董冠華，甘抗，王寧，莫舒蕾，朱娟芳

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 口腔醫(yī)學(xué)中心，河南 鄭州 450052)

隨著口腔醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展，錐形束CT(cone-beam computed tomography，CBCT)被科學(xué)合理地應(yīng)用于口腔臨床[1-3]。上頜前牙美學(xué)區(qū)解剖結(jié)構(gòu)的三維空間位置關(guān)系，是種植修復(fù)醫(yī)生和正畸醫(yī)生在臨床上進(jìn)行診斷和制定治療方案前首先要考慮的重要問題。對(duì)于前牙區(qū)進(jìn)行種植手術(shù)的患者，切牙管和鼻底易損傷。對(duì)接受正畸的患者，根據(jù)Proffit的“牙齒差異性移動(dòng)”理論，前牙最大內(nèi)收約7 mm[4]。牙根在移動(dòng)過程中易與切牙管接觸，根尖1/3處更易發(fā)生[5]。因此，在臨床治療中前牙區(qū)切牙管和毗鄰的解剖結(jié)構(gòu)應(yīng)該給予關(guān)注。切牙管走行于上頜中切牙牙根之間，起至腭側(cè)切牙乳頭下方的切牙孔，止于鼻底，鼻腭神經(jīng)血管束走行其中。依照上、下頜的相對(duì)位置關(guān)系，從矢狀面將骨面型分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類。本研究旨運(yùn)用CBCT測(cè)量切牙管的相關(guān)參數(shù)，分析切牙管相關(guān)參數(shù)與骨面型分類的關(guān)系，為種植和正畸的術(shù)前設(shè)計(jì)提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年6月至2019年6月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心就診的120例正畸患者的臨床資料，其中骨性Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類患者各40例，分別納入骨性Ⅰ類組、骨性Ⅱ類組和骨性Ⅲ類組。骨性Ⅰ類組男20例，女20例；年齡18～30歲，平均(24.50±4.49)歲。骨性Ⅱ類組男20例，女20例；年齡18～30歲，平均(25.14±3.55)歲。骨性Ⅲ類組男20例，女20例；年齡18～30歲，平均(22.10±4.15)歲。兩組患者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行CBCT檢查，矢狀面及冠狀面的切牙管影像清晰無偽影；(2)上前牙及頜骨發(fā)育無異常，無創(chuàng)傷史，無治療史，無牙根吸收；(3)切牙管及其毗鄰結(jié)構(gòu)無炎癥，無埋伏阻生，無畸形及病理性改變。

1.2 CBCT檢查所有研究對(duì)象的口腔影像學(xué)檢查均在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行，并由同一醫(yī)生應(yīng)用CBCT[配套的eXamVison軟件(KaVo 3D eXam型，德國(guó)KaVo公司)]測(cè)量切牙管相關(guān)參數(shù)，每個(gè)數(shù)值測(cè)量2次，取其平均值。測(cè)量方式及條件保持不變，2周后重復(fù)進(jìn)行第2次測(cè)量。掃描參數(shù)：掃描視野13 cm×16 cm，管電流5 mA，管電壓120 kV，體素0.25 mm，掃描時(shí)間7 s，斷層厚度0.125 mm。

1.3 測(cè)量指標(biāo)和測(cè)量方法測(cè)量指標(biāo)如下。(1)高位矢徑(Shd)：矢狀面骨性切牙管鼻腔開口處的矢徑。(2)低位矢徑(Sld)：矢狀面骨性切牙管口腔開口處的矢徑。(3)中位矢徑(Smd)：矢狀面骨性切牙管中間位置的矢徑。(4)平均矢徑(SMD)：矢狀面切牙管平均矢徑。(5)高位橫徑(Chtd)：冠狀面骨性切牙管上端開口橫徑。(6)低位橫徑(Cltd)：冠狀面骨性切牙管下端開口橫徑。(7)中位橫徑(Cmtd)：冠狀面骨性切牙管中間位置的橫徑。(8)平均橫徑(CMTD)：冠狀面切牙管的平均橫徑。測(cè)量方法：測(cè)量矢狀面矢徑時(shí)，將CBCT全景方式設(shè)置為自動(dòng)牙弓檢測(cè)，選擇MPR屏幕，層厚調(diào)至0.25 mm，將橫斷面的指示線移至切牙管中心位置，旋轉(zhuǎn)矢狀面至切牙管垂直于水平面，測(cè)量Shd、Sld、Smd；測(cè)量冠狀面橫徑時(shí)，將矢狀指示線移至切牙管中心位置，測(cè)量Chtd、Cltd、Cmtd。

2 結(jié)果

2.1 矢狀面3組Sld、Smd比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。骨性Ⅰ類組和骨性Ⅱ類組Shd、SMD比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。骨性Ⅰ類組和骨性Ⅱ類組Shd、SMD均大于骨性Ⅲ類組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 3組切牙管矢徑的測(cè)量值比較

