梁順添 梁永紅 馮 超 陳 清 周忠信

病史摘要

現(xiàn)病史女性患者，50歲，因“維持性血液透析6年，擬建立血液透析通路”入院。6年前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確診尿毒癥，為行維持性血液透析治療，曾接受多次手術(shù)建立和修復(fù)血液透析通路(表1)。3個(gè)月前患者血液透析通路失功，遂行左上肢動(dòng)靜脈直穿行血液透析，透析質(zhì)量欠佳，病程中患者精神睡眠胃納一般，大便正常，無尿，體重?zé)o明顯變化。

既往史發(fā)現(xiàn)乙肝6年余，未行規(guī)范診治，發(fā)現(xiàn)血壓升高1年余，規(guī)律口服降壓藥控制(具體不詳)，否認(rèn)冠心病、慢阻肺、腦卒中、糖尿病、大血管炎、腎病綜合征、心力衰竭等病史，否認(rèn)結(jié)核、瘧疾等傳染病史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)輸血史，自訴對“阿莫西林”過敏，預(yù)防接種史不詳。

個(gè)人史及家族史無煙酒嗜好，無其他不良嗜好。家人均體健，否認(rèn)家族性、遺傳性病史。

體格檢查體溫36.2℃，脈搏85 次/min，呼吸20 次/min，右上肢血壓157/91 mmHg，左上肢血壓145/88 mmHg，右下肢血壓178/105 mmHg，左下肢血壓166/100 mmHg，身高160 cm，體重61 kg。神志清，慢性病容，貧血貌，精神倦怠。顏面部水腫，口唇無紫紺，伸舌居中。腹軟，無壓痛及反跳痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛。腎區(qū)無叩痛。雙側(cè)頸部、雙側(cè)鎖骨下、雙上肢、雙側(cè)腹股溝可見陳舊性手術(shù)疤痕，胸腹壁及腹股溝區(qū)可見明顯淺表靜脈擴(kuò)張。四肢活動(dòng)可，四肢無明顯水腫，無色素沉著，皮膚完整，未見足靴區(qū)壞死或潰瘍，雙側(cè)肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈搏動(dòng)對稱且正常，雙側(cè)橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)對稱且減弱。

實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC) 7.1×109/L，淋巴細(xì)胞比值23.5%，中性粒細(xì)胞比值59.6%，血紅蛋白(Hb)115 g/L，血小板173×109/L，C反應(yīng)蛋白(CRP)<1 mg/L，白蛋白47.1 g/L，球蛋白28.9 g/L，尿素18.54 mmol/L，肌酐797 μmol/L，尿酸317 μmol/L，葡萄糖4.07 mmol/L，鉀4.31 mmol/L，鈉139 mmol/L，氯99.8 mmol/L，總二氧化碳22.1 mmol/L，鈣2.20 mmol/L，磷2.66 mmol/L，腎小球?yàn)V過率4.53 ml/min，B型鈉尿肽>35 000 pg/ml，乙肝表面抗原(定量)118 IU/ml，凝血功能、肝膽指標(biāo)、心酶心梗指標(biāo)、降鈣素原未見明顯異常。

表1 患者血管通路手術(shù)史

輔助檢查

心臟 超聲：左室壁增厚，二尖瓣輕度返流；左室舒張功能減低。心電圖：竇性心律，輕度ST-T改變。

胸片 (1)雙肺上葉纖維灶可能;(2)主動(dòng)脈硬化，心影增大;(3)胸椎退行性變；肢體血管彩超提示所有的自體內(nèi)瘺或人工血管均為血栓后機(jī)化條索樣改變。

全腹部CT (1)膽囊結(jié)石;(2)雙腎萎縮，考慮慢性腎功能不全改變，左腎結(jié)石。

診斷(1)慢性腎臟病(CKD) 5D期;(2)周圍血管通路枯竭。

診療經(jīng)過

嘗試開通閉塞血管通路 經(jīng)過手術(shù)團(tuán)隊(duì)充分討論，擬定多套手術(shù)方案和進(jìn)行術(shù)前演練，同時(shí)考慮到患者的年齡、反復(fù)多次多部位自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(autogenous arteriovenous fistula,AVF)、人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous graft,AVG)、非隧道性滌綸透析導(dǎo)管即臨時(shí)管(non-cuffed catheter,NCC)和隧道性滌綸透析導(dǎo)管即長期管(tunnel-cuffed catheter,TCC)手術(shù)史，經(jīng)濟(jì)條件等因素，排除腔內(nèi)開通AVF或AVG的方案，先嘗試開通閉塞血管通路。

