劉端，李梓倫，王冕，武日東，王勁松，王深明，姚陳，常光其

(中山大學附屬第一醫(yī)院血管外科，廣州 510080)

頸動脈內膜剝脫術(carotid endarterectomy, CEA)是頸動脈狹窄性疾病的首選治療方法，主要適用于頸動脈狹窄程度>50%有癥狀和狹窄程度70%～99%的患者[1,2]。隨機對照研究表明，CEA可顯著減少有癥狀頸動脈狹窄患者后續(xù)腦卒中的發(fā)生率[2,3]，并對無癥狀頸動脈狹窄患者腦卒中的預防有益[3]。為有效預防頸動脈狹窄患者腦血管事件的發(fā)生，CEA術中可適當應用轉流管以防止腦血管低灌注，同時通過監(jiān)護早期發(fā)現腦缺血對避免圍手術期腦卒中的發(fā)生至關重要[4]。盡管CEA術中轉流管的應用較廣泛，但其亦可導致并發(fā)癥，如造成頸內動脈(internal carotid artery,ICA)遠端夾層、遠端栓塞或高位斑塊遠端難以暴露等結果[5]。CEA術中常規(guī)應用還是選擇性應用轉流管爭論已久，為此，我們分析了CEA術中應用轉流管所引起的術后并發(fā)癥和存活率的變化，以驗證選擇性不用轉流管是否同樣安全有效,現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2013年3月至2019年6月中山大學附屬第一醫(yī)院血管外科接受CEA術患者129例，根據術中是否應用轉流管分為轉流組48例和非轉流組81例。納入標準：(1)頸動脈中度狹窄(狹窄程度50%～69%，收縮期峰值速度>170 cm/s)的有癥狀患者；(2)頸動脈嚴重狹窄(狹窄程度70%～99%，收縮期峰值速度>240 cm/s)患者。排除標準：(1)嚴重心、肝、肺、腎功能不全，無法耐受CEA手術；(2)合并其他部位感染灶不宜手術。患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法

患者全身麻醉下手術，常規(guī)經頸部縱行切口，暴露并控制頸總動脈(common carotid artery,CCA)、頸外動脈(external carotid artery,ECA)、ICA和頸內靜脈后，開始檢測ICA反流壓(stump pressure,SP)。夾閉CCA和ECA后，將23 G的針頭插入近端ICA測量SP，以顯示Willis動脈環(huán)的SP壓。測量過程中，囑麻醉醫(yī)師將血壓維持在住院期間平均血壓水平。全身麻醉誘導前即開始腦電圖(electroencephalography,EEG)監(jiān)測，一直持續(xù)到手術結束。術中EEG和SP的雙重監(jiān)測結果決定患者是否臨時插入轉流管(Pruitt F3-聚氨酯帶T型頸動脈轉流管，LeMaitre Vascular公司, 美國)。術中不管SP結果如何，EEG顯示腦電較術前減慢(頻率減少)、變平或不對稱(波幅或波形任何變化)均使用轉流管；如果SP<50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，EEG沒有顯著變化也使用轉流管。

阻斷頸動脈之后，在頸動脈分叉處縱向切開頸動脈，切口長度根據斑塊長度決定。將充滿肝素鹽水的轉流管近心端插入CCA，適量鹽水充盈球囊后，開放轉流管1～2 s，排出轉流管中少許液體及氣泡；夾閉轉流管近心端，將遠心端插入ICA遠端，遠端球囊常規(guī)不注水充盈；開放轉流管側管，放出少許血液及可能出現的氣泡后，夾閉遠心端，打開轉流管近心端，繼續(xù)排氣1～2 s，見轉流管內氣體完全排空后，關閉側管，開放轉流管血流通路。

常規(guī)動脈內膜切除術(非外翻動脈內膜剝脫術)完成動脈粥樣硬化斑塊剝脫，切除斑塊后立即確認是否切除完全，即是否切除到正常內膜的過渡區(qū)。過渡區(qū)內膜如出現夾層，則選擇性行內膜固定縫合。根據患者ICA粗細(當直徑<4 mm時應用補片)，決定是否進一步應用膠原涂層的聚四氟乙烯頸動脈補片治療。傷口內放置引流管后，逐層關閉切口。術后嚴格控制血壓(高壓110～140 mmHg，低壓60～80 mmHg)，控制心率<100次/min，防止過度灌注綜合征。嚴密觀察患者神經系統(tǒng)變化，及早發(fā)現腦卒中跡象，術前使用的抗血小板藥物一直維持至手術當日。術后常規(guī)1次/2 h神經系統(tǒng)檢查，一旦發(fā)現任何異常，立即咨詢神經科醫(yī)師給予處理，并行顱腦CT或磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查。

