王惠文 王明祿 李會東

發(fā)熱性尿路感染（febrile urinary tract infection，F(xiàn)UTI）是急診科老年患者最常見的細菌感染性疾病之一[1]。研究發(fā)現(xiàn)，20%～30%的FUTI患者會出現(xiàn)血流感染，合并血流感染后病死率高達7.5%～30.0%，明顯高于無血流感染者[2-3]。由于老年患者伴有較多的合并癥，發(fā)生FUTI后極易發(fā)生血流感染[4]。對于老年FUTI患者，建議早期評估血流感染的發(fā)生風險，以指導(dǎo)臨床決策。目前，血流感染診斷的金標準是血培養(yǎng)，但是存在采樣復(fù)雜、檢測周期長、陽性率低、費用高等缺點，具有一定的局限性[5]。因此，尋找一種更快速、有效的生物標志物用于早期血流感染風險的評估，具有重要的臨床意義。研究發(fā)現(xiàn)，當患者發(fā)生血流感染時，降鈣素原（procalcitonin，PCT）及CRP水平明顯升高，這2項指標可作為血流感染早期診斷的輔助指標，但也存在特異度不高的問題，其診斷價值目前尚存在爭議[6-8]。另有研究發(fā)現(xiàn)，當患者發(fā)生血流感染時，中性粒細胞計數(shù)（neutrophilscount，N）明顯增多，同時伴隨著淋巴細胞計數(shù)（lymphocyte count，L）持續(xù)降低，因此中性粒細胞/淋巴細胞比值（neutrophils-to-lymphocyte ratio，NLR）明顯升高[9]。本文就上述指標對老年FUTI合并血流感染的預(yù)測價值作一探討，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧性分析2016年1月至2019年10月在海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院急診科住院治療的390例老年FUTI患者的臨床資料，其中男143例，女247例；年齡 65～92（74.4±6.2）歲；急性生理與慢性健康評估系統(tǒng)Ⅱ（APACHE Ⅱ）評分為（23.7±8.0）分；NLR為 11.3（7.0，20.0）；CRP 為 74.5（12.0，169.0）mg/L；PCT 為 0.52（0.12，3.30）μg/L。納入標準：（1）符合 FUTI的診斷：24 h內(nèi)有發(fā)熱或寒戰(zhàn)史，至少有1種尿路感染癥狀（尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、會陰疼痛或腰痛），亞硝酸鹽試紙陽性或尿白細胞≥5個/高倍視野[10-11]；（2）年齡≥65周歲；（3）住院時間≥24 h。排除標準：（1）妊娠期或哺乳期婦女；（2）血培養(yǎng)等資料不完整；（3）有血液系統(tǒng)惡性腫瘤史、腎移植史、血液透析或腹膜透析史；（4）入院前使用過刺激細胞炎癥介質(zhì)釋放的藥物。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會審查通過，所有患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集患者性別、年齡、APACHEⅡ評分、基礎(chǔ)疾?。摱拘孕菘?、慢性心力衰竭、高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、腦血管疾病）、入院24 h內(nèi)實驗室指標（WBC、N、L、NLR、CRP、PCT）、28 d 病死率等臨床資料，其中NLR=N/L。

1.2.2 血培養(yǎng) 應(yīng)用抗生素前，采集患者2個不同部位的外周靜脈血進行血培養(yǎng)，每個部位行需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)，使用法國生物梅里埃公司全自動血培養(yǎng)儀（ATBExpression）進行操作。血培養(yǎng)結(jié)果判定：只要有1個部位出現(xiàn)單一菌種（真菌、混合菌感染除外），即判定為血培養(yǎng)陽性；但是血培養(yǎng)結(jié)果為凝固酶陰性的葡萄球菌時，需要同時在2個不同部位抽血確定為同一菌株，否則判定為血培養(yǎng)標本污染[12]。住院期間多次血培養(yǎng)陽性只記錄第1次。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料用±s表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料用M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。影響老年FUTI患者發(fā)生血流感染的因素分析采用多因素logistic回歸分析。繪制ROC曲線評估各指標對老年FUTI患者發(fā)生血流感染的預(yù)測效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血培養(yǎng)陽性與陰性患者28 d病死率比較 390例老年FUTI患者中，血培養(yǎng)陽性52例，陽性率為13.3%。血培養(yǎng)陽性組患者28 d病死率為25.0%（13/52），明顯高于陰性組的10.1%（34/338），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.492，P＜0.05）。

2.2 血培養(yǎng)陽性與陰性患者臨床特征比較 與陰性組比較，陽性組患者 WBC、N、NLR、CRP、PCT 水平均明顯升高，L水平明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者性別、年齡、APACHEⅡ評分及膿毒性休克、慢性心力衰竭、高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、腦血管疾病等基礎(chǔ)疾病患病率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表 1。

2.3 影響老年FUTI患者發(fā)生血流感染的多因素分析 以血培養(yǎng)結(jié)果（賦值：陰性=0，陽性=1）為因變量，將上述P＜0.05的實驗室指標納入多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示NLR、CRP、PCT水平升高是影響老年FUTI患者發(fā)生血流感染的獨立危險因素（均P＜0.05），見表2。

