李升 吳鐵林 許建挺 殷民 周立斌 龍慧民

陰莖癌是男性常見(jiàn)的惡性腫瘤，目前主要采取以手術(shù)為主的綜合治療[1]，手術(shù)包括陰莖部分切除術(shù)或全切除術(shù)，加雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。傳統(tǒng)的開(kāi)放術(shù)式存在患者創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等問(wèn)題，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[2]。隨著腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，越來(lái)越多的開(kāi)放術(shù)式被腹腔鏡手術(shù)替代[3-4]。有研究認(rèn)為，腹腔鏡下腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)在保證療效的同時(shí)，對(duì)患者的預(yù)后改善也有一定的作用，目前已在一些大的醫(yī)學(xué)中心開(kāi)展[5]；但術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、淋巴結(jié)清掃情況等尚未明了。因此，本文比較了陰莖癌腹腔鏡與開(kāi)放術(shù)式腹股溝淋巴結(jié)清掃的臨床效果，以探討腹腔鏡術(shù)式的可行性和優(yōu)勢(shì)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2010年5月至2018年12月在寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院泌尿外科行雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃的62例陰莖癌患者為研究對(duì)象，其中采取腹腔鏡術(shù)式（腔鏡組）30例，開(kāi)放術(shù)式（開(kāi)放組）32例。腔鏡組患者年齡 42～70（58.9±6.0）歲；術(shù)前影像學(xué)檢查提示淋巴結(jié)腫大7例；病理分期：pT1期12例，pT2期16例，pT3期 2 例。開(kāi)放組患者年齡 40～69（56.8±5.6）歲；術(shù)前影像學(xué)檢查提示淋巴結(jié)腫大8例；病理分期：pT1期 11例，pT2期18例，pT3期3例。兩組患者在年齡、淋巴結(jié)腫大、原發(fā)腫瘤病理分期等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）淋巴結(jié)活檢確診有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（2）病理學(xué)檢查提示陰莖癌中分化或低分化；（3）經(jīng)抗感染治療2周，腹股溝淋巴結(jié)未見(jiàn)縮小；（4）陰莖癌術(shù)后且不能堅(jiān)持長(zhǎng)期密切隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）一般情況差，或存在心、肺功能障礙而不能耐受手術(shù)；（2）患有嚴(yán)重的血液系統(tǒng)疾??；（3）有腹股溝區(qū)域皮膚急性炎癥和（或）陳舊瘢痕。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)，所有患者知情同意。

1.2 手術(shù)方法 （1）術(shù)前準(zhǔn)備：①完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，如腹股溝B超檢查等，必要時(shí)行腹部CT或MRI檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②使用抗生素預(yù)防感染；③術(shù)前清潔灌腸；④標(biāo)記淋巴結(jié)清掃范圍。（2）腹腔鏡術(shù)式：在全麻下，患者取低位截石位，雙下肢分開(kāi)外展，膝關(guān)節(jié)彎曲。在股三角頂點(diǎn)向下約3 cm處作第一切口，手指沿Scarper筋膜層鈍性分離，使用自制的手套充氣500 ml擴(kuò)大操作空間；置入Trocar，建立空間后置入腹腔鏡，切除腹股溝淺組（部）淋巴結(jié)及脂肪組織；打開(kāi)股動(dòng)靜脈鞘，清掃腹股溝深組（部）淋巴結(jié)。取出標(biāo)本，溫蒸餾水沖洗創(chuàng)面并留置負(fù)壓引流管，用彈力繃帶適度加壓包扎；引流液＜10 ml時(shí)拔除引流管。（3）開(kāi)放術(shù)式：在全麻下，患者取平臥位，雙下肢稍外展，充分顯露腹股溝；沿髂前上棘內(nèi)側(cè)經(jīng)腹股溝韌帶中點(diǎn)達(dá)股三角水平；切開(kāi)皮膚、皮下組織，完整游離并切除腹股溝淺組（部）淋巴結(jié)及周邊脂肪組織。打開(kāi)股管的外鞘，分離出股動(dòng)靜脈，切除腹股溝深組（部）淋巴結(jié)；取出標(biāo)本，溫蒸餾水沖洗創(chuàng)面并留置負(fù)壓引流管1根；縫合皮膚并用彈力繃帶適度加壓包扎；術(shù)后保持負(fù)壓引流，引流液＜10 ml時(shí)拔除引流管。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患者術(shù)中情況（包括淋巴結(jié)清掃數(shù)、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間）、術(shù)后情況（包括腫瘤標(biāo)本及腹股溝淋巴結(jié)病理檢查結(jié)果、住院時(shí)間、并發(fā)癥）、隨訪情況。術(shù)后并發(fā)癥包括蜂窩織炎、淋巴囊腫、淋巴漏、下肢水腫、切口感染、皮膚壞死等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用±s表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況比較 兩組患者均順利完成手術(shù)，腔鏡組無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)患者。腔鏡組術(shù)中出血量明顯少于開(kāi)放組，但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開(kāi)放組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)中情況比較

2.2 兩組患者術(shù)后情況比較 兩組患者經(jīng)術(shù)后病理檢查證實(shí)均為鱗狀細(xì)胞癌。腔鏡組、開(kāi)放組術(shù)后腹股溝淋巴結(jié)病理檢查陽(yáng)性比例分別為6.7%（2/30）、9.4%（3/32），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。腔鏡組術(shù)后住院時(shí)間為（12.18±2.48）d，明顯短于開(kāi)放組的（15.25±3.57）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開(kāi)放組，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