1.3 隨訪

術后3個月行頭頸部彩超檢查，之后每6個月至1年常規(guī)隨訪1次。隨訪終點事件為患者死亡或出現頸動脈再狹窄、腦梗死。

1.4 統(tǒng)計學處理

表1 2組患者基線資料比較

CHD: coronary heart disease; COPD: chronic obstructive pulmonary disease.

表2 2組患者手術相關指標比較

2 結 果

2.1 2組患者基線資料比較

轉流組中39例患者因SP<50 mmHg、6例因EEG異常、3例因SP<50 mmHg且合并EEG改變而使用轉流管。2組患者年齡、性別、頸動脈狹窄程度、高血壓、糖尿病、高血脂、冠心病(coronary heart disease，CHD)和慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)比例等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。轉流組相比非轉流組伴對側頸動脈閉塞比例[29.2%(14/48)和3.7%(3/81)]高，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.001；表1)。

2.2 2組患者手術相關指標比較

轉流組相比非轉流組頸動脈夾閉和手術時間長，術中出血量多，住院時間短，術中應用補片比例高，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05；表2)。2組患者因術后大量出血重返手術室治療和顱神經損傷比例差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3 2組患者術后6周隨訪結果比較

術后6周2組均無患者死亡，轉流組1例(2.1%)腦卒中，2例(4.2%)同側頸動脈再狹窄，非轉流組1例(1.2%)腦卒中，1例(1.2%)同側頸動脈再狹窄，2組患者差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.142，P=0.706；χ2=1.141，P=0.285)。

2.4 2組患者中遠期隨訪結果比較

中位隨訪時間34個月，隨訪時間最短3個月，最長57個月。最后一次隨訪時，轉流組6.2%(3/48)死亡，29.2%(14/48)出現再狹窄；非轉流組8.6%(7/81)死亡，32.1%(26/81)出現再狹窄，大多數再狹窄沒有引起任何癥狀，不需手術干預。Kaplan-Meier分析結果表明2組患者中遠期OSR(χ2=0.287，P=0.592；圖1)和 RSR(χ2=0.285，P=0.593；圖2)差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

圖1 2組患者中遠期總存活率比較

圖2 2組患者中遠期無再狹窄生存率比較

3 討 論

不論是有癥狀還是無癥狀的頸動脈狹窄，CEA術是其標準治療方法。而CEA術中常規(guī)應用還是選擇性應用轉流管的問題爭論已久，多數學者更傾向于術中應用轉流管，然而也有很多學者持反對意見。本研究顯示轉流管組與非轉流管組患者短期和中期再狹窄率、腦卒中發(fā)生率、死亡率差異無統(tǒng)計學意義，說明2組患者中期預后相當。由此我們可以認為，CEA術中選擇性不用轉流管也安全、可行。

近期文獻報道無論頸動脈狹窄患者是否有癥狀，圍手術期腦卒中發(fā)生率為2%～6%。Lichtman等[1]指出頸動脈狹窄患者圍手術期腦卒中/死亡發(fā)生率應<3%。本研究頸動脈狹窄患者圍手術期無腦卒中發(fā)生，術后6周內無患者死亡，2例發(fā)生同側腦卒中(轉流組和非轉流組各1例)，發(fā)生率為1.6%，較相關報道發(fā)生率稍低[3]。

轉流管是CEA術中夾閉ICA時確保顱內腦組織有足夠血流灌注的一種有效方法[6，7]，因此部分外科醫(yī)師術中常規(guī)應用轉流管[8]。然而CEA術中轉流管的應用可導致很多問題，包括導管移位、轉流過程中出血、頸動脈夾層、動脈壁撕裂、空氣或斑塊栓塞、內膜瓣形成、轉流管受壓閉塞、轉流管血栓形成等，并且置入轉流管額外增加插入和取出時間，需游離和切開更長節(jié)段的ICA，在進行內膜剝脫時轉流管還可能阻礙視線，明顯增加手術成本[9]。還有可能增加局部并發(fā)癥如神經損傷和感染的發(fā)生，損傷內皮則可造成遠期狹窄[9]。部分頸動脈狹窄患者由于頸動脈分叉過高，斑塊遠端靠近顱底；或狹窄段細長，頸部較短，CEA術中暴露動脈粥樣硬化斑塊本身很困難，難以完全切除，此時出現遠端栓塞或ICA夾層風險會明顯增加，如再應用轉流管則加大手術難度，加重術后不良后果[5, 9]。因此，很多外科醫(yī)師提出CEA術中應選擇性地使用轉流管[5]。