患者取平臥位，雙頸部、前胸部、雙腹股溝和雙上肢外展消毒，穿刺前予以利多卡因原液局部浸潤麻醉，并用Seldinger技術(shù)行靜脈穿刺術(shù)。先嘗試穿刺右股靜脈三次失敗后(圖1A)；改行左股靜脈穿刺，三次嘗試仍難以經(jīng)機(jī)化閉塞的左髂外靜脈進(jìn)入下腔靜脈(圖1B)；遂改行細(xì)針穿刺右無名靜脈，多次嘗試中有三次誤穿右鎖骨下動(dòng)脈或頭臂干，予以常規(guī)壓迫后放棄右頸部穿刺(圖1C)；然后嘗試經(jīng)迂曲擴(kuò)張的頸外靜脈下行，穿刺成功后用泰爾茂150 cm超滑導(dǎo)絲難以進(jìn)入閉塞的左無名靜脈(圖1D)；采用雙鎖骨下靜脈穿刺不成功。術(shù)中圖像所見，患者常規(guī)血管通路幾乎閉塞，只能完成經(jīng)側(cè)枝循環(huán)穿刺造影明確病變，難以完成常規(guī)經(jīng)頸胸部或雙股靜脈TCC置入術(shù)，為避免出現(xiàn)誤穿動(dòng)脈繼發(fā)的頸胸部難以控制的大出血，決定停止嘗試穿刺，結(jié)束手術(shù)。

圖1 閉塞血管通路造影A： 經(jīng)右股靜脈入路，造影顯示右髂外靜脈段閉塞;B: 經(jīng)左股靜脈入路，造影顯示左髂外靜脈段閉塞;C:嘗試穿刺右頸部靜脈入路，造影顯示右頸內(nèi)靜脈及無名靜脈閉塞，側(cè)枝循環(huán)建立;D:嘗試穿刺左頸部靜脈入路，造影顯示左頸內(nèi)靜脈及無名靜脈閉塞，側(cè)枝循環(huán)建立

經(jīng)腰下腔靜脈穿刺置管術(shù) 囑患者俯臥于CT檢查床上，在CT下定位穿刺點(diǎn)，予以常規(guī)消毒鋪巾。

短鐵棒置于右髂嵴上方5 cm，距中線10 cm，約L3水平作為入路標(biāo)記(圖2A)，予利多卡因原液行右腰部穿刺點(diǎn)局部浸潤麻醉，在CT引導(dǎo)下，用Seldinger技術(shù)成功穿刺下腔靜脈，經(jīng)穿刺針引入泰爾茂260 cm超滑導(dǎo)絲至上腔靜脈(圖2B)，CT明確導(dǎo)絲經(jīng)右腰置入腔靜脈內(nèi)(圖2C-D)，排除進(jìn)入腎靜脈內(nèi)，以無菌敷料包扎固定穿刺針及導(dǎo)絲，轉(zhuǎn)運(yùn)患者于DSA治療床上。

圖2 CT引導(dǎo)下穿刺下腔靜脈A:用短鐵棒置于右髂嵴上方5 cm，距中線10 cm，約L3水平作為入路標(biāo)記;B:在CT引導(dǎo)下，運(yùn)用Seldinger技術(shù)穿刺下腔靜脈，經(jīng)穿刺針留置超滑導(dǎo)絲;C、D:CT明確超滑導(dǎo)絲經(jīng)腰部組織進(jìn)入下腔靜脈內(nèi)