2.3 兩組患者隨訪情況比較 腔鏡組、開(kāi)放組術(shù)后分別隨訪（24.1±3.2）、（22.6±4.2）個(gè)月，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪期間均未見(jiàn)原發(fā)腫瘤復(fù)發(fā)及腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無(wú)死亡病例。

3 討論

陰莖癌常發(fā)生在陰莖頭或冠狀溝，主要病理類(lèi)型為鱗狀細(xì)胞癌，屬于惡性程度較低的腫瘤，以雙側(cè)腹股溝淋巴轉(zhuǎn)移最為常見(jiàn)；在無(wú)腹股溝淋巴結(jié)腫大患者中，約20%存在淋巴結(jié)的微轉(zhuǎn)移[6-8]。但腹股溝淋巴結(jié)清掃手術(shù)范圍較大，采取傳統(tǒng)的開(kāi)放術(shù)式創(chuàng)傷較大，風(fēng)險(xiǎn)較高[2，9-10]。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)。Tobias-Machado等[11]對(duì)1例陰莖癌患者行預(yù)防性腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，其中一側(cè)采取開(kāi)放術(shù)式，一側(cè)采取腹腔鏡術(shù)式，均取得成功。Sotelo等[12]對(duì)8例陰莖癌患者行腹腔鏡術(shù)式腹股溝淋巴結(jié)清掃，效果明顯。Tobias-Machado等[13]認(rèn)為腹腔鏡與開(kāi)放術(shù)式腹股溝淋巴結(jié)清掃的療效相當(dāng)，但腹腔鏡術(shù)式的并發(fā)癥更少。本研究對(duì)陰莖癌腹腔鏡與開(kāi)放術(shù)式腹股溝淋巴結(jié)清掃的臨床效果作了進(jìn)一步比較，為臨床診治提供依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，在淋巴結(jié)清掃數(shù)、淋巴結(jié)陽(yáng)性比例方面，兩組患者比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；這說(shuō)明腹腔鏡與開(kāi)放術(shù)式在清掃淋巴結(jié)方面效果相似。但在術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥方面，腔鏡組優(yōu)于開(kāi)放組，可能是腹腔鏡手術(shù)中局部解剖層面更清晰，手術(shù)操作更為精細(xì)、準(zhǔn)確，有助于減少血管損傷和創(chuàng)面出血。同時(shí)，術(shù)中超聲刀等設(shè)備的使用也減少了創(chuàng)面滲血、術(shù)后淋巴漏的發(fā)生。在并發(fā)癥方面，開(kāi)放手術(shù)更易出現(xiàn)皮膚壞死等并發(fā)癥，可能原因如下：（1）開(kāi)放手術(shù)易損傷供應(yīng)腹股溝區(qū)域皮膚的血管分支，而腹腔鏡手術(shù)操作更精細(xì)，能保留稍粗的神經(jīng)血管網(wǎng)，可減少皮膚壞死的發(fā)生；（2）開(kāi)放手術(shù)切口長(zhǎng)，對(duì)皮膚下血管破壞大，術(shù)中皮膚較長(zhǎng)時(shí)間牽拉暴露導(dǎo)致易脫水，故更易出現(xiàn)壞死。在手術(shù)時(shí)間上，開(kāi)放組較腔鏡組有優(yōu)勢(shì)，可能是腹腔鏡手術(shù)存在一定的學(xué)習(xí)曲線，最初開(kāi)展的幾例腹腔鏡手術(shù)所花費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)，后期隨著手術(shù)流程程序化以及醫(yī)生對(duì)解剖層面的熟悉，加上助手配合流暢，手術(shù)時(shí)間將明顯縮短。筆者將本團(tuán)隊(duì)在實(shí)施腹腔鏡術(shù)式中的一些經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：（1）術(shù)前標(biāo)記淋巴結(jié)清掃范圍，對(duì)手術(shù)過(guò)程中范圍的判斷很有幫助；（2）腹腔鏡術(shù)野清晰，解剖層面清楚，術(shù)中盡量保留較粗的血管和淋巴管，有助于減少皮膚壞死、淋巴漏等并發(fā)癥的發(fā)生；（3）由于手術(shù)部位表淺，術(shù)中組織結(jié)扎建議盡量使用絲線，減少Hem-o-lock等導(dǎo)致的術(shù)后皮下異物感和疼痛感。此外，本研究采取腹腔鏡經(jīng)大腿股三角入路的方式，在實(shí)施過(guò)程中也發(fā)現(xiàn)了一些不足之處：（1）該入路方式手術(shù)腔隙小，操作空間窄，會(huì)增加手術(shù)難度；（2）只能完成一側(cè)手術(shù)，對(duì)側(cè)需要重新建立空間，費(fèi)時(shí)又影響手術(shù)連貫性。因此，近兩年筆者所在團(tuán)隊(duì)又嘗試了經(jīng)腹壁腔隙入路，相關(guān)經(jīng)驗(yàn)待后續(xù)報(bào)道。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[側(cè)（%）]

綜上所述，腹腔鏡與開(kāi)放術(shù)式腹股溝淋巴結(jié)清掃效果相當(dāng)，但腹腔鏡術(shù)式的創(chuàng)傷更小，并發(fā)癥更少，值得在臨床有選擇性地推廣應(yīng)用。