董勝兵 陳永良 李王堅(jiān) 錢(qián)衛(wèi)良 馬權(quán) 葉利洪

泌尿系結(jié)石是泌尿外科最為常見(jiàn)的疾病之一，由多種因素共同作用所致[1]，其發(fā)病率為1%～5%[2]。結(jié)石取凈后，如果不采取預(yù)防措施，1、10、20年復(fù)發(fā)率分別高達(dá)10%、50%、75%，而提前采取相關(guān)預(yù)防措施能使復(fù)發(fā)率下降至10%～15%[3]。分析泌尿系結(jié)石成分有利于提出相關(guān)預(yù)防建議，進(jìn)而有效預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)[4]。目前紹興地區(qū)暫無(wú)關(guān)于結(jié)石成分分析的相關(guān)報(bào)道，因此，本研究對(duì)紹興地區(qū)1 072例泌尿系結(jié)石患者的結(jié)石成分進(jìn)行了分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2018年12月至2019年9月在紹興市中心醫(yī)院接受治療的1 072例泌尿系結(jié)石患者為研究對(duì)象，其中男 762例，女 310例；年齡 16～85（49.8±16.2）歲，16歲～186例，41歲～616例，66歲～270例；結(jié)石部位：輸尿管837例，腎臟171例，尿道13例，膀胱51例；患有高血壓215例，糖尿病145例；肥胖102例；發(fā)生尿路感染 465例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確診斷為泌尿系結(jié)石；（2）在紹興地區(qū)生活＞5年；（3）能配合醫(yī)生進(jìn)行結(jié)石成分分析；（4）取得患者或家屬的知情同意；（5）經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)審查通過(guò)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在原發(fā)性高鈣血癥；（2）存在先天性解剖異常，如馬蹄腎、海綿腎等。

1.2 尿細(xì)菌培養(yǎng) 采集中段尿液10～20 ml于滅菌容器內(nèi)立即送檢。4 000 r/min離心10 min，取沉淀物接種于麥康凱平板上和羊血瓊脂，35℃孵育16～24 h，觀察有無(wú)菌落生長(zhǎng)，根據(jù)革蘭染色鏡檢結(jié)果，放入全自動(dòng)細(xì)菌分析儀對(duì)細(xì)菌類(lèi)別進(jìn)行分析。

1.3 結(jié)石紅外線光譜分析 用蒸餾水洗凈結(jié)石樣本后，置于105℃干燥箱烘干；按1∶200比例將結(jié)石樣本與純溴化鉀充分混勻后，置于瑪瑙乳缽內(nèi)研磨成粉末；用壓模機(jī)將樣本壓成1 mm薄片，然后置于紅外光譜結(jié)石分析儀（LIIR-20型，天津藍(lán)莫德公司）進(jìn)行掃描；將獲得的光譜圖與計(jì)算機(jī)中標(biāo)準(zhǔn)光譜圖進(jìn)行對(duì)比，得出最終結(jié)果。結(jié)石成分中含有碳酸磷灰石、磷酸銨鎂、羥基磷灰石、尿酸銨或基質(zhì)結(jié)石至少一種定義為感染性結(jié)石，不含上述成分中的任意一種定義為非感染性結(jié)石[5]。

1.4 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn) （1）高血壓：3次測(cè)量血壓，收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg；或已確診為高血壓。（2）糖尿?。貉撬健?1.1 mmol/L、FPG≥7.0 mmol/L、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)2 h血糖≥11.1 mmol/L、糖化血紅蛋白≥6.5%，滿(mǎn)足上述任意一項(xiàng)；或已確診為糖尿病。（3）肥胖：BMI＞25 kg/m2。（4）尿路感染：①尿常規(guī)檢查白細(xì)胞≥5個(gè)/HPF或≥10個(gè)/mm3；②尿生化檢查白細(xì)胞酯酶陽(yáng)性，尿亞硝酸鹽還原試驗(yàn)陽(yáng)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 泌尿系結(jié)石成分分析 1 072例患者泌尿系結(jié)石成分中含草酸鈣990例（92.35%）、碳酸磷灰石306例（28.55%）、尿酸鹽 155例（14.36%）、磷酸氫鈣 8例（0.75%）、磷酸銨鎂35例（3.04%）；檢測(cè)結(jié)果為1種成分有337例（31.44%），2種成分有483例（45.06%），3種成分有238例（22.20%），4種成分有14例（1.31%），見(jiàn)表1。

表1 1 072例患者泌尿系結(jié)石成分分析

2.2 尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性患者結(jié)石成分分析 1 072例患者尿液培養(yǎng)出細(xì)菌319例，其中感染性結(jié)石252例（21.1%），非感染性結(jié)石67例（78.9%，其中含草酸鈣成分46例、無(wú)水尿酸成分21例）。

2.3 不同泌尿系結(jié)石成分患者合并基礎(chǔ)疾病、肥胖及尿路感染的比例比較 不同泌尿系結(jié)石成分患者是否合并糖尿病、肥胖及尿路感染的比例比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；不同泌尿系結(jié)石成分患者是否合并高血壓的比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表 2。

表2 不同泌尿系結(jié)石成分患者合并基礎(chǔ)疾病、肥胖及尿路感染的比例比較[例（%）]

3 討論

泌尿系結(jié)石是一種高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率的泌尿外科常見(jiàn)病。結(jié)石成分分析能明確結(jié)石的性質(zhì)，為結(jié)石的預(yù)防和治療提供重要依據(jù)[5]。因此，筆者對(duì)紹興地區(qū)結(jié)石成分進(jìn)行分析，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)作一探討。