DSA透視下確認(rèn)導(dǎo)絲末端位于上腔靜脈后(圖3A)，再次行腰背部皮膚消毒、鋪巾。撤出穿刺針，經(jīng)導(dǎo)絲引入強(qiáng)生5F造影導(dǎo)管至上腔靜脈，經(jīng)造影導(dǎo)管交換庫克260 cm特硬導(dǎo)絲，撤出導(dǎo)絲經(jīng)造影導(dǎo)管注入適量對比劑(圖3B)：上腔靜脈管壁尚光滑，右無名靜脈閉塞，下腔靜脈管壁光滑，未見明顯血栓、狹窄病變或側(cè)枝循環(huán)，遂行下腔靜脈TCC(美國柯惠8888145016中心靜脈導(dǎo)管29 cm)置入術(shù)。緊貼腰部穿刺口向外側(cè)橫行切開皮膚約5 cm，蚊嘴鉗分開皮膚直至肌層，用擴(kuò)張器擴(kuò)張下腔靜脈及穿刺道后將帶撕脫鞘的擴(kuò)張器置入下腔靜脈內(nèi)(圖3C)，撥出撕脫鞘芯，將TCC經(jīng)特硬導(dǎo)絲沿撕脫鞘置入下腔靜脈，同時(shí)將撕脫鞘分離并拉出下腔靜脈，導(dǎo)管末端位于下腔靜脈與右心房交界處(圖3D)?；爻門CC動(dòng)靜脈端見血流通暢，肝素鹽水封管。用3-0 PROLENE線分別縫合上述皮膚切口，將TCC固定于皮下。術(shù)畢，術(shù)中失血約10 ml，術(shù)中及術(shù)后患者無特殊不適，安返病房。

圖3 DSA引導(dǎo)下經(jīng)腰下腔靜脈置入TCCA：DSA透視下確認(rèn)特硬導(dǎo)絲末端位于T3水平左右;B:沿腰部特硬導(dǎo)絲引入造影導(dǎo)管，DSA下造影確認(rèn)導(dǎo)絲位于腔靜脈內(nèi);C、D：DSA透視下置入TCC，導(dǎo)管末端位于下腔靜脈與右心房交界處

術(shù)后隨訪 術(shù)后12h患者到血透室進(jìn)行常規(guī)血液透析，透析流速在250 ml/min，在整個(gè)手術(shù)及透析過程無訴不適。

術(shù)后1周患者返院復(fù)查，予以傷口換藥時(shí)可見右腰部TCC固定無松脫，傷口周圍無紅腫、皮下血腫及滲液滲血(圖4A)。復(fù)查胸腹部CT顯示TCC體內(nèi)段全程位于下腔靜脈內(nèi)，未發(fā)現(xiàn)易位、扭曲、斷裂及血腫形成等并發(fā)癥(圖4B～D)。

術(shù)后10個(gè)月，患者透析導(dǎo)管流速漸進(jìn)性下降，多次用尿激酶溶管后效果欠佳，遂返我科處理。術(shù)中造影未見下腔靜脈管腔狹窄，考慮導(dǎo)管末端纖維鞘形成，因患者透析導(dǎo)管通路無狹窄，遂繼續(xù)行DSA下經(jīng)腰下腔靜脈TCC更換調(diào)整，置換TCC后復(fù)查CT未見明顯異常(圖5)。參照TCC的平均壽命，設(shè)定該患者總隨訪時(shí)間為24個(gè)月，出院后每3個(gè)月進(jìn)行門診隨訪，目前術(shù)后14個(gè)月隨訪過程中，患者訴顏面部水腫明顯緩解，胸腹部淺靜脈擴(kuò)張減輕，無胸悶氣促，無肢體腫脹疼痛，無頭暈頭痛，無腰痛腿麻，無發(fā)熱畏寒等不適，精神睡眠食欲可，導(dǎo)管周圍無明顯滲血流膿，導(dǎo)管固定通暢，復(fù)查WBC 5.84×109/L， 中性粒細(xì)胞比值57.5%，Hb 139 g/L，CRP<1 mg/L，白蛋白40.1 g/L，肌酐700 μmol/L，鉀4.31 mmol/L，鈉134 mmol/L，氯99.2 mmol/L，鈣2.26 mmol/L，磷2.70 mmol/L，B型鈉尿肽9 025 pg/ml，降鈣素原 0.655 μg/L，EF=68%，血壓控制在150/75 mmHg左右，每周規(guī)律透析三次，每次血流量可達(dá)250 ml/min，超濾量約2 500 ml。