本研究轉流組頸動脈夾閉時間、手術時間均明顯長于非轉流組，術中出血量亦較非轉流組多，一方面與術中應用補片相關，而另一方面也跟轉流管的應用有很大關系，2組患者術后大出血和顱神經損傷比例差異無統(tǒng)計學意義，可能與本研究樣本量少有關。圍手術期死亡率為零，腦卒中比例無差異，術后中遠期OSR和RSR差異無統(tǒng)計學意義，說明CEA術中選擇性不用轉流管并不增加腦卒中和再狹窄風險，卻可避免手術時間長、出血量大、面臨遠端夾層、破裂等風險，但由于本研究樣本量小，無法肯定不用轉流管就完全安全可靠，后期需隨訪結果和大樣本研究繼續(xù)驗證。

評估術中是否應用轉流管的方法較多，包括SP、EEG、返流血氧飽和度、經顱多普勒超聲及局麻下觀察清醒患者的神經反應等[6,10]，目前較公認的轉流管使用標準為SP<50 mmHg和術中EEG發(fā)生變化[6]。然而研究表明這些都不是術中選擇性使用轉流管既可靠又安全的監(jiān)測方法[5]，CEA術中監(jiān)測方法無明確的金標準[4]，結合應用SP和EEG可增加可靠性[4,11]，故本研究選擇了全麻下結合上述兩種方法。有文獻曾報道SP和EEG監(jiān)測敏感性較差，檢測腦缺血最敏感的辦法為局部麻醉下清醒患者的術中監(jiān)測。但出于患者安全性和手術操作方便的需要，本研究仍采用全身麻醉。本研究大部分患者SP>50 mmHg時術中EEG均保持較穩(wěn)定，48例轉流組患者中僅6例是單純因為EEG改變而行轉流操作。有學者認為，當SP>50 mmHg而EEG在術中發(fā)生改變時，這種改變可能是假陽性[12]；而我們更傾向于認為EEG是SP的補充，這種EEG變化不應作為假陽性而被忽視。 出于提高患者滿意度和安全性考慮，我們在全身麻醉下行CEA術，并使用SP和連續(xù)EEG監(jiān)測評估是否應用轉流管。

另一個問題就是對側頸動脈閉塞患者行CEA術時是否需常規(guī)應用轉流管。目前關于對側ICA狹窄、閉塞患者是否常規(guī)應用轉流管也存在一定爭議[7,13-15]。本研究對側ICA閉塞的患者主要集中在轉流組，但非轉流組也有一定比例患者。對側ICA閉塞雖被認為是圍手術期腦卒中的危險因素[15]，但也有研究提示對側ICA閉塞對CEA術中轉流結果沒有影響[7,13]，如Ward等[16]認為CEA術中行內膜剝脫時最重要的保障是使用可靠的腦缺血監(jiān)測儀器，最大程度地減少夾閉時間，而不是對側ICA是否閉塞。

沒有轉流的情況下行CEA術，最大的擔心是腦缺血風險增加，需使用可靠方法來監(jiān)測腦缺血，術中EEG是監(jiān)測腦缺血變化的一種可靠方法，這一點已得到多方證實。EEG協(xié)助使得對側頸動脈狹窄、閉塞患者CEA術中進行轉流的可能性增加[7,14,15]，但仍有大量對側頸動脈閉塞患者行CEA術時不使用轉流管[7,13,14]，本研究3例患者屬此種情況。盡管大多數患者可耐受此過程，且術中EEG無改變。但根據我們的經驗，這種情況屬少數，出于安全考慮，還是應結合SP結果必要時使用轉流管。綜上所述，CEA術是治療頸動脈狹窄的可靠方法，CEA術中在SP和EEG雙重監(jiān)測下選擇性不使用轉流管同樣安全可靠。