注：與骨性Ⅰ類組和骨性Ⅱ類組比較，aP<0.05；Shd—高位矢徑；Smd—中位矢徑；Sld—低位矢徑；SMD—平均矢徑。

2.2 冠狀面3組Cltd、Cmtd比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。骨性Ⅰ類組和骨性Ⅱ類組Chtd、CMTD比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。骨性Ⅰ類組和骨性Ⅲ類組CMTD比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。骨性Ⅰ類組和骨性Ⅱ類組Chtd均大于骨性Ⅲ類組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。骨性Ⅱ類組CMTD大于骨性Ⅲ類組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組切牙管橫徑的測(cè)量值比較

注：與骨性Ⅰ類組和骨性Ⅱ類組比較，aP<0.05；與骨性Ⅲ類組比較，bP<0.05；Chtd—高位橫徑；Cmtd—中位橫徑；Cltd—低位橫徑；CMTD—平均橫徑。

3 討論

目前上前牙區(qū)行種植體植入術(shù)或正畸牽引時(shí)，CBCT和頭顱側(cè)位片是目前最精確的檢查手段。影像學(xué)上切牙管形狀有圓柱形、圓錐狀、漏斗狀、香蕉狀、沙漏狀、樹枝狀，且大小、形狀、位置和數(shù)量存在個(gè)體差異[6]。因此，本研究針對(duì)具有1個(gè)切牙管且鼻腔側(cè)僅有1個(gè)開口的患者進(jìn)行分析，希望能夠更科學(xué)地研究骨面型和切牙管之間的關(guān)系。

國(guó)內(nèi)外都對(duì)切牙管直徑進(jìn)行了相關(guān)報(bào)道。T?züm等[7]報(bào)道切牙管直徑為2.59 mm；Liang等[8]報(bào)道切牙管直徑為3.6 mm；王智等[9]報(bào)道切牙管測(cè)量的矢徑為(3.41±0.87)mm，橫徑為(5.16±0.93)mm。因國(guó)內(nèi)外人種差異，國(guó)外測(cè)量數(shù)據(jù)僅作參考，本研究的矢徑數(shù)據(jù)與王智等[9]測(cè)量結(jié)果比較一致。從矢狀高位的研究數(shù)據(jù)分析顯示，矢狀高位骨性Ⅰ類和Ⅱ類切牙管患者的矢徑無明顯差異，但兩者的數(shù)值大于骨性Ⅲ類患者。切牙管的直徑越大，種植或正畸牽引時(shí)穿破切牙管的風(fēng)險(xiǎn)越大。損傷切牙管會(huì)引起牙根吸收，種植體骨結(jié)合失敗，鼻腭神經(jīng)損傷以及毗鄰區(qū)域的感覺功能障礙[10]。因此，上前牙行種植術(shù)和正畸牽引術(shù)時(shí)，骨性Ⅰ、Ⅱ類患者的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥高于骨性Ⅲ類患者，從平均矢徑的研究數(shù)據(jù)分析，結(jié)果同上。術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確評(píng)估并告知患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥的可能性，術(shù)中合理進(jìn)行影像學(xué)檢查，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥的發(fā)生。其中冠狀面切牙管橫徑與之前的研究有所差異，可能是因?yàn)闇y(cè)量方法不同、地理位置不同以及成像技術(shù)不同。從冠狀高位的研究數(shù)據(jù)分析顯示，骨性Ⅰ類和Ⅱ類切牙管患者的橫徑無差異，但兩者的數(shù)值大于骨性Ⅲ類患者。從CMTD的研究數(shù)據(jù)分析，骨性Ⅰ類與骨性Ⅱ類患者切牙管CMTD無明顯差異，骨性Ⅰ類與骨性Ⅲ類患者切牙管CMTD無明顯差異，骨性Ⅱ類患者切牙管CMTD大于骨性Ⅲ類患者。說明骨性Ⅰ、Ⅱ類患者發(fā)生手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥的可能性相對(duì)較高，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的高度重視。

CBCT對(duì)于切牙管的走行、矢狀面的矢徑及冠狀面的橫徑對(duì)種植體的植入方向和正畸移動(dòng)前牙時(shí)非常重要。CBCT具有分辨率高，X射線利用率高且能給臨床醫(yī)生提供矢狀位、冠狀位及軸位三維影像的優(yōu)點(diǎn)，圖像質(zhì)量除受患者體位影響，同時(shí)也受儀器本身參數(shù)的影響，如管電流、管電壓、視野大小、體素大小、投影數(shù)量等[11-13]。種植和正畸術(shù)前進(jìn)行CBCT檢查時(shí)，為了更精確評(píng)估切牙管的三維空間的位置，需結(jié)合骨面型的相關(guān)參數(shù)對(duì)患者的情況進(jìn)行合理準(zhǔn)確的評(píng)估。

總之，本研究測(cè)量了不同骨面型的切牙管的相關(guān)參數(shù)，結(jié)果表明骨面型與切牙管的Shd、SMD、Chtd及CMTD之間具有相關(guān)性。該研究可為臨床醫(yī)生在上頜前牙區(qū)種植或正畸內(nèi)收前牙時(shí)提供一定的參考和指導(dǎo)。由于本研究各組的樣本量均較少，代表性不足，后期擬進(jìn)行大樣本量研究，以進(jìn)一步驗(yàn)證實(shí)驗(yàn)結(jié)果。