相關(guān)研究表明，泌尿系結(jié)石的發(fā)病率在性別上存在差異[6-7]。本研究結(jié)果顯示紹興地區(qū)泌尿系結(jié)石患者中，男性例數(shù)明顯多于女性，這可能與生活習(xí)慣和性激素水平差異有關(guān)[7]。有研究顯示，泌尿系結(jié)石患病率與年齡分布存在相關(guān)性[8-9]。本研究結(jié)果顯示，在紹興地區(qū)泌尿系結(jié)石患者中，40～65歲占比最高，與上述研究結(jié)果一致，可能與該年齡人群所從事的體力勞動(dòng)強(qiáng)度大、性激素分泌旺盛等因素有關(guān)[10]。也有文獻(xiàn)報(bào)道，內(nèi)源性α胰島素三分子縮合抑制物能夠抑制泌尿系結(jié)石的產(chǎn)生，而該物質(zhì)在體內(nèi)的水平與年齡成反比[11]。此外，泌尿系結(jié)石與發(fā)病部位也有關(guān)系[11]。紹興地區(qū)輸尿管結(jié)石有837例，明顯高于其他部位結(jié)石，考慮原因是尿液形成需要通過(guò)腎臟過(guò)濾，而腎臟的內(nèi)部結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，結(jié)石不易排出，而且大部分腎結(jié)石患者無(wú)明顯不適癥狀，而是當(dāng)結(jié)石通過(guò)輸尿管3個(gè)生理性狹窄時(shí)才出現(xiàn)明顯的腰痛等癥狀。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前尿液培養(yǎng)出細(xì)菌的患者大部分為感染性結(jié)石。有文獻(xiàn)指出，對(duì)于感染性結(jié)石患者，若在手術(shù)前不予以抗感染治療，術(shù)中細(xì)菌可能進(jìn)入血液，導(dǎo)致感染性休克等相關(guān)疾病的發(fā)生[12]。因此，對(duì)于尿液培養(yǎng)出細(xì)菌的患者，本研究團(tuán)隊(duì)根據(jù)藥敏結(jié)果先予以抗感染治療，待感染控制后再行手術(shù)，以避免一些術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

高血尿酸、高血鈣、高血磷是形成結(jié)石的危險(xiǎn)因素[13-15]。本研究結(jié)果顯示，尿酸鹽成分組血尿酸水平明顯高于其他組，考慮原因是當(dāng)機(jī)體血尿酸水平增高時(shí)，尿酸鹽成分被重吸收減少，從而促使尿酸鹽結(jié)石形成[16]。研究表明，泌尿系結(jié)石的發(fā)生及復(fù)發(fā)與基礎(chǔ)疾病、肥胖及尿路感染等密切相關(guān)[17-19]。本研究結(jié)果顯示，不同泌尿系結(jié)石成分患者合并高血壓的比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而，合并糖尿病的患者易患磷酸鈣結(jié)石和磷酸銨鎂結(jié)石，這可能與患者血糖控制不佳導(dǎo)致尿液中含糖，而細(xì)菌在結(jié)石表面大量繁殖，從而形成磷酸鈣、磷酸銨鎂這類(lèi)感染性結(jié)石有關(guān)。合并肥胖的患者易患磷酸鈣結(jié)石和磷酸銨鎂結(jié)石，考慮肥胖患者存在機(jī)體代謝的原因，更易并發(fā)感染[20]，因此其感染性結(jié)石患病率高于普通人。其次，肥胖患者易患尿酸鹽結(jié)石，一是與肥胖患者高鹽和高蛋白飲食有關(guān)[21]，二是肥胖患者存在胰島素抵抗[22]，導(dǎo)致尿pH降低，尿酸鹽在這種酸性條件下溶解度降低，最終導(dǎo)致尿酸鹽結(jié)石形成。合并尿路感染的患者易患磷酸鈣結(jié)石、磷酸鎂銨結(jié)石，與陳增謀等[23]研究結(jié)果一致；考慮原因是合并尿路感染患者尿路易滋生細(xì)菌，所以磷酸鈣、磷酸鎂銨這類(lèi)感染性結(jié)石較為多見(jiàn)[24]。

對(duì)于不同成分的泌尿系結(jié)石患者，可以采取針對(duì)性的預(yù)防措施。例如對(duì)于草酸鈣結(jié)石患者，建議減少草酸鈣的攝入，增加枸櫞酸的攝入[25-26]。對(duì)于尿酸鹽結(jié)石患者，建議減少動(dòng)物內(nèi)臟以及海鮮、豆類(lèi)等高嘌呤食物的攝入，戒煙戒酒。此外，陳增謀等[23]認(rèn)為增加飲水量也能有效預(yù)防泌尿系結(jié)石的發(fā)生。對(duì)于感染性結(jié)石，目前最有效的預(yù)防方法是盡量避免尿路感染；如果患者合并尿路感染，應(yīng)積極給予抗感染治療，以減少感染性結(jié)石的復(fù)發(fā)[27]。

綜上所述，紹興地區(qū)泌尿系結(jié)石患者中，混合性結(jié)石占比較高，成分以草酸鈣多見(jiàn)，尿液培養(yǎng)出細(xì)菌以及合并糖尿病、肥胖患者的結(jié)石成分多為感染性結(jié)石。