引發(fā)免疫抑制的因子[1]。血必凈在膿毒癥中也較常用，可對(duì)炎癥介質(zhì)合成、釋放產(chǎn)生抑制作用，并糾正凝血功能異常，調(diào)節(jié)免疫紊亂，利于進(jìn)一步提高疾病治療效果[2]。本研究探討血必凈注射液聯(lián)合床旁CRRT治療膿毒癥的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2012年11月至2018年10月黃河水利委員會(huì)黃河中心醫(yī)院收治的102例膿毒癥患者，按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，各51例。對(duì)照組男29例，女22例；年齡39～61歲，平均(50.08±3.89)歲；原發(fā)疾病類型：彌漫性腹膜炎6例，重癥膽囊炎8例，重癥急性胰腺炎4例，重癥肺炎26例，其他7例。觀察組男27例，女24例；年齡38～63歲，平均(49.91±4.02)歲；原發(fā)疾病類型：彌漫性腹膜炎7例，重癥膽囊炎6例，重癥急性胰腺炎6例，重癥肺炎26例，其他6例。兩組患者性別、年齡、原發(fā)疾病類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)?；颊呒凹覍僮栽竻⑴c本研究并簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)、血常規(guī)等檢查確診；(2)慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APACHEⅡ)>12分；(3)年齡<70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他血液系統(tǒng)病變；(2)合并肺心等臟器器質(zhì)性病變；(3)納入研究前采取對(duì)比劑和腎毒性藥物；(4)納入研究前接受血液透析或腹膜透析治療；(5)哺乳期及妊娠期女性。

1.3 治療方法入院后給予常規(guī)治療，包括營養(yǎng)支持，糾正水電解質(zhì)紊亂與酸堿失衡，抗休克，補(bǔ)液，抗感染等，在此基礎(chǔ)上分別采取不同干預(yù)方案。對(duì)照組接受床旁CRRT，設(shè)備選取連續(xù)性腎臟替代機(jī)(德國費(fèi)森尤斯公司)、聚砜膜，調(diào)至連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過，間隔24～72 h更換濾器1次，設(shè)置血流量為140～200 mL·min-1，連續(xù)治療24～72 h，超濾速率設(shè)定為2 000～4 000 mL·h-1，參照生化檢查結(jié)果對(duì)置換液配方進(jìn)行及時(shí)調(diào)整，以低分子肝素作為抗凝劑，依據(jù)患者凝血功能指標(biāo)、出凝血情況調(diào)節(jié)抗凝劑量。觀察組于對(duì)照組基礎(chǔ)上加用血必凈注射液(天津紅日藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20040033)，靜脈滴注血必凈注射液50 mL+生理鹽水100 mL，每天2次，兩組均治療7 d。

1.4 觀察指標(biāo)(1)APACHEⅡ評(píng)分：分值越低，健康狀況越好[3]。(2)血清降鈣素原(procalcitonin，PCT)和基質(zhì)金屬蛋白酶-9(matrix metalloproteinase-9，MMP-9)水平：采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定血清PCT、MMP-9水平。

2 結(jié)果

2.1 APACHEⅡ評(píng)分治療前，兩組APACHEⅡ評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療7 d后，兩組APACHEⅡ評(píng)分均較治療前降低，且觀察組APACHEⅡ評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后APACHEⅡ評(píng)分比較分)

注：與同組治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP<0.05；APACHEⅡ—慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ。

2.2 PCT和MMP-9水平治療前，兩組PCT和MMP-9水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療7 d后，兩組PCT和MMP-9水平均較治療前降低，且觀察組PCT和MMP-9水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后PCT和MMP-9水平比較

注：與同組治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP<0.05；MMP-9—基質(zhì)金屬蛋白酶-9；PCT—降鈣素原。

3 討論

膿毒癥屬全身性炎癥反應(yīng)綜合征，既往臨床多采取營養(yǎng)支持、重要臟器功能支持、抗生素治療、早期液體復(fù)蘇等措施對(duì)患者實(shí)施綜合干預(yù)，但整體效果仍與臨床預(yù)期存在顯著差距。

CRRT在膿毒癥治療中也較常用，其可有效清理血液中膿毒癥相關(guān)炎癥介質(zhì)，并提高內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性，改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，對(duì)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)產(chǎn)生抑制作用，且利于改善患者免疫功能狀態(tài)。另有相關(guān)研究表明，CRRT可利用對(duì)流、彌散及吸附等原理清理尿素、血肌酐及其他小分子物質(zhì)，并糾正水電解質(zhì)和酸堿失衡，保護(hù)重要臟器系統(tǒng)功能[4]。為進(jìn)一步改善膿毒癥治療效果，臨床嘗試采取中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)手段。血必凈注射液為中醫(yī)治療膿毒癥的重要藥物，其主要藥材包括當(dāng)歸、赤芍、川芎、丹參、紅花等，有效成分為原兒茶醛、丹參素、芍藥苷、川芎嗪、阿魏酸、紅花黃色素A，可多靶點(diǎn)阻斷炎癥反應(yīng)進(jìn)程[5]。血必凈注射液中，赤芍可降低毛細(xì)血管通透性，減少炎癥滲出；川芎主要成分川芎嗪能抑制中性粒細(xì)胞聚集、游出，發(fā)揮保護(hù)血管內(nèi)皮功能及抗炎功效；當(dāng)歸能調(diào)節(jié)免疫功能；丹參可抑制血小板聚集，并發(fā)揮清除氧自由基、抗脂質(zhì)過氧化作用，減輕炎癥反應(yīng)程度；紅花功可活血化瘀，能有效降低血小板活化因子活性，改善微循環(huán)狀態(tài)。孫杰等[6]采取CRRT聯(lián)合血必凈注射液治療膿毒癥，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，多器官功能不全綜合征發(fā)生率僅為34.62%。APACHEⅡ、PCT和MMP-9為臨床評(píng)估機(jī)體功能狀態(tài)及體內(nèi)炎癥反應(yīng)程度的常用指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，治療7 d后，觀察組APACHEⅡ評(píng)分、PCT和MMP-9水平均低于對(duì)照組，表明采取床旁CRRT聯(lián)合血必凈注射液聯(lián)合治療方案，在降低ICU膿毒癥患者血清炎癥因子水平方面更具優(yōu)勢(shì)，利于減輕炎癥反應(yīng)，改善機(jī)體狀態(tài)。

綜上所述，采取床旁CRRT聯(lián)合血必凈注射液治療膿毒癥，可有效降低患者血清炎癥因子水平，改善機(jī)體狀態(tài)。