表1 血培養(yǎng)陽性與陰性患者臨床特征比較

表2 影響老年FUTI患者發(fā)生血流感染的多因素分析

2.4 NLR、CRP、PCT及3者聯(lián)合檢測對老年FUTI患者發(fā)生血流感染的預(yù)測效能 NLR、CRP、PCT及3者聯(lián)合預(yù)測老年FUTI患者發(fā)生血流感染的AUC分別為0.829（95%CI：0.788～0.865）、0.817（95%CI：0.775～0.854）、0.853（95%CI：0.814～0.886）和 0.908（95%CI：0.875～0.935）；3者聯(lián)合檢測的AUC最高，其靈敏度為0.865，特異度為0.813，見表3。各指標預(yù)測的ROC曲線見圖1。

3 討論

研究表明，F(xiàn)UTI是急診老年住院患者最常見的發(fā)熱原因，也是引起膿毒癥的最常見原因[4]。FUTI患者年齡越高，發(fā)生血流感染的概率越高[13]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，老年FUTI患者血培養(yǎng)陽性率為13.3%，考慮血流感染。另有研究發(fā)現(xiàn)，血流感染也是影響FUTI患者不良預(yù)后的重要因素之一，F(xiàn)UTI合并血流感染的患者病死率明顯高于無血流感染者，尤其在老年患者中[2-3]。本研究結(jié)果顯示，血培養(yǎng)陽性組患者28 d病死率明顯高于陰性組，與Artero等[4]研究結(jié)果相似。因此，對于疑似伴有血流感染的老年FUTI患者，急診科醫(yī)生應(yīng)引起重視，及時評估并給予積極的抗生素治療。血培養(yǎng)是診斷血流感染的金標準,但其所需的時間過長，會影響治療的時效性；此外，多數(shù)FUTI患者院前已接受過抗生素治療，這可能會影響血培養(yǎng)陽性檢出率。因此，尋找一種簡便、快速、經(jīng)濟的輔助工具來早期評估老年FUTI患者發(fā)生血流感染的風險，具有重要的臨床意義。

表3 NLR、CRP、PCT及3者聯(lián)合檢測對老年FUTI患者發(fā)生血流感染的預(yù)測效能

圖1 NLR、CRP、PCT及3者聯(lián)合預(yù)測老年FUTI患者血培養(yǎng)陽性的ROC曲線（NLR為中性粒細胞與淋巴細胞比值，PCT為降鈣素原，F(xiàn)UTI為發(fā)熱性尿路感染）

研究證實，PCT、CRP是協(xié)助診斷血流感染的輔助工具，但由于研究對象不一致，存在異質(zhì)性，結(jié)果相互矛盾，各有局限性[7，14]。NLR作為反映機體炎癥狀態(tài)的指標，具有檢測價格低廉、方便快捷的優(yōu)勢，目前廣泛用于評估膿毒癥患者的嚴重程度及預(yù)后[9，14]。因此，本研究對NLR與老年FUTI患者血培養(yǎng)陽性之間的關(guān)系也作了研究，發(fā)現(xiàn)血培養(yǎng)陽性組患者WBC、N、NLR、CRP及PCT水平均明顯升高，L水平明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。多因素logistic回歸分析顯示，WBC、N、L指標不是老年FUTI患者發(fā)生血流感染的獨立影響因素，與既往研究結(jié)果一致[10]。既往研究認為，PCT、CRP并非特異性感染標志物，在創(chuàng)傷、手術(shù)等非感染狀態(tài)下亦可出現(xiàn)增高，單一檢測用于血流感染診斷的特異度不高[6-7]，本研究結(jié)果與此一致。在本研究中，NLR、CRP及PCT水平升高是影響老年FUTI患者發(fā)生血流感染的獨立影響因素，進一步繪制ROC曲線分析，結(jié)果顯示CRP、PCT的靈敏度在0.90左右，但特異度＜0.70；而NLR的靈敏度＜0.70，特異度＞0.90，3者的預(yù)測效能相當。但是，3者聯(lián)合檢測的靈敏度和特異度均＞0.80，提示聯(lián)合檢測有助于提高預(yù)測效能。可見，NLR能彌補CRP、PCT特異度不足的問題，減少誤診，具有較高的臨床應(yīng)用價值。

中性粒細胞是固有免疫細胞，發(fā)生血流感染時因骨髓受炎癥刺激而促進其釋放增加、凋亡減慢，使外周血N增多，發(fā)揮吞噬病原微生物的作用，并且釋放生物活性物質(zhì)以增強機體清除病原微生物的能力[15]。而淋巴細胞是獲得性免疫系統(tǒng)的主要組成部分，發(fā)生血流感染時凋亡明顯增加，外周血L明顯減少，導(dǎo)致免疫抑制、病原微生物清除能力下降[9-10，14]。因此，老年FUTI患者發(fā)生血流感染時NLR會升高，與WBC、N、L等單一炎癥指標相比，更能反映機體炎癥反應(yīng)與免疫狀態(tài)之間的平衡狀態(tài)。

綜上所述，NLR、CRP及PCT是老年FUTI患者發(fā)生血流感染的獨立危險因素；NLR預(yù)測血流感染的效能與CRP、NLR相當，3者聯(lián)合檢測的預(yù)測效能最佳。臨床實踐中，當血培養(yǎng)結(jié)果尚未報告前，可采取NLR、CRP及PCT聯(lián)合檢測來預(yù)測血流感染的發(fā)生風險，為急診醫(yī)生臨床決策提供參考。但是本研究也存在一定的局限性，如單中心分析、未動態(tài)觀察各指標變化、剔除了不符合研究標準的患者而可能造成病例選擇偏差等。今后仍需大規(guī)模、多中心的研究進一步評價NLR、CRP及PCT與老年FUTI合并血流感染之間的關(guān)系，以便指導(dǎo)這類患者的危險分層管理。