圖4 術(shù)后1周復(fù)查A：右腰部TCC固定通暢，無松脫，傷口周圍無紅腫滲出、滲血流膿等異常表現(xiàn);B、C：CT證實(shí)TCC全程位于下腔靜脈內(nèi)，多個(gè)層面均未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管易位、扭曲、斷裂、血腫形成及內(nèi)臟副損傷等并發(fā)癥，導(dǎo)管末端到達(dá)右心房水平;D:右腰部TCC的CT三維重建圖像

圖5 置換TCC術(shù)后復(fù)查A-C:從CT橫斷位觀察右腰部TCC移行路徑分別經(jīng)過皮下組織、豎脊肌、腰大肌、腰方肌、避開右腎靜脈穿入下腔靜脈內(nèi)，其他各層面均未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管易位、扭曲、斷裂、血腫形成及內(nèi)臟副損傷等并發(fā)癥;D-F:分別從CT橫斷位、冠狀位、矢狀位掃描確認(rèn)置換后TCC末端到達(dá)右心房與下腔靜脈交界水平

討 論

本次報(bào)道為國內(nèi)首次在CT/DSA雙重引導(dǎo)下經(jīng)腰下腔靜脈TCC置入術(shù)成功為1例周圍血管通路枯竭患者重建透析通路，手術(shù)歷時(shí)2h。面對如此困境，科學(xué)家們致力于尋找可行有效的非常規(guī)置管方法，如經(jīng)頸側(cè)支經(jīng)中心靜脈、經(jīng)頸閉塞靜脈經(jīng)中心靜脈、直穿阻塞中心靜脈、經(jīng)腰經(jīng)下腔靜脈、經(jīng)肝靜脈、經(jīng)皮經(jīng)腎靜脈等[1-3]。與傳統(tǒng)方法相比，其并發(fā)癥發(fā)生率、透析流量、導(dǎo)管相關(guān)菌血癥及使用壽命等方面無顯著差異[4]。據(jù)報(bào)道，腎靜脈穿刺置管存在無功能腎動(dòng)脈分支出血高風(fēng)險(xiǎn)[5]、肝靜脈穿刺置管存在透析導(dǎo)管血栓發(fā)生率(24/1 000導(dǎo)管日)[6]、移位率(14%～16%)[7]、感染率高(21.7%)的風(fēng)險(xiǎn)[8]，因此，本團(tuán)隊(duì)決定經(jīng)腰行下腔靜脈穿刺置管。

1985年Kenney教授首次提出經(jīng)下腔靜脈穿刺置管的概念[9]，當(dāng)時(shí)置管目的是用于短腸綜合征患者的長期腸外營養(yǎng)。到90年代，該術(shù)式經(jīng)過改良后開始用于血液透析治療，被認(rèn)為是除常規(guī)方法外相對可靠的置管方法，6個(gè)月內(nèi)導(dǎo)管通暢率為52%，13個(gè)月內(nèi)為17%[10]。其并發(fā)癥包括敗血癥、纖維蛋白鞘形成、血栓形成、導(dǎo)管移位至皮下軟組織、腹膜后及髂靜脈[11-12]。回顧性研究分析發(fā)現(xiàn)，下腔靜脈置管導(dǎo)管感染發(fā)生率為2.84/1 000導(dǎo)管日，導(dǎo)管相關(guān)菌血癥發(fā)生率為0.82/1 000導(dǎo)管日，再干預(yù)率(需要溶栓或更換導(dǎo)管)為每1 000個(gè)導(dǎo)管日入院0.88次，并指出比經(jīng)股靜脈置管具有更好的通暢率和更低的導(dǎo)管感染率[13]?？傮w而言，經(jīng)下腔靜脈置管并發(fā)癥發(fā)生率較低[14]。

本案例的成功除了得到多學(xué)科的支持配合，還需要一定的經(jīng)驗(yàn)技巧。在穿刺下腔靜脈之前，選用短鐵棒在腰背部穿刺處協(xié)助CT下體表定位，能有效避免盲目反復(fù)穿刺造成內(nèi)臟組織副損傷及皮下血腫的發(fā)生。成功穿刺下腔靜脈后選用柔軟順應(yīng)性較好的超滑導(dǎo)絲送至上腔靜脈，能避免過硬導(dǎo)絲損傷血管內(nèi)膜及異位操選。當(dāng)明確導(dǎo)絲達(dá)到上腔靜脈，目的是防止操作過程中導(dǎo)絲容易滑脫，減少對心臟刺激，增加安全性及可操作調(diào)整空間。然后引入造影導(dǎo)管或長鞘交換特硬導(dǎo)絲，避免后期無法支撐推送透析導(dǎo)管導(dǎo)致置管失敗。腰背部皮下隧道與脊柱應(yīng)成鈍角，并充分游離皮下軟組織接近肌肉筋膜表面，以減少TCC與下腔靜脈過分成角或扭曲，降低發(fā)生導(dǎo)管盤曲在皮下軟組織、腹膜后甚至血管外的風(fēng)險(xiǎn)。最后在DSA下透視和造影明確TCC走行、形態(tài)、末端定位和通暢性，及時(shí)處理導(dǎo)管移位、斷裂、扭曲和堵塞等問題。綜上所述，該術(shù)式優(yōu)勢主要體現(xiàn)在先用CT引導(dǎo)下穿刺靶血管(下腔靜脈)，能提高手術(shù)安全性及成功率，在DSA下置入TCC，能明確定位導(dǎo)管位置及導(dǎo)管入下腔靜脈處是否成角，更有助于導(dǎo)管順利置入及調(diào)整。

術(shù)后10個(gè)月，患者腰部TCC血流量漸進(jìn)性下降，多次用尿激酶溶管后效果欠佳，結(jié)合術(shù)中造影未見下腔靜脈管腔狹窄，考慮導(dǎo)管末端纖維蛋白鞘形成，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，TCC出現(xiàn)功能不良時(shí)纖維蛋白鞘發(fā)生率可高達(dá)70%[15]， CT掃描可發(fā)現(xiàn)置入中心靜脈導(dǎo)管患者中存在鈣化的纖維蛋白鞘層占6%左右[16]，基于該病例多次尿激酶溶管效果不理想，遂決定更換置管，如有條件可用纖維鞘剝離器清除纖維鞘包裹。術(shù)后14個(gè)月復(fù)查胸腹部CT提示下腔靜脈TCC固定通暢，未見移位、斷裂、扭曲現(xiàn)象，尚未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。后續(xù)如果該患者再出現(xiàn)通路失功，將視乎具體情況采取相應(yīng)對策，如復(fù)查造影顯示下腔靜脈通暢，無狹窄閉塞等病變存在，則考慮為導(dǎo)管問題，應(yīng)選擇尿激酶溶栓或再次更換導(dǎo)管，如下腔靜脈通路無法修復(fù)，則嘗試在球囊引導(dǎo)下穿刺上腔靜脈置管。

本文采用在CT/DSA雙重引導(dǎo)下經(jīng)腰下腔靜脈置入TCC是罕見新穎、有挑戰(zhàn)性的術(shù)式，具有可操作性和一定的技術(shù)優(yōu)勢，但至今在全中國乃至全球并未得到普及推廣，其原因可能是：第一，本身為非常規(guī)的血管通路方式，肥胖患者可能更易發(fā)生導(dǎo)管移位，其適用范圍相對狹小；第二，手術(shù)難度大，需要多學(xué)科協(xié)助配合；第三，臨床數(shù)據(jù)不足，其遠(yuǎn)期通暢率、再干預(yù)率等問題有待更多臨床試驗(yàn)進(jìn)一步研究及驗(yàn)證。

總之，維持性血液透析患者在面臨血管通路枯竭的情況下，經(jīng)CT/DSA雙重引導(dǎo)下經(jīng)腰下腔靜脈隧道性滌綸透析導(dǎo)管置入術(shù)是可行且安全有效的替代手術(shù